個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌放療患者口腔黏膜損傷的影響

陸菲清 應(yīng)麗 葉彩仙

[摘要] 目的 探討個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對改善鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況、減輕放射性口腔黏膜炎的效果。 方法 選取2018年5月～2019年3月在我院頭頸放療科行放射治療的100例鼻咽癌患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例，在整個(gè)放療期間，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，比較兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況、營養(yǎng)各項(xiàng)指標(biāo)。 結(jié)果 在放療期間，觀察組口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過對鼻咽癌放療患者實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，降低了口腔黏膜炎發(fā)生率，效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 營養(yǎng)干預(yù);鼻咽癌;放射治療;放射性口腔黏膜炎

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0148-03

Effect of individualized nutrition intervention on oral mucosal injury in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy

LU Feiqing YING Li YE Caixian

Zhejiang Cancer Hospital，Tumor Hospital Affiliated to University of Chinese Academy of Sciences，Hangzhou 310022，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized nutrition intervention on improving the nutritional status of patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and reducing radiation oral mucositis. Methods A total of 100 patients with nasopharyngeal carcinoma who underwent radiotherapy from the Department of Head and Neck Radiotherapy in our hospital from May 2018 to March 2019 were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. During the whole radiotherapy period， the control group was given routine nursing， and the observation group was given individualized nutrition intervention. The incidence of oral mucositis and nutritional indicators were compared between the two groups. Results During radiotherapy， the incidence of oral mucositis in the observation group was lower than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The nutritional index such as pre-albumin and albumin was better than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The individualized nutrition intervention for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy effectively improved the nutritional status of patients. It reduces the incidence of oral mucositis and has significant effect， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nutritional intervention; Nasopharyngeal carcinoma; Radiation therapy; Radioactive oral mucositis

鼻咽癌是我國較為常見的惡性腫瘤類型[1]，發(fā)生的主要部位位于鼻腔頂部和側(cè)壁，由于鼻咽癌早期癥狀的非特異性及生物學(xué)特征，很多患者在就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展至中晚期，近年來同步放化療已成為最優(yōu)治療手段[2]。然而，放射治療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也有較多并發(fā)癥，如放射性口腔黏膜炎，發(fā)生率高達(dá)80%～100%[3]，由于放射性口腔黏膜炎的發(fā)生，會出現(xiàn)口腔疼痛、口干、口腔黏膜破潰出血、口腔潰瘍等癥狀，影響患者進(jìn)食狀態(tài)，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況下降，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的鼻咽癌患者達(dá)45.65%[4]。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者難以遵照治療計(jì)劃正常接受治療，甚至在發(fā)生嚴(yán)重口腔黏膜炎時(shí)會導(dǎo)致患者終止治療，對治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響。個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)包括營養(yǎng)咨詢，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持和對癥處理等。近年來，國內(nèi)外對惡性腫瘤放化療患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的研究較多。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European society for parenteral and enteral nutrition，ES-PEN）提供了惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療指南[5]，此指南重點(diǎn)關(guān)注的人群是接受放化療及存在惡病質(zhì)的患者。2011年，中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese societyof clinical oncology，CSCO）腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會也得出了營養(yǎng)支持的專家共識[6]，這為我國惡性腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療提供了有價(jià)值的參考。國內(nèi)有相關(guān)研究指出[7]，通過實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理措施可有效提升患者的治療效果，為進(jìn)一步證實(shí)個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對改善鼻咽癌放療患者營養(yǎng)狀況及放射性口腔黏膜炎的效果干預(yù)措施的應(yīng)用價(jià)值，本研究主要以我院鼻咽癌放療患者100例作為研究對象，分析個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)的應(yīng)用效果及對口腔黏膜損害產(chǎn)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月～2019年3月在我院頭頸放療科行放射治療的100例鼻咽癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將選取的研究對象分為對照組與觀察組，每組50例。其中對照組男35例，女15例，年齡50～55歲，平均（52.7±1.4）歲;觀察組男36例，女14例，年齡50～55歲，平均（53.2±1.2）歲。兩組患者的一般資料（年齡、性別等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為鼻咽癌，首次行放射治療;（2）無其他臟器嚴(yán)重功能障礙;（3）患者意識清醒，溝通無障礙;（4）年齡>18歲;（5）Barthel指數(shù)評分>80分，NRS2002評分1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受放療治療前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的情況;（2）年齡>80歲;（3）患有卒中、嚴(yán)重器質(zhì)性病變、血液病、癲癇、心絞痛等疾病者;（4）精神異常者;（5）伴有消化道出血、穿孔等嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 在入院后行常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，包含講解鼻咽癌相關(guān)知識、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理及口腔護(hù)理等。放射治療中出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)時(shí)，予口腔護(hù)理，根據(jù)患者反應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，以半流質(zhì)飲食為主，必要時(shí)進(jìn)行鼻飼或靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。

