前列腺癌冷凍消融術(shù)安全共識(shí)

(中國醫(yī)促會(huì)泌尿健康促進(jìn)分會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會(huì))

自20世紀(jì)60年代起,冷凍消融術(shù)便開始應(yīng)用于前列腺疾病的治療。1964年,GONDER等首先報(bào)道采用液氮冷凍毀損動(dòng)物模型的前列腺組織獲得成功；1968年,FLOCKS等首先采用經(jīng)會(huì)陰切開直視下冷凍治療前列腺癌。然而,由于冷媒、溫度控制、實(shí)時(shí)監(jiān)測等技術(shù)不成熟,以及冷凍治療后壞死組織脫落、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率較高,前列腺癌冷凍消融術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制。隨著醫(yī)學(xué)與科技的進(jìn)步,前列腺癌冷凍消融術(shù)得到了發(fā)展。1988年,ONIK等采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)和監(jiān)測、經(jīng)皮穿刺冷凍消融治療前列腺癌,手術(shù)創(chuàng)傷減小,實(shí)現(xiàn)了治療過程在超聲影像實(shí)時(shí)監(jiān)測下進(jìn)行；繼而,尿道保溫裝置及術(shù)中測溫探針的應(yīng)用,明顯減少了冷凍后尿道壞死組織脫落及前列腺鄰近組織的副損傷,大大降低了尿潴留和尿失禁等并發(fā)癥。1993年,美國Endocare公司開發(fā)出氬氦冷凍治療系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了溫度的精確控制,進(jìn)一步提高了控瘤效果和降低了手術(shù)并發(fā)癥。至此,前列腺癌冷凍消融術(shù)得到了推廣應(yīng)用。美國泌尿外科學(xué)會(huì)于2008年對(duì)前列腺癌冷凍治療進(jìn)行了述評(píng),促進(jìn)了前列腺癌冷凍消融手術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用和臨床推廣[1]。

總體而言,前列腺癌冷凍消融術(shù)是一種針對(duì)全腺體的根治性外科手術(shù)和放療的具有良好補(bǔ)充性治愈性效果的治療方式。盡管其安全有效,但仍有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,常見并發(fā)癥有勃起功能障礙、尿路感染、膀胱刺激癥、下尿路梗阻等[1-3],且前列腺癌冷凍消融術(shù)發(fā)展歷史較短,有特定的設(shè)備要求,腫瘤瘤控觀察隨訪時(shí)間較短,缺乏設(shè)計(jì)良好的前瞻性臨床試驗(yàn)證據(jù),在我國只有部分醫(yī)院開展該術(shù)式,經(jīng)驗(yàn)較少。為保障安全實(shí)施針對(duì)適宜前列腺癌患者的前列腺癌冷凍消融術(shù),我們從條件保障、臨床操作、臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制等幾個(gè)方面,多角度推薦前列腺癌冷凍消融術(shù)安全共識(shí),希望能為冷凍消融術(shù)在中國前列腺癌患者中的臨床應(yīng)用保駕護(hù)航。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構(gòu)

1.1.1醫(yī)院保障 前列腺癌冷凍消融術(shù)在國內(nèi)是較新興的治療方式,目前僅在少數(shù)醫(yī)院開展。與會(huì)專家認(rèn)為,為保障該手術(shù)的規(guī)范、順利開展, 鑒于該治療方式針對(duì)的特定人群的特點(diǎn),建議在具有一定前列腺癌綜合治療經(jīng)驗(yàn)的綜合性/?？菩葬t(yī)院開展此項(xiàng)治療。并建議醫(yī)院管理部門應(yīng)首先做好患者調(diào)研工作,做好相關(guān)人員、設(shè)施和場地的配備和培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)建立前列腺癌多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)和會(huì)診討論機(jī)制,嚴(yán)格篩選接受前列腺冷凍消融術(shù)患者,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)至少包括：病理科、放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、麻醉科、泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等。同時(shí),醫(yī)院還應(yīng)該具備處置前列腺冷凍消融術(shù)少見但嚴(yán)重不良反應(yīng)的能力,如直腸損傷、高齡患者心肺功能不全的處理,以保障接受前列腺癌冷凍消融術(shù)患者的基本醫(yī)療安全。

