聲門下積液吸引的臨床研究進(jìn)展

顏貴芳

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指氣管插管或氣管切開的機(jī)械通氣患者，在使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生的一種肺炎[1]，被公認(rèn)為第二常見的醫(yī)院獲得性感染[2]。Klompas等[3]的研究顯示，機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率為10%～20%。這種感染不僅延長(zhǎng)了住院和機(jī)械通氣的時(shí)間，而且大大增加了病死率和醫(yī)療開支[4]。

長(zhǎng)期停留在呼吸道的氣管導(dǎo)管是VAP發(fā)生的重要因素[1]。當(dāng)氣管導(dǎo)管的氣囊充氣封閉氣道時(shí)，口咽部病原微生物及聲門下分泌物就積聚在氣囊上部[5]。由于部分積聚物可通過(guò)氣囊與氣道之間的間隙，使得細(xì)菌侵入呼吸道和肺泡，最終引起了VAP[6]。根據(jù)VAP產(chǎn)生原因，減少聲門下積液，及時(shí)吸出分泌物以及加強(qiáng)氣道封閉，都能有效地減少VAP的發(fā)生，因而聲門下積液吸引(SSD)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，許多國(guó)家將這一措施納入預(yù)防VAP的集束化治療[3,7]。但是相關(guān)研究、甚至一些國(guó)家層面的指南都沒有明確SSD的具體操作，這給臨床護(hù)士帶來(lái)很多困惑。因此，筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)的研究，系統(tǒng)性的闡述了SSD的操作方式及日常維護(hù)，為臨床護(hù)士提高這一操作技能提供參考。SSD是專門去除聲門下分泌物的方法[8]。根據(jù)是否使用了帶有聲門下積液吸引裝置的氣管導(dǎo)管，SSD可以分為直接SSD和間接SSD。

1 直接SSD

直接SSD需要借助一種特殊氣管導(dǎo)管來(lái)實(shí)施，分為持續(xù)SSD和間斷SSD。與傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管相比，這種新式導(dǎo)管有一個(gè)特殊的管腔。管腔一端開口于氣囊上方，另一端在患者體外，體外端可以連接注射器或負(fù)壓裝置進(jìn)行抽吸，將聲門下的分泌物移除[9]。預(yù)防VAP指南中推薦的都是直接SSD。在很多驗(yàn)證SSD降低VAP的文獻(xiàn)中，接受SSD的患者被插入了新式導(dǎo)管，對(duì)照組是被插入傳統(tǒng)氣管插管并且沒有接受SSD的患者，所以這些研究真正的干預(yù)措施不僅包括了SSD，還包括了新式的氣管導(dǎo)管。這種導(dǎo)管氣囊的材質(zhì)和結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管不同，能更好地封閉氣道。一些文章為了提高嚴(yán)謹(jǐn)性，將自己的干預(yù)措施定義為新的氣管導(dǎo)管和SSD[4]。但大部分文章，尤其是相關(guān)的系統(tǒng)綜述中[10-11]，作者都默認(rèn)了SSD和新式導(dǎo)管密不可分，直接描述干預(yù)措施為SSD。這樣的研究并不嚴(yán)謹(jǐn)，因?yàn)榈降资菃渭兊腟SD，還是封閉性更好的氣囊降低了VAP的發(fā)生，在這些文章中都沒有被確定。為了驗(yàn)證SSD這一操作對(duì)VAP發(fā)生率的影響，Lacherade[6]及Damas等[12]采取了更為科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)。在這僅有的兩篇文章中，對(duì)照組是插入了昂貴的新式，卻沒有接受SSD的患者，干預(yù)組為插入了新式導(dǎo)管并接受SSD的患者。這樣的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)得出的結(jié)果能很好地說(shuō)明SSD這一措施是否與VAP降低有關(guān)，排除了新式導(dǎo)管和氣囊的干擾因素。雖然結(jié)果強(qiáng)有力地指出SSD能降低VAP的發(fā)生率，但研究者沒能為有條件接受直接SSD的患者提供SSD，導(dǎo)致患者存在更高風(fēng)險(xiǎn)的VAP感染。這種設(shè)計(jì)在倫理上有很大的缺陷，違背了不傷害的原則，所以這類文章比較少見。而且在Damas等[12]的研究中，全文沒有提到干預(yù)措施，即SSD是如何實(shí)施的，甚至連持續(xù)SSD還是間斷SSD都未指明，對(duì)護(hù)士操作的指導(dǎo)性很低。

