改良輔助入路全關節(jié)鏡下修復踝關節(jié)外側副韌帶*

江 東 胡躍林 焦 晨 郭秦煒 謝 興 陳臨新 趙 峰 皮彥斌

(北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所，北京 100191)

踝關節(jié)扭傷后大多可通過理療、功能訓練等保守治療而痊愈，但仍有約20%的患者發(fā)展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，需要手術治療[1]。最常用的手術方式為切開外側副韌帶解剖修復[2]。隨著關節(jié)鏡技術和相關器械的發(fā)展，全關節(jié)鏡下外踝韌帶修復技術開始應用，但神經(jīng)損傷等并發(fā)癥相對較多，而且操作相對復雜，對關節(jié)鏡操作的技術要求較高，不便于推廣。既往報道一般在常規(guī)前外、前內側入路的基礎上增加一個穿過距腓前韌帶或跗骨竇的輔助入路，我們將該輔助入路改為在距腓前韌帶上方，并在關節(jié)鏡下同時修復距腓前韌帶和伸肌下支持帶，縫合牢固，操作簡便，重復性較好。2018年4～7月完成24例改良輔助入路的全關節(jié)鏡下外踝韌帶修復手術，現(xiàn)將近期隨訪結果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男13例，女11例。年齡21～56歲，(37.7±9.6)歲。左側14例，右側10例。均為踝關節(jié)受傷3個月以上且術前3個月內未再次扭傷，有慢性踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀(疼痛、腫脹、反復扭傷等)。踝關節(jié)前抽屜試驗均為Ⅲ度。均做MRI檢查，診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂(圖1)。

病例選擇標準：踝關節(jié)受傷3個月以上且術前3個月內未再次扭傷；有慢性踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀；術前踝關節(jié)前抽屜試驗和(或)內翻應力試驗陽性；雙下肢其他關節(jié)無明顯外傷和手術史；MRI明確診斷距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊斷裂。

1.2 手術方法

1.2.1 關節(jié)鏡探查和清理 仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，標記距腓前韌帶、腓淺神經(jīng)、腓骨肌腱、支持帶等解剖結構(圖2)，以確定入路位置和縫合范圍。常規(guī)踝關節(jié)前內和前外入路。關節(jié)鏡探查，距骨內側軟骨Ⅳ度損傷8例，外側軟骨損傷2例，脛骨面軟骨損傷1例，刨刀清理后行微骨折術；3例脛骨或距骨骨贅明顯增生，撞擊陽性，行骨贅切除；行游離體取出2例，撕脫骨折塊切除3例。

1.2.2 全關節(jié)鏡下外踝韌帶修復手術 在標記的距腓前韌帶上方做輔助入路(圖2)，由前外側入路進鏡，由輔助入路進器械操作。探查距腓前韌帶張力，進一步判斷殘余組織的質量，如果殘余組織過于菲薄則改變術式，切開后行肌腱重建手術。在腓骨遠端剝離距腓前韌帶，暴露腓骨止點，用射頻汽化清理腓骨表面軟組織，用磨鉆將骨面新鮮化(圖3A)，在腓骨尖上方5 mm和10 mm鉆取骨孔2個，置入2枚直徑1.8 mm Mini-GⅡ帶線錨釘(強生公司)(圖3B)，對2枚錨釘?shù)奈簿€分別標記。把PDS線穿入彎曲的16號套管針，將帶線的套管針經(jīng)皮穿過伸肌下支持帶，并在關節(jié)鏡監(jiān)視下穿過距腓前韌帶(圖3C)，用線環(huán)將錨釘尾線引出。通過3次穿刺將尾線分別引出(中間的穿刺針引入上下錨釘尾線各1根)，再用探鉤通過輔助入路經(jīng)皮下將尾線鉤出(圖3D)，在踝關節(jié)背伸外翻位用推結器分別打結固定，完成韌帶修復(止點重建)(圖3E)。關節(jié)鏡探查修復韌帶的張力，術中確認前抽屜試驗和內翻試驗均為陰性。縫合切口(圖3F)，棉花墊加壓包扎，石膏前后托固定于踝關節(jié)背伸外翻位。術后第2天復查X線了解錨釘位置(圖4)。