1.1.2科室管理 與會(huì)專家同時(shí)認(rèn)為,開展前列腺癌冷凍消融術(shù)的臨床科室還應(yīng)具備以下保障條件,包括：配備專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)保障該手術(shù)的順利開展；配備齊全開展該手術(shù)所需要的設(shè)備和耗材；建立該手術(shù)的臨床路徑,制定一整套完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后觀察、處理、復(fù)診的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和具體步驟。

專家共識(shí)推薦:前列腺冷凍消融術(shù)的安全開展,需要醫(yī)院及科室的支持和硬件保障,醫(yī)院及科室需要具備前列腺癌多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)和應(yīng)對(duì)危急重癥的應(yīng)急處理能力,以最大限度保證該手術(shù)的安全。

1.2 人員配備前列腺癌冷凍消融術(shù)有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),需要使用較多特殊的設(shè)備和耗材,如裝有氬氣和氦氣的高壓罐,操作不當(dāng)存在較大的安全隱患。因此,需要有專門的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和后勤保障隊(duì)伍協(xié)作開展該手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及操作冷凍設(shè)備的技術(shù)人員在開展該手術(shù)前,需接受冷凍消融手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)、冷凍設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)、前列腺冷凍消融手術(shù)規(guī)范操作等專業(yè)培訓(xùn)。建議有前列腺穿刺活檢及根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)生開展該手術(shù)。日常工作中,需不斷加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力訓(xùn)練和安全防護(hù)意識(shí)培養(yǎng)。另外,接受該手術(shù)的多為老年患者,術(shù)中截石位及局部低溫可能對(duì)患者產(chǎn)生不良的影響,需要有經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)的麻醉師和護(hù)士配合處理。

專家共識(shí)推薦:前列腺癌冷凍消融術(shù)的安全防護(hù)必須同時(shí)針對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員,強(qiáng)烈建議開展該手術(shù)的醫(yī)院或科室必須配備通過專業(yè)培訓(xùn)的專病醫(yī)生和專科護(hù)士；相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握前列腺癌冷凍手術(shù)的適應(yīng)證、冷凍方案選擇和范圍制定原則、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和配合、術(shù)后觀察和隨訪、圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治等,最終保證冷凍手術(shù)全程患者和醫(yī)護(hù)人員雙方的安全。

1.3 設(shè)備匹配前列腺癌冷凍手術(shù)需要較多特殊的設(shè)備。首先,術(shù)前冷凍方案選擇和范圍制定及術(shù)后手術(shù)療效的評(píng)估都需要特殊影像學(xué)檢查,最好具備多參數(shù)磁共振(multiparametric MRI,mpMRI)和(或)超聲造影檢查的設(shè)備和能力,有條件的單位可采用PSAM標(biāo)記的PET-CT檢查；其次,需配備冷凍治療系統(tǒng)(使用第三代及以上的氬氦冷凍手術(shù)系統(tǒng))、相配套的超聲影像實(shí)時(shí)監(jiān)測系統(tǒng)、尿道保護(hù)裝置和測溫探針等；最后,還需要尿道和膀胱的檢查設(shè)備,如膀胱軟鏡和影像采集系統(tǒng),或輸尿管軟鏡,以及少見泌尿系損傷或出血的泌尿外科腔內(nèi)處理設(shè)備。

專家共識(shí)推薦:前列腺冷凍消融術(shù)的安全開展,需要配置以多參數(shù)MRI為主的影像學(xué)檢查設(shè)備、冷凍治療系統(tǒng)、術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測設(shè)備、尿道保護(hù)裝置和膀胱軟鏡等泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)檢查設(shè)備。

1.4 患者管理術(shù)前需全面評(píng)估患者身體狀況和前列腺癌的分期和分級(jí),制訂合理的治療方案。向患者介紹前列腺癌冷凍消融術(shù)的基本原理、手術(shù)過程、療效、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相應(yīng)的處理方法,消除患者對(duì)手術(shù)的顧慮和恐懼心理。

接受冷凍治療的患者,多為老年患者,常合并一個(gè)或者多個(gè)臟器功能障礙,麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。建議術(shù)前加強(qiáng)多學(xué)科間的合作,系統(tǒng)了解患者的各項(xiàng)臟器功能,全面做好手術(shù)安全評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備。

與會(huì)專家建議,由專人對(duì)患者建檔,通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)和患者教育等方式對(duì)患者進(jìn)行定期監(jiān)測、評(píng)估和治療,收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù),加強(qiáng)對(duì)患者的全程管理。