1.1 持續(xù)SSD 持續(xù)SSD指施加持續(xù)的較低吸引壓力清除氣囊上方分泌物，阻止污染分泌物向下運(yùn)動(dòng)。當(dāng)應(yīng)用30 mmHg的負(fù)壓持續(xù)吸引時(shí)，高粘度的分泌物較低粘度的分泌物更易被吸出[13]。但在接受這個(gè)壓力值的患者中，喉部水腫率高于預(yù)期[14]，并且該干預(yù)措施并不能降低細(xì)菌的定植。同時(shí)有研究表明，持續(xù)SSD的負(fù)壓可能導(dǎo)致缺血性氣管損傷[15]。Dragoumanis等[16]報(bào)道，可能因?yàn)闅夤莛つゐ奕氤槲诙l(fā)生抽吸失敗。鑒于種種危害，持續(xù)SSD在最近的文獻(xiàn)中少有涉及。文獻(xiàn)中對(duì)于壓力的選擇也沒有定論。國(guó)內(nèi)有學(xué)者則另辟蹊徑，將持續(xù)SSD運(yùn)用到氣管切開后氣道出血的患者，證明持續(xù)SSD可以有效控制氣道出血[17]。

1.2 間斷SSD 與持續(xù)SSD相比，間斷SSD的吸引中斷為氣管黏膜血流的恢復(fù)提供了寶貴的時(shí)間，降低了氣管黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]，成為近年來(lái)研究的重點(diǎn)。研究中大多數(shù)間斷SSD是通過(guò)5或10 ml注射器手動(dòng)進(jìn)行。在Lacherade等[6]的研究中，采用10 ml注射器手動(dòng)抽吸，計(jì)劃每小時(shí)一次。試驗(yàn)結(jié)果顯示，SSD頻率為平均18次/d，每天吸出量為 0～197 ml，平均 14 ml/d。 Jena等[18]也采用10 ml注射器每2 h抽吸一次，但抽吸的分泌物平均僅為4.4 ml/d，得出的結(jié)論是SSD不能降低VAP。Ghoochani等[9]采用相同規(guī)格注射器每小時(shí)抽吸一次，結(jié)論是SSD不能降低VAP，但并未講明每天抽吸的情況。這兩篇得出SSD不能降低VAP發(fā)生率的文章不僅吸出的分泌物很少，而且研究的樣本量也很少，因此，并不太具有參考性。

在用自動(dòng)負(fù)壓進(jìn)行間斷SSD的研究中，Mahmoodpoor等[4]使用的負(fù)壓為100 mmHg，每6 h抽吸一次。雖然抽吸出的分泌物的量并不清楚，但這篇文章設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，為間斷SSD能降低VAP的發(fā)生提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。國(guó)內(nèi)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，間歇6 h，在負(fù)壓80～100 mmHg下行SSD，既能保證動(dòng)物的安全，又能保證吸引效果[19]。

1.3 直接SSD實(shí)施的注意事項(xiàng) 吸引管被堵的現(xiàn)象在臨床工作中很常見。在Rello等[20]的研究中，氣管黏膜下垂導(dǎo)致1/3的SSD失效。Dragoumanis等[16]的研究得出了類似的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)42.5%的吸引導(dǎo)管的堵塞來(lái)源于氣管黏膜。Suys等[21]采用每吸引15 s停25 s，吸引壓力為125 mmHg的電動(dòng)間接吸引，發(fā)現(xiàn)如果分泌物很少，即使間斷SSD也會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜下垂，并被吸附在鄰近的吸引口上。