1.2.2 觀察組? 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容為：（1）建立營養(yǎng)干預(yù)小組。小組成員包括責(zé)任組長、主管醫(yī)生以及營養(yǎng)師。結(jié)合患者的營養(yǎng)篩查結(jié)果不定期對患者實(shí)施飲食指導(dǎo)，同時(shí)將評估結(jié)果進(jìn)行上報(bào)，由營養(yǎng)師和主管醫(yī)生共同制定相關(guān)營養(yǎng)支持方案。與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，積極指導(dǎo)患者選擇飲食次數(shù)和進(jìn)食量，同時(shí)按照營養(yǎng)指標(biāo)反映方案實(shí)施的效果，通過患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評價(jià)營養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整方案;（2）營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇。目前，就營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇而言，仍存在較大的差異，部分學(xué)者認(rèn)為，患者實(shí)施治療過程中和治療后實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)可起到較為顯著的治療效果，但深入研究后發(fā)現(xiàn)，放療第4周屬于鼻咽癌患者體重下降的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)[8]，需有效結(jié)合影響風(fēng)險(xiǎn)篩查評估對風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施定期篩查，與患者每周的體重、BMI、血清白蛋白和前白蛋白變化情況予以結(jié)合實(shí)施營養(yǎng)支持，當(dāng)患者出現(xiàn)如下適應(yīng)證：①BMI<18.5 kg/m2，或70歲以下，BMI<20 kg/m2，或70歲以上;②血清白蛋白<30 g/L;③近期體重下降明顯，如6個(gè)月內(nèi)體重減輕>10%，3個(gè)月內(nèi)體重下降>5%或體重持續(xù)減輕0.5 kg/周;④NRS-2002≥3分;⑥經(jīng)口攝入不足75%的目標(biāo)量;⑦治療相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重，導(dǎo)致患者攝入減少、攝入不足，如口腔黏膜反應(yīng)、口干導(dǎo)致的疼痛和吞咽困難味覺改變、胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致進(jìn)食減少持續(xù)>3 d等?；颊叱霈F(xiàn)其中一項(xiàng)，則給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充和管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，必要時(shí)靜脈高營養(yǎng)治療。（3）營養(yǎng)干預(yù)具體方法。（營養(yǎng)篩查與評定。對所有住院腫瘤患者每周使用NRS-2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS-2002≥3分者，給予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)措施，營養(yǎng)干預(yù)包括強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng);NRS-2002<3分者，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（營養(yǎng)途徑的選擇。強(qiáng)化營養(yǎng)教育不能滿足患者營養(yǎng)需求時(shí)，給予ONS，當(dāng)ONS也不能達(dá)到目標(biāo)需要量時(shí)，給予管飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（營養(yǎng)制劑的選擇方法。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有：胃腸道功能正?；蚪咏Ｓ姓鞍字苿?、含膳食纖維類制劑，如能全力、能全素;消化道功能存在障礙有短肽類制劑，如百普力;糖尿患者有低糖膳食如瑞代。腸外營養(yǎng)制劑有：卡文、三升袋、力能及力文等。

1.2.3 資料收集? 通過自制的臨床資料收集表，分別對每個(gè)患者在放療2周、4周，放療結(jié)束這三個(gè)時(shí)期，填寫患者的體重、總白蛋白、白蛋白、前白蛋白，收集整理資料。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況、各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)（前白蛋白、白蛋白等）?？谇火つぱ装l(fā)生情況的時(shí)間點(diǎn)主要可分為放療2周、放療4周、放療結(jié)束。放射性口腔炎分級采用 RTOG 急性放射性黏膜損傷評分[5]。0級：無變化;1級：黏膜充血可有輕度疼痛，無需止痛藥;2級：片狀黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛藥;3級：融合性纖維片狀黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉藥;4級：黏膜潰瘍、出血、壞死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

在放療期間，對照組口腔黏膜炎發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1? ?兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)水平比較

實(shí)施放療治療后，觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

臨床對局部晚期鼻咽癌患者實(shí)施最為標(biāo)準(zhǔn)的治療措施為同期放化療，而隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步，誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療在局部晚期鼻咽癌患者中同樣能夠發(fā)揮較好的治療效果。相關(guān)研究指出，分別應(yīng)用誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療和同期放化療對晚期鼻咽癌患者實(shí)施治療后，近五年內(nèi)的生存率不存在顯著差異，而在實(shí)施有效的營養(yǎng)支持措施后，則能夠顯著改善患者的臨床狀況，并對患者的生活質(zhì)量具有改善作用[8-10]。