1.3 術后康復

石膏固定3周，每天活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習；拆除石膏后佩戴硬質護踝部分負重，術后3～5周進行踝關節(jié)最大角度練習，5～7周進行內翻被動練習；術后2個月完全負重。合并軟骨損傷者適當延長負重時間。

1.4 療效評價

術后3周、6周、3個月和6個月門診復查，包括術前和術后疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、美國足踝骨科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)足踝評分[3]、Tegner評分[4]、踝關節(jié)穩(wěn)定性、關節(jié)活動度(range of motion, ROM)檢查及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。AOFAS評分90～100為優(yōu)，75～89為良，50～74為中，低于50為差。記錄再次扭傷的次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

手術時間25～55 min，(41±9)min。中位隨訪時間5(4～6)個月。末次隨訪時VAS、AOFAS、Tegner評分均較術前明顯改善(表1)。AOFAS評分優(yōu)20例，良4例。術后3個月24例均獲隨訪，22例(91.7%)完全恢復日常生活，其中13例(54.2%)能夠參與慢跑等輕度運動。9例隨訪時間滿6個月，其中7例恢復傷前運動水平。查體22例(91.7%)前抽屜試驗陰性，2例前抽屜試驗Ⅰ度松弛(其中1例術后3個月輕微扭傷一次)。3例(12.5%)ROM受限，其中2例跖屈受限(0°～5°)，1例背伸受限(0°～5°)。未出現(xiàn)切口及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

矯正慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的手術方式包括解剖修復、解剖重建和非解剖重建。其中解剖修復創(chuàng)傷最小，恢復較快，是外踝韌帶初次手術的首選術式[2]。關節(jié)鏡下外踝韌帶修復最早由Hawkins于1987年發(fā)表[5]，開展24例，僅1例在術后3個月時走路不慎再次扭傷。近年來，國內外關于切開和鏡下韌帶修復的臨床對照研究逐漸增加[6～10]。目前常用的Takao方法采用脛前肌腱內側入路作為關節(jié)鏡觀察入路，腓骨尖前方穿過距腓前韌帶做輔助入路用于韌帶縫合等操作。然而，該輔助入路僅用于距腓前韌帶的鏡下縫合[9,11]。外側副韌帶損傷中大部分為距腓前韌帶損傷，但部分合并跟腓韌帶損傷。跟腓韌帶對踝關節(jié)內翻穩(wěn)定性非常重要，是造成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的重要因素。生物力學和臨床研究表明，將伸肌下支持帶縫合到腓骨上(Gould術式)可以部分替代跟腓韌帶的功能，恢復內翻穩(wěn)定性[12,13]。同時，部分患者的距腓前韌帶和關節(jié)囊的層次已不清晰。因此，我們將距腓前韌帶和伸肌下支持帶一起縫合固定在腓骨上，進一步增強踝關節(jié)的前向和內翻穩(wěn)定性。為了實現(xiàn)距腓前韌帶和伸肌下支持帶同時縫合，我們將輔助入路設置在距腓前韌帶上方，一方面避免對距腓前韌帶組織的損傷；另一方面，由于其緊貼其腓骨止點，與既往報道的距腓前韌帶前方[8]和跗骨竇[9]輔助入路相比，打結也更牢固。此外，既往的研究一般采用1枚錨釘固定距腓前韌帶，我們采用止點骨面新鮮化后植入2枚錨釘縫合，增加韌帶止點的接觸面積，增強修復韌帶的穩(wěn)定性，短期隨訪表明，術后關節(jié)的穩(wěn)定性良好，顯示該術式的有效性。