保持管道通暢的方法不一，Mahmoodpoor等[4]建議確保氣囊壓力正常后，通過(guò)吸引導(dǎo)管注入5 ml無(wú)菌蒸餾水以維持通暢。如果抽吸近端負(fù)壓突然增加，提示可能出現(xiàn)導(dǎo)管閉塞，需立即斷開抽吸通路，并將10 ml無(wú)菌蒸餾水注入以重新打開管腔。Li等[22]采用注入5 ml空氣保持管道通暢。Suys等[21]提出，在執(zhí)行SSD之前，應(yīng)該先評(píng)估口咽分泌物，SSD應(yīng)該配合用生理鹽水或抗菌漱口液的灌洗，最好在吸出口安置壓力感受器。如果壓力突然增加，壓力感受器可以及時(shí)中斷吸引，從而釋放被吸入的黏膜。汪桂亮等[23]的研究則表明，運(yùn)用0.02%洗必泰溶液沖洗管道，在保持管道通暢的同時(shí)，可以有效減少氣道分泌物，降低VAP的發(fā)生率。

1.4 直接SSD開展困難的原因 臨床上直接SSD執(zhí)行率并不高。首先，短時(shí)間的氣管插管不需要SSD。其次，確定患者需要通氣時(shí)間超過(guò)24 h，二次插管會(huì)造成氣管黏膜出血，水腫等損傷，因此為患者更換新式的氣管導(dǎo)管并不推薦[3]。再者，帶SSD裝置的氣管導(dǎo)管的價(jià)格較傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管貴近10倍，為了減少不必要的醫(yī)療開支，一般都采用傳統(tǒng)導(dǎo)管[24]。

2 間接SSD

鑒于SSD的好處，學(xué)者們研究出了不需要這種新式導(dǎo)管也可以進(jìn)行的SSD，即間接SSD[5,22]。這種方法是在肺部保持膨脹時(shí)，快速抽出氣囊內(nèi)氣體，通過(guò)肺部的壓力迫使聲門下積液向口咽部移動(dòng)。而此時(shí)普通的吸痰管插入口咽部就能及時(shí)吸出朝上運(yùn)動(dòng)的分泌物，達(dá)到清除聲門下分泌物的目的。肺部保持膨脹可以在患者的吸氣末相通過(guò)呼吸機(jī)或呼吸球囊保持肺部的壓力不變來(lái)完成。

劉偉權(quán)等[25]的研究表明，通過(guò)呼吸機(jī)吸氣性屏氣功能可清除聲門下分泌物，不僅有效，而且對(duì)低氧血癥患者的生命體征影響小。Safdari等[5]借用呼吸機(jī)完成了80例患者聲門下分泌物的清除。這些試驗(yàn)雖然證明了間接SSD能減少VAP的發(fā)生，但是肺部膨脹維持的壓力是否能足以對(duì)抗分泌物向下呼吸道移動(dòng)的重力作用，肺部膨脹是否對(duì)患者的肺泡功能產(chǎn)生損害，均是未知的。并且這種操作需要醫(yī)生和護(hù)士的密切配合，如果吸引不到位或不及時(shí)，很可能加重分泌物的下移，造成感染。另外，呼吸機(jī)維持恒定的呼氣末正壓可能對(duì)肺造成傷害[22]。

在Li等[22]的研究中，用呼吸球囊進(jìn)行間接SSD，能有效減少聲門下分泌物，并且也很安全，不會(huì)造成氣囊上方的分泌物下移至肺部。但是當(dāng)氣囊被抽氣后，復(fù)蘇球囊不能維持恒定的呼氣末正壓，對(duì)需要持續(xù)高呼氣末正壓支持的患者就不適用。

3 小結(jié)

筆者通過(guò)對(duì)近年來(lái)SSD的相關(guān)文獻(xiàn)分析，明確了SSD的概念，對(duì)SSD的方法進(jìn)行了系統(tǒng)歸納和總結(jié)，同時(shí)對(duì)實(shí)施的注意事項(xiàng)及開展困難的原因進(jìn)行了探討。鑒于SSD在循證護(hù)理上的證據(jù)，希望臨床護(hù)理人員能夠根據(jù)患者具體情況選擇合適的SSD方式，減少VAP的發(fā)生。