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    高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者紅細(xì)胞破碎致血小板計數(shù)假性增多病例分析

    2019-02-22 08:01:34梁慧玲
    實用檢驗醫(yī)師雜志 2019年4期
    關(guān)鍵詞:血細(xì)胞高原貧血

    梁慧玲

    從平原進(jìn)入高海拔缺氧環(huán)境,機(jī)體為適應(yīng)環(huán)境變化,體內(nèi)血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)會進(jìn)行功能性調(diào)整,對地中海貧血患者的影響可能更為明顯。機(jī)體缺氧產(chǎn)生活性氧(reactive oxygen species,ROS)和過氧亞硝酸鹽,伴隨紅細(xì)胞和血紅蛋白(hemoglobin,Hb)代償性增多,導(dǎo)致紅細(xì)胞破碎產(chǎn)生碎片。血細(xì)胞分析儀檢測標(biāo)本時容易將碎片誤分析為血小板,影響結(jié)果的可靠性。本研究對1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者發(fā)生紅細(xì)胞破碎,導(dǎo)致血細(xì)胞分析儀血小板計數(shù)(blood platelet,PLT)假性增多情況進(jìn)行分析,通過聯(lián)合使用System XN-1000全自動血液分析儀PLT-O通道和科研參數(shù)大紅細(xì)胞百分比(MacroR%)、小紅細(xì)胞百分比(MicroR%),為全面評估結(jié)果可靠性提供參考。

    1 臨床資料

    患者女性,48歲,因“頭暈、疲倦乏力、反復(fù)心悸、手抖不適、畏熱30余年,加重1周”于2019年8月9日收入本院。

    患者入院時精神疲倦,心悸、雙手震顫、畏熱,無發(fā)熱惡寒,無多食易饑,無胸悶胸痛,無腹痛腹瀉,納眠可,二便調(diào)?;颊呒韧窞榈刂泻X氀?、蠶豆病、甲狀腺功能亢進(jìn),2019年7月曾在高原停留10 d余。

    輔助檢查結(jié)果顯示,患者尿常規(guī)、大便常規(guī)、心肌酶5項、電解質(zhì)7項、腎功能、心功能3項、凝血6項、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,GHb)均正常。血常規(guī)示:白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)為 3.71×109/L(參考范圍 3.5~9.5×109/L),紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)為 3.74×1012/L(參考范圍3.8~5.1×1012/L),Hb為51 g/L(參考范圍 115~150 g/L),血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)為0.176(參 考 范 圍 0.350~0.450),平 均 紅 細(xì) 胞 體積(mean corpuscular volume,MCV)47 fL(參 考 范圍82~100 fL),平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean corpusular hemoglobin concerntration,MCHC)為 290 g/L(參考范圍316~354 g/L),平均紅細(xì)胞血紅蛋白量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)為 13.6 pg(參考范圍 27~34 pg),PLT為 264×109/L(參考范圍125~350×109/L),血清鐵為 5.4 μmol/L(參考范圍5.8~34.5 μmol/L),總鐵結(jié)合力為 63.2 μmol/L(參考范圍 40.8~76.5 μmol/L),鐵飽和度為 8.5%(參考范圍20%~55%)。

    System XN-1000全自動血液分析儀提示患者紅細(xì)胞直方圖異常、紅細(xì)胞大小不均、小紅細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞增加,可能有紅細(xì)胞碎片、血小板直方圖異常。血涂片瑞氏染色結(jié)果顯示,血涂片體尾交界正常處PLT正常,形態(tài)大小正常,但存在許多小碎片紅細(xì)胞,見圖1。后使用網(wǎng)織紅細(xì)胞(reticulocyte,RET)通道復(fù)查標(biāo)本,PLT矯正為264×109/L,與手工計數(shù)血小板和血涂片結(jié)果相符。

    圖1 光鏡下觀察1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者的外周血涂片(瑞氏染色 ×400)

    患者住院期間西醫(yī)治療方案:給予甲巰咪唑抑制甲狀腺激素合成,普萘洛爾抗心律失常,琥珀酸亞鐵補(bǔ)鐵;中醫(yī)治療方案:給予大株紅景天注射液益氣活血。經(jīng)治療后患者精神好轉(zhuǎn),稍疲倦,無畏熱多汗,無胸悶心悸,無煩躁失眠,食欲正常,二便正常。出院后復(fù)查血常規(guī)結(jié)果均正常。該患者治療期間多次檢測血常規(guī),監(jiān)測貧血治療效果。見表1。