專家共識(shí)推薦:應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全程管理。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)安全評(píng)估,以及前列腺癌和冷凍消融術(shù)的健康教育；治療期間加強(qiáng)對(duì)患者全身和局部癥狀的管理,重視患者的體能、疼痛、下尿路癥狀等影響生活質(zhì)量因素的管理,建立不良反應(yīng)處理的有效機(jī)制；治療結(jié)束后,應(yīng)該建立完善的隨訪機(jī)制,客觀評(píng)估手術(shù)療效和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。從而保證手術(shù)的安全和前列腺癌的有效治療。

2 臨床操作

2.1 患者評(píng)估

2.1.1適應(yīng)證

2.1.1.1局限性前列腺癌的初始治療(primary cryosurgery) 冷凍消融術(shù)是臨床局限性前列腺癌患者除根治性手術(shù)或放療以外的可選擇治愈性治療方案。參照國內(nèi)外指南[4-7],同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐,大部分與會(huì)專家推薦符合以下條件的局限性前列腺癌患者為接受冷凍消融術(shù)作為初始治療的最佳適應(yīng)證：①低危前列腺癌；②由于其他原因(例如肥胖、直腸放療以及廣泛盆腔手術(shù)史等)不適合行放療或外科手術(shù)治療的中危前列腺癌；③前列腺體積最好≤40 mL(以保證有效的冷凍范圍)。如前列腺體積40 mL,建議先行新輔助內(nèi)分泌治療使腺體縮??；④除臨床試驗(yàn)外,不推薦對(duì)高危局限性前列腺癌患者進(jìn)行冷凍治療。某些特定的患者在標(biāo)準(zhǔn)治療方案存在顧慮,并已充分了解冷凍消融治療的療效、安全性及適應(yīng)證范圍后,若仍考慮選擇該局部治療方案,可在充分溝通,醫(yī)患雙方知情同意的前提下適當(dāng)放寬適應(yīng)證條件[8]。

2.1.1.2前列腺癌放療后局部復(fù)發(fā)的挽救性治療(salvage cryosurgery) 針對(duì)接受外放療或放射性粒子植入術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者,相較于挽救性前列腺切除術(shù),冷凍消融術(shù)可能是更好的選擇。與會(huì)專家認(rèn)為,挽救性冷凍消融術(shù)是放療失敗患者可選擇的補(bǔ)救性治療方法之一。最佳適應(yīng)證需同時(shí)具備如下條件：放療后穿刺活檢證實(shí)前列腺癌局部復(fù)發(fā)、PSA<10 ng/mL,以及影像學(xué)檢查證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9-10]。

2.1.1.3轉(zhuǎn)移性前列腺癌的原發(fā)灶治療 冷凍消融術(shù)用于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者的原發(fā)灶治療,以控制局部腫瘤的發(fā)展,緩解由其引起的癥狀[11]。大多數(shù)專家認(rèn)為,目前相關(guān)臨床研究結(jié)果少,除臨床試驗(yàn)外,不推薦常規(guī)開展。

專家共識(shí)推薦:冷凍消融術(shù)是臨床局限性前列腺癌患者初始治療的可選擇方案。對(duì)于放療后局部復(fù)發(fā)的局限性前列腺癌患者,挽救性冷凍消融術(shù)是可選擇的補(bǔ)救性治療方法之一。對(duì)于轉(zhuǎn)移性前列腺癌,盡管原發(fā)病灶的處理尚存在爭議,建議開展包括冷凍消融術(shù)在內(nèi)的前列腺癌局部治療的臨床研究。

2.1.2患者綜合評(píng)估與冷凍禁忌證 前列腺癌冷凍消融術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù),但相關(guān)并發(fā)癥仍不可忽視。與會(huì)專家認(rèn)為,在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者健康狀況(有無高血壓、糖尿病以及心肺功能障礙等病史)、血栓風(fēng)險(xiǎn)、陰莖勃起功能、下尿路癥狀、前列腺體積、有無經(jīng)尿道前列腺電切(Trans urethral resection prostate,TURP)手術(shù)史、前列腺癌臨床分期以及危險(xiǎn)因素分級(jí)等進(jìn)行全面評(píng)估。存在肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素、凝血功能障礙、患者健康狀況不能耐受麻醉,均為前列腺癌冷凍消融術(shù)的禁忌證。TURP術(shù)后是手術(shù)的相對(duì)禁忌證[1,6]。此外,術(shù)后出現(xiàn)勃起功能障礙常見,對(duì)于有強(qiáng)烈保存勃起功能要求的患者應(yīng)慎選冷凍消融術(shù)。