圖1 術前MRI示距腓前韌帶松弛(箭頭) 圖2 解剖標志和手術入路示意圖 圖3 改良關節(jié)鏡下外踝韌帶修復術：A.止點骨面新鮮化；B.錨釘置入；C.帶線套管針縫合韌帶；D.錨釘尾線經(jīng)皮下鉤出到輔助入路打結固定；E.修復后韌帶關節(jié)鏡下可見韌帶形態(tài)和張力恢復正常；F.切口縫合后 圖4 術后第2天X線顯示錨釘位置良好

時間VAS評分AOFAS評分Tegner評分術前3(0～6)77±113.5±2.1末次隨訪1(0～6)93±64.2±1.9t(Z)值Z=-3.282t=-6.288t=-2.186P值0.0010.0000.039

鏡下手術創(chuàng)傷小，可降低多層組織縫合造成關節(jié)粘連的風險，加快組織修復速度，從而加快康復進程。Rigby等[10]的研究表明，接受鏡下修復手術者負重時間(12 d)明顯早于切開組(22 d)。Matsui等[9]的研究表明，鏡下組和切開組恢復日常生活時間分別為5.3周和7.1周(P<0.05)，恢復運動時間分別為16.5周和17.1周(P>0.05)。本研究結果顯示，術后3個月22例(91.7%)完全恢復日常生活，其中13例(54.2%)甚至能夠參加慢跑等運動。由于本組鏡下修復術后早期采用與切開手術相同的康復計劃，尚不能體現(xiàn)出鏡下手術后早期康復速度的優(yōu)勢，以后考慮縮短鏡下修復術后固定時間，進一步加快康復進程。

關節(jié)鏡雖然減少手術創(chuàng)傷，但并發(fā)癥是限制其開展的原因之一，包括神經(jīng)血管損傷、線結反應、關節(jié)粘連等。Wang等[14]的研究表明，切開手術的神經(jīng)損傷發(fā)生率為7%～19%，關節(jié)鏡手術的發(fā)生率為0%～41.9%。Yeo等[8]報道25例關節(jié)鏡手術中發(fā)生2例腓淺神經(jīng)損傷，1例腓腸神經(jīng)損傷，2例線結反應。對此，有學者在進行了鏡下修復韌帶“安全區(qū)”的研究[15,16]后指出，縫合的范圍需要避開腓淺神經(jīng)、伸趾肌腱和腓骨肌腱。因此，我們在手術前對這些解剖結構進行標記，減少術中損傷幾率。線結反應與早期使用的錨釘尾線過粗有關，隨著器械的發(fā)展，目前使用的1.8 mm及2.0 mm錨釘尾線較細，不易出現(xiàn)線結反應。還有學者開始采用無線結錨釘[17]甚至無錨釘修復[18]技術，進一步降低局部疼痛不適。關節(jié)粘連可能與支持帶、關節(jié)囊組織縫合過多過緊及術后康復過晚有關。伸肌下支持帶位于腓骨前方1.5～2 cm，術前標記有助于確定縫合范圍[15]。由于鏡下縫合的切口小，愈合快，因此可以更早期地進行關節(jié)被動活動及負重康復訓練，減少關節(jié)粘連的發(fā)生率。

韌帶修復手術成功的關鍵在于對韌帶止點準確的解剖定位。手術中我們看到部分患者骨贅增生明顯，可能對止點的定位造成誤差，需要將骨贅清理后植入錨釘。如果腓骨端韌帶止點沒有殘端，需要按照距腓前韌帶的解剖，將錨釘分別置于腓骨尖上方5 mm和10 mm的位置[19]。此外，外踝撕脫骨折塊需要在關節(jié)鏡下切除后再行韌帶止點重建，切除時需要用探鉤或剝離子仔細沿骨塊表面剝離，以盡量保留韌帶組織。

本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，同時缺乏切開手術或其他術式的對照。以后將增加樣本量，進行前瞻性隨機研究，進一步探討該術式的長期效果，為關節(jié)鏡下外踝韌帶修復技術的推廣奠定基礎。

總之，改良輔助入路的全關節(jié)鏡下外踝韌帶解剖修復手術操作簡便，重復性好，安全可靠，創(chuàng)傷輕，康復時間短，近期臨床效果良好。