    2 討論

    患者曾在高原停留10 d余,從平原地區(qū)快速進(jìn)入高原地區(qū)時,機(jī)體為適應(yīng)高原環(huán)境變化,RBC與Hb代償性增多,以提高機(jī)體攜氧能力[1-2]。有研究顯示,機(jī)體通過改變紅細(xì)胞膜的流動性,降低紅細(xì)胞變形性和滲透脆性;通過增加缺氧誘導(dǎo)因子的表達(dá),調(diào)控促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)和促紅細(xì)胞生成素受體(erythropoietin receptor,EPOR)的基因編碼,調(diào)控二價金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)體(divalent metal-ion transporter-1,DMT1)、鐵調(diào)素、轉(zhuǎn)鐵蛋白及受體加強(qiáng)對鐵的利用,使紅細(xì)胞生成增多,以增加機(jī)體對組織的氧氣供應(yīng)量,利于克服高原反應(yīng)[3]。但隨著缺氧時間延長,血管內(nèi)RBC異常增多,使血液流變學(xué)具有“稠”“聚”“黏”的特點,血液黏滯度明顯增加,容易導(dǎo)致血栓形成和微循環(huán)障礙,加重機(jī)體組織細(xì)胞缺氧。因而紅細(xì)胞容易被管腔狹小且堵塞的微血管擠壓,形成裂紅細(xì)胞,產(chǎn)生碎片[4]。

    表1 1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者2019年6次血常規(guī)測定結(jié)果

    患者既往病史為地中海貧血,地中海貧血是常見的遺傳性血液疾病,又稱珠蛋白生成障礙性貧血,主要指遺傳性基因缺陷導(dǎo)致Hb中1種或1種以上珠蛋白鏈合成缺失或不足引起的貧血或病理狀態(tài)。地中海貧血患者紅細(xì)胞內(nèi)α或β鏈相對過剩,較正常HbA更易發(fā)生自氧化,產(chǎn)生并釋放大量O2-。另外MCH降低,使自由基得以攻擊紅細(xì)胞膜,膜脂質(zhì)含量增加,尤其是多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid,PUFA)絕對含量增多,又給自由基提供了足夠的反應(yīng)基質(zhì)。因此,地中海貧血者紅細(xì)胞膜較正常紅細(xì)胞膜更易發(fā)生脂質(zhì)過氧化,產(chǎn)生大量脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物丙二醛(malondialdehyde,MDA),使紅細(xì)胞各組成成分受到嚴(yán)重?fù)p害,而導(dǎo)致紅細(xì)胞多樣性改變,容易破壞、溶解[5-6]。當(dāng)從平原進(jìn)入高原缺氧環(huán)境,機(jī)體血氧飽和度降低,內(nèi)源性或外源性刺激使機(jī)體代謝異常而產(chǎn)生大量ROS,或機(jī)體抗氧化物質(zhì)不足從而使得促氧化劑/抗氧化劑間失衡,則使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài),氧化損傷標(biāo)志物蛋氨酸亞砜、堡白質(zhì)羰基、蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物和MDA含量增多,內(nèi)源性抗氧化物超氧化物歧化酶和谷胱甘肽等含量減少。另外高原低氧狀態(tài)下機(jī)體生成增多的過氧亞硝酸鹽(ONOO-)很容易透過生物膜修飾含有血紅素輔基的蛋白質(zhì),也引起膜的脂質(zhì)過氧化損害[7-8],導(dǎo)致細(xì)胞破裂。

    本實驗室使用Sysmex XN-1000血細(xì)胞分析儀,該儀器PLT-I與RBC采用電阻抗法原理在同一個通道內(nèi)完成檢測。電阻法是根據(jù)血細(xì)胞相對非導(dǎo)電的性質(zhì),懸浮在電解質(zhì)溶液中的大小不等的血細(xì)胞(或類似顆粒)在通過計數(shù)小孔時引起電阻的變化,從而間接區(qū)分出細(xì)胞群[9]。因此,針對異常標(biāo)本(如小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片或大血小板),XN-1000無法正確區(qū)分。RET通道包含PLT-O通道,采用半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞術(shù),血小板中DNA與RNA被核酸熒光染色后采用半導(dǎo)體激光進(jìn)行檢測,PLT-O能減少小紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片干擾,準(zhǔn)確表達(dá)PLT[10]。直接使用RET通道,儀器同時可見PLT-I和PLT-O結(jié)果,方便檢測者判斷患者的血液標(biāo)本是否恢復(fù)正常,減少試劑不必要的損耗。另外,XN-1000儀器在“實驗室可見”項目中提供了科研參數(shù)MicroR%和MacroR%。在儀器紅細(xì)胞分析系統(tǒng)的鞘流電阻抗通道里計數(shù)的所有紅細(xì)胞個數(shù)中,當(dāng)MCV<70 fL時,儀器識別為小紅細(xì)胞,小紅細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)由儀器計算為 MicroR%[11];當(dāng) MCV>120 fL,大紅細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)由儀器計算為MacroR%。MicroR%對小細(xì)胞性貧血具有診斷提示意義。小細(xì)胞性貧血可見缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)、鐵粒幼細(xì)胞貧血、地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及慢性病性貧血。嘗試將MCV與MacroR%、MicroR%聯(lián)合應(yīng)用觀察紅細(xì)胞形態(tài)變化以及小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片是否減少。本案例顯示,MCV與MicroR%成反比,MCV越小MicroR%越高;MCV與MacroR%成正比,隨MCV增大MacroR%也升高。涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)裂細(xì)胞減少。將科研參數(shù)結(jié)合直方圖和儀器提示,可在節(jié)約成本的同時得到準(zhǔn)確的結(jié)果。

    本個案病例僅限于現(xiàn)象分析。要明確高原環(huán)境對貧血患者血細(xì)胞的破壞,仍有待進(jìn)一步驗證。

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