專家共識(shí)推薦:前列腺癌冷凍消融術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。存在肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素、凝血功能障礙、患者健康狀況不能耐受麻醉,為前列腺癌冷凍消融術(shù)的禁忌證。TURP術(shù)后是手術(shù)相對(duì)禁忌證。對(duì)于有強(qiáng)烈保存勃起功能要求的患者應(yīng)慎選冷凍消融術(shù)。

2.2 手術(shù)操作前列腺癌冷凍消融術(shù)按治療范圍分為全腺體冷凍和局灶冷凍兩種手術(shù)方式。局灶冷凍所致尿失禁發(fā)生率較低,對(duì)勃起功能影響也顯著低于根治性手術(shù)或放療,但目前尚缺乏局灶冷凍療法對(duì)比主動(dòng)監(jiān)測或治愈性療法長期獲益的有力證據(jù)[12]。因此,與會(huì)專家一致建議,前列腺癌冷凍消融術(shù)首選全腺體冷凍治療,局灶冷凍治療可在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用。

推薦臨床上前列腺癌冷凍消融術(shù)參照以下標(biāo)準(zhǔn)流程：①術(shù)前清潔灌腸,采用全身或脊髓麻醉,取截石位；②在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下,根據(jù)所采用的冷凍手術(shù)系統(tǒng),按術(shù)前計(jì)劃,將適量冷凍探針插入前列腺內(nèi)合適的位置,同時(shí)放置好溫度探針。膀胱尿道鏡檢查確認(rèn)探針位置無異常后,安裝尿道保溫裝置；③按順序啟動(dòng)冷凍探針,同時(shí)采用超聲及溫度探測器即時(shí)監(jiān)測。冷凍——復(fù)溫循環(huán)2周期；④術(shù)中用38～42 ℃溫生理鹽水經(jīng)尿道保溫裝置持續(xù)循環(huán)；⑤術(shù)后尿管保留1～3周。

專家共識(shí)推薦:前列腺癌冷凍消融術(shù)首選全腺體冷凍,建議在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用局灶冷凍,參照標(biāo)準(zhǔn)的前列腺冷凍消融術(shù)流程進(jìn)行手術(shù)操作。

2.3 療效評(píng)估療效評(píng)估包括臨床癥狀和腫瘤控制兩方面。

前列腺癌冷凍消融術(shù)后,患者的排尿功能、控尿功能、勃起功能以及生活質(zhì)量受到影響。共識(shí)專家一致建議：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、之后每年對(duì)患者的排尿癥狀、控尿功能、勃起功能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

冷凍消融術(shù)后第一次PSA檢查應(yīng)在術(shù)后6周到3個(gè)月之間,之后1年內(nèi)每3個(gè)月檢查1次,1年后每6個(gè)月檢查1次,PSA最低值小于0.4 ng/mL的患者術(shù)后24個(gè)月生化復(fù)發(fā)率顯著降低[13]。生化復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)參考前列腺癌放療,推薦采用Phoenix標(biāo)準(zhǔn)(PSA升高的絕對(duì)值較最低值超過2 ng/mL)。建議采用mpMRI作為影像學(xué)隨訪方法,治療后6個(gè)月和1年時(shí)行mpMRI檢查,以后5年內(nèi)每年檢查1次。采用前列腺穿刺活檢確診有無局部復(fù)發(fā),推薦超聲引導(dǎo)下12針前列腺系統(tǒng)穿刺聯(lián)合mpMRI可疑部位靶向穿刺活檢,部分與會(huì)專家推薦術(shù)后1年需進(jìn)行前列腺穿刺活檢,大部分與會(huì)專家建議生化復(fù)發(fā)或者mpMRI檢查異常時(shí)再行穿刺活檢。