個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可降低鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。目前，通過加強(qiáng)放療技術(shù)，能夠根據(jù)相關(guān)要求調(diào)節(jié)輻射野中的劑量強(qiáng)度，繼而最大限度的保護(hù)了周圍器官所受到的損害，然而實(shí)施加強(qiáng)放療技術(shù)對腮腺、唾液腺等腺體仍存在損害作用，繼而導(dǎo)致患者極易產(chǎn)生多種不良癥狀，如放射性皮炎、放射性口腔炎，對患者的進(jìn)食產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)加劇鼻咽癌患者的營養(yǎng)不良狀況。在本研究中，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)主要是指從組織建立營養(yǎng)干預(yù)小組、營養(yǎng)干預(yù)時(shí)機(jī)的選擇以及營養(yǎng)干預(yù)具體方法等方面入手，并與營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)相結(jié)合，制定出具有針對性的個(gè)體化營養(yǎng)狀況干預(yù)，并對放療第4周的營養(yǎng)指標(biāo)變化予以重視。同時(shí)，在干預(yù)方法中，不僅應(yīng)用飲食指導(dǎo)，且通過營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)結(jié)合患者營養(yǎng)狀況，對患者的營養(yǎng)需求予以準(zhǔn)確計(jì)算，有效指導(dǎo)患者每日營養(yǎng)攝入的次數(shù)和攝入量，有效降低營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。

由本研究結(jié)果可知，實(shí)施放療治療后，觀察組患者的前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在各個(gè)放療時(shí)間段內(nèi)，對照組口腔黏膜炎發(fā)生率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對原因進(jìn)行分析后可知，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)通過干預(yù)小組制定個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)措施，同時(shí)運(yùn)用營養(yǎng)評估有效控制患者的營養(yǎng)水平，降低了患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)性，積極有效的改善患者的預(yù)后[14-15]。由于實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，結(jié)合其實(shí)際情況選擇具有針對性的口腔護(hù)理方法，再加上各種有效的功能鍛煉，使得患者能夠維持正常的口腔pH值，使細(xì)菌在口腔中的定植明顯減少，從而有利于口腔并發(fā)癥發(fā)生率的減低，使得口腔放射性侵害明顯減少，有利于口腔黏膜炎發(fā)生率的減低。

綜上所述，通過在鼻咽癌放療患者中應(yīng)用個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低口腔黏膜炎發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 溫妮妮，孫寶俠. 積極護(hù)理干預(yù)對鼻咽癌放化療患者身心健康及臨床療效的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（28）：154-156.

[2] 山惠萍，陳曉紅.個(gè)案追蹤法在鼻咽癌放射性口腔黏膜炎患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2019，25（21）：115-117.

[3] 姜松，梁皖皖，楊婷婷，等.個(gè)體化教育提高鼻咽癌患者放療依從性的臨床效果觀察[J].中國輻射衛(wèi)生，2018， 27（4）：395-397.

[4] 許麗云. 個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌同步放化療患者的影響[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2017，（10）：77-79.

[5] 李倫超，單凱，趙雅萍，等. 2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥營養(yǎng)治療指南（摘譯）[J]. 臨床急診雜志，2018， 19（11）：723-728.

[6] Li L. Chinese society of clinical oncology（CSCO）establishes an antitumor PDT expert committee[J]. Photodiagnosis & Photodynamic Therapy，2011，8（4）：348.

[7] 沈慧，沈麗，李莉，等. 個(gè)體化護(hù)理干預(yù)預(yù)防鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（9）：1107-1108，1111.

[8] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué)[M].第4版. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2018：1353-1374.

[9] 冷月婷，沈紅梅，黃菁. 鼻咽癌患者放化療期間的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)干預(yù)方法的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2017，46（7）：16-19.

[10] 鄧丹華. 口服營養(yǎng)補(bǔ)充對鼻咽癌放化療患者作用的臨床研究[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（4）：177-179.

[11] 侯威，侯雪，馬利新，等. 早期營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療后預(yù)后的影響[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（1）：50-52.

[12] 韋榕颯，潘冬梅，盧佳美，等. 個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量及治療依從性的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（12）：1841-1843.

[13] 張娟，徐海聲. 營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療療效的影響[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2014，29（2）：149-151.

[14] 葉玲，劉曉清，周琦超，等. 個(gè)體化口腔支架在鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療中應(yīng)用的劑量分析[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（1）：74-79.

[15] 曾滿萍，侯英蘭，陳慶麗. 早期系統(tǒng)營養(yǎng)干預(yù)對鼻咽癌患者放化療毒副反應(yīng)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（4）：480-482.

（收稿日期：2019-05-08）