針對(duì)腫瘤控制,與會(huì)專家一致推薦：采用直腸指診、PSA檢查和mpMRI評(píng)估局部腫瘤控制情況；若懷疑臨床/生化復(fù)發(fā),或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)時(shí),推薦超聲引導(dǎo)下12針前列腺系統(tǒng)穿刺聯(lián)合mpMRI可疑部位靶向穿刺活檢；少部分專家甚至推薦每年常規(guī)進(jìn)行前列腺穿刺活檢,評(píng)估腫瘤控制情況。

3 臨床風(fēng)險(xiǎn)事件的管理和控制

3.1 術(shù)中并發(fā)癥的管理

3.1.1疼痛 冷凍消融多采用全身或脊髓麻醉,很少出現(xiàn)疼痛。采用靜脈麻醉的患者,在探針穿刺或冷凍過程中可能出現(xiàn)疼痛不適,可給予聯(lián)合穿刺部位的局部麻醉或聯(lián)合鎮(zhèn)靜劑。

3.1.2出血 穿刺過程中出現(xiàn)尿道出血,多提示探針損傷尿道。與會(huì)專家一致建議：應(yīng)利用經(jīng)直腸超聲從矢狀面及橫斷面檢查探針與尿道的距離,可借助膀胱軟鏡觀察尿道,若在尿道或者膀胱頸發(fā)現(xiàn)探針或尿道壁血腫,則應(yīng)拔出探針重新放置,以免冷凍治療時(shí)損傷尿道。對(duì)于會(huì)陰部穿刺點(diǎn)出血,多數(shù)情況下局部壓迫可止血。

3.1.3冷凍探針故障 冷凍治療前應(yīng)檢查探針是否正常工作。探針置入前列腺后,啟動(dòng)氬氣,超聲觀察探針周圍不能形成冰球,應(yīng)停止其他探針的降溫過程,給予升溫,以利于撤出故障探針,重新置入新的冷凍探針。

3.1.4尿道損傷 冷凍治療可導(dǎo)致尿道損傷,產(chǎn)生尿道刺激和梗阻癥狀。與會(huì)專家一致推薦采用預(yù)防措施：穿刺探針距離尿道0.5 cm以上；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)尿道加溫裝置；冷凍治療結(jié)束撤出加溫尿管,再次置入尿管時(shí)充分潤滑,操作輕柔；預(yù)防性應(yīng)用抗生素,減少尿路感染發(fā)生。

3.1.5直腸損傷 位于前列腺與直腸間的Denon-villier’s筋膜為纖維脂肪組織間隙,為確保冷凍消融腫瘤效果,冰球要超越前列腺邊緣至Denonvillier’s筋膜,而冰球延伸到直腸黏膜可導(dǎo)致腸壁損傷。與會(huì)專家一致建議：除術(shù)中超聲密切監(jiān)控冰球外,還可采用溫度探針監(jiān)測溫度,當(dāng)溫度探針放在前列腺后面包膜處,溫度控制在-40 ℃左右；當(dāng)溫度探針至直腸前壁處時(shí),溫度不低于0 ℃；另外,在Denonvillier’s筋膜腔內(nèi)注射生理鹽水增加直腸與前列腺距離能有效預(yù)防直腸損傷。

3.1.6神經(jīng)血管束損傷 在全腺體冷凍時(shí),冰球突破前列腺包膜,可損傷雙側(cè)的神經(jīng)血管束,而局灶冷凍治療僅針對(duì)病變組織進(jìn)行冷凍,保留了正常的前列腺組織,血管神經(jīng)束較少累及。

3.1.7尿道括約肌損傷 尿道括約肌位于前列腺尖部的遠(yuǎn)端,冷凍損傷尿道括約肌有術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。與會(huì)專家建議：置入冷凍探針時(shí),應(yīng)調(diào)節(jié)冷凍探針的冷凍長度與其在前列腺的長度一致；術(shù)中超聲實(shí)時(shí)密切監(jiān)控冰球,避免冰球范圍發(fā)展至盆底的括約肌位置；采用溫度探針監(jiān)測括約肌位置的溫度,溫度控制在20 ℃以上。

3.1.8冷休克 冷凍治療罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥,是指冷凍治療時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭、凝血機(jī)制障礙包括彌漫性血管內(nèi)凝血等綜合征,其發(fā)生與腫瘤溶解、釋放炎癥因子有關(guān)。臨床表現(xiàn)包括血小板下降、腎功能衰竭、低氧血癥、出血等。一旦發(fā)生,18.2%～29%的患者將死亡,應(yīng)給予積極抗休克治療。大多數(shù)與會(huì)專家建議：術(shù)中采用加溫毯、加溫輸液及尿道保溫裝置,監(jiān)測并維持患者體溫穩(wěn)定在37 ℃左右。

3.1.9急性肺栓塞 是冷凍治療罕見并發(fā)癥,與患者高齡、高凝狀態(tài)、合并下肢深靜脈栓塞、以及冷凍治療時(shí)患者體位改變等因素有關(guān)。多以低氧血癥為首要表現(xiàn),并發(fā)嚴(yán)重心肺功能不全。一旦發(fā)生,需給予積極抗凝、溶栓,心肺復(fù)蘇等治療。

專家共識(shí)推薦:前列腺冷凍消融術(shù)中可能出現(xiàn)疼痛、出血、冷凍探針故障、尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)血管束損傷、尿道括約肌損傷、冷休克及急性肺栓塞等并發(fā)癥,手術(shù)需遵循標(biāo)準(zhǔn)操作流程,提前預(yù)防和積極治療并發(fā)癥。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥管理

3.2.1近期并發(fā)癥管理(手術(shù)3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥)

3.2.1.1尿潴留 手術(shù)后1～3周撥除導(dǎo)尿管后,可能出現(xiàn)尿潴留,與局部組織水腫或者尿道損傷有關(guān),可以重新留置導(dǎo)尿,口服選擇性α-受體阻滯劑,必要時(shí)行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。共識(shí)專家建議：對(duì)于反復(fù)發(fā)生尿潴留患者,應(yīng)行尿道膀胱鏡檢查,排除反復(fù)尿潴留是否與尿道腐肉形成有關(guān)。

3.2.1.2會(huì)陰部腫脹 會(huì)陰部腫脹較常見,與前列腺腺體腫脹導(dǎo)致血液及淋巴回流障礙,以及會(huì)陰部穿刺部位滲血有關(guān)。一般發(fā)生在冷凍手術(shù)后1周內(nèi),2周左右可以緩解。共識(shí)專家建議：結(jié)束手術(shù)時(shí)會(huì)陰部穿刺點(diǎn)壓迫止血,術(shù)后使用抗炎利尿藥物,以及托舉水腫的陰囊等方法可減輕會(huì)陰部腫脹。

3.2.1.3感染 常見為下尿路感染及急性附睪睪丸炎,多與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理、使用抗生素可預(yù)防和治療感染。會(huì)陰部感染或者膿腫罕見,往往與手術(shù)無菌操作不嚴(yán)有關(guān)。共識(shí)專家建議：嚴(yán)格無菌操作；對(duì)于感染易感人群,可以考慮預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染；一旦發(fā)生感染,積極給予抗感染治療,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。

3.2.1.4會(huì)陰部或肛周麻木和疼痛 與會(huì)陰部水腫、局部組織壞死引起的無菌性炎癥及感覺神經(jīng)冷凍損傷有關(guān),往往為輕度的麻木和疼痛不適,患者可耐受或者服用非甾體抗炎藥(如：塞來昔布)可緩解。若出現(xiàn)劇烈疼痛,要注意會(huì)陰部感染的可能。

3.2.2遠(yuǎn)期并發(fā)癥(超過3個(gè)月仍持續(xù)存在的并發(fā)癥)

3.2.2.1尿道腐肉 尿道腐肉發(fā)生率為5%～15%。冷凍治療可導(dǎo)致尿道損傷,使前列腺壞死組織暴露于尿道,易繼發(fā)感染,冷凍壞死或感染引起組織腐爛脫落形成尿道腐肉,產(chǎn)生尿道刺激癥狀和梗阻癥狀,出現(xiàn)膿尿和尿潴留。在術(shù)中采用上述減少尿道損傷的方法,有利于減少尿道腐肉的發(fā)生。可行尿道膀胱鏡檢確診尿道腐肉。一旦發(fā)生,可行導(dǎo)尿,有利于清除腐肉,改善癥狀。專家推薦：如果尿道腐肉的癥狀持續(xù),前列腺冷凍消融手術(shù)3個(gè)月后可行經(jīng)尿道清除尿道腐肉[1,14-15]。

3.2.2.2勃起功能障礙 勃起功能障礙在全腺體冷凍消融的發(fā)生率達(dá)80%左右,在局灶冷凍消融的發(fā)生率降低,主要原因是神經(jīng)血管束損傷。與會(huì)專家一致建議：應(yīng)充分告知患者全腺體冷凍消融術(shù)后的勃起功能障礙發(fā)生率高,對(duì)于性功能要求高的患者不要選擇全腺體冷凍消融手術(shù)。盡管可行陰莖康復(fù)治療,但往往效果不佳[14]。

3.2.2.3尿道直腸瘺 尿道直腸瘺的發(fā)生率為0%～3%,在挽救性冷凍消融術(shù)中更易發(fā)生,因手術(shù)中損傷直腸導(dǎo)致。術(shù)后早期或術(shù)后數(shù)月、一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)水樣瀉、氣尿或糞尿提示尿道直腸瘺可能。尿道造影或CT掃描可明確診斷和定位?？梢韵葒L試留置導(dǎo)尿管的保守治療,但是對(duì)放療后的患者不太可能成功。如3～6個(gè)月無好轉(zhuǎn),建議行結(jié)腸造口。如果瘺管上皮化,建議電灼加速愈合,一般在4～6個(gè)月后,炎癥完全控制后行瘺口修補(bǔ)手術(shù)[16]。

3.2.2.4尿道狹窄 尿道損傷后,出現(xiàn)膀胱頸或尿道前列腺部的組織壞死脫落,形成尿道腐肉,繼而出現(xiàn)疤痕化,導(dǎo)致尿道前列腺部或膀胱頸狹窄。共識(shí)專家推薦：手術(shù)中采用減少尿道損傷的方法(見3.1.4),有利于減少尿道狹窄的發(fā)生；可以采用氣囊擴(kuò)張、尿道狹窄擴(kuò)張或尿道狹窄切開手術(shù)進(jìn)行治療,但往往效果欠佳；反復(fù)治療失敗的患者可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。

3.2.2.5尿失禁 尿失禁主要是由于術(shù)中冷凍損傷了尿道括約肌。臨床報(bào)道冷凍治療后尿失禁的發(fā)生率為3%～27%,大多數(shù)為暫時(shí)性尿失禁。手術(shù)中采用保護(hù)尿道括約肌的方法(見3.1.7),可有效防止尿道括約肌損傷,減少永久性尿失禁的發(fā)生率[17]。

專家共識(shí)推薦:隨著冷凍消融設(shè)備和影像引導(dǎo)技術(shù)的進(jìn)步,前列腺冷凍消融術(shù)的并發(fā)癥逐漸減少,但相關(guān)并發(fā)癥仍需重視。手術(shù)規(guī)范操作,術(shù)中避免前列腺周圍正常組織結(jié)構(gòu)損傷,術(shù)后加強(qiáng)管理,是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

4 展 望

相對(duì)于前列腺癌根治手術(shù)或者根治性放療,前列腺癌冷凍消融術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)間較短,缺乏長期療效的臨床資料,目前,大多數(shù)指南將其作為實(shí)驗(yàn)性前列腺癌局部治療方法。隨著臨床資料的積累、以及長期隨訪結(jié)果證實(shí)遠(yuǎn)期療效,前列腺癌冷凍消融術(shù)可能成為前列腺癌的常規(guī)治療方法。

另外,隨著影像學(xué)和穿刺活檢技術(shù)的不斷進(jìn)步,前列腺癌病灶能更準(zhǔn)確的診斷和定位,針對(duì)腫瘤部位及其周邊合適范圍的局灶冷凍消融術(shù),能減少對(duì)神經(jīng)血管束等前列腺周圍組織的損傷,降低術(shù)后并發(fā)癥,成為局限期前列腺癌治療的新選擇。然而,仍有待于正在進(jìn)行中的臨床研究結(jié)果證實(shí)局灶冷凍消融術(shù)的療效,才能在臨床中推廣應(yīng)用。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏筆畫排名)

董柏君 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

李永紅 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

李志勇 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

連惠波 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科

梁軍號(hào) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

龍 智 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科

施國海 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

司同國 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科

曾 星 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

參與審稿和討論專家(按姓氏筆畫排名)

高 新 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科

郭宏騫 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科

郭 志 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科

何樂業(yè) 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科

胡志全 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

齊 雋 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

周芳堅(jiān) 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科