女性膀胱癌患者行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術的臨床觀察

秦詩沅，王 亮，楊 航，曹文峰，李沙丹，楊 偉，趙友光，劉吉文，羅鵬偉，冷太平

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，瀘州 646000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，成都 610083)

膀胱癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其中女性膀胱癌居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第17位[1]，近年來我國女性膀胱癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升的趨勢[2]。根治性膀胱切除術是膀胱癌的標準治療方式，手術范圍包括膀胱、子宮、輸卵管、卵巢、部分陰道前壁或尿道，范圍廣、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多。隨著膀胱癌研究的不斷深入，在實現(xiàn)對患者腫瘤切除的同時改善術后生活質量越來越受到重視。近年來，在女性膀胱癌患者中，對于部分腫瘤未侵犯生殖器官的患者行保留生殖器官膀胱全切原位膀胱術具有較好的臨床療效[3-4]。西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科2006年4月至2016年3月期間，對23例女性膀胱癌患者行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術，回顧分析其術后并發(fā)癥，控尿、排尿功能及預后情況，探討該術式的臨床效果及應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組23例，均為女性患者，年齡35～71歲，平均59歲。所有患者術前均行泌尿系超聲、增強計算機斷層掃描(computed tomography，CT)、膀胱鏡檢查，評估腫瘤大小、位置、浸潤深度以及轉移等情況。23例患者中原發(fā)性腫瘤16例，7例既往行經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)后復發(fā)，均未見尿道、膀胱頸部及三角區(qū)腫瘤生長，無周圍臟器侵犯及遠處轉移的影像學表現(xiàn)。排除手術禁忌后，行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術，其中開放手術13例，腹腔鏡手術10例(回腸新膀胱操作采用開放形式)。術后病理顯示23例患者均為尿路上皮癌，其中肌層浸潤性膀胱癌(T2～T4)19例，有1例T4N0M0期患者，腫瘤位于膀胱前壁；多發(fā)非肌層浸潤性膀胱癌(Ta～T1)4例；淋巴結正常(N-)21例，出現(xiàn)淋巴結轉移(N+)2例。

1.2 手術方法全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，采用5孔腹腔鏡法或下腹部正中切口，常規(guī)淋巴結清掃并游離出輸尿管。在膀胱子宮陷窩間隙鈍銳性分離至膀胱頸部，緊貼膀胱離斷膀胱周圍組織至膀胱完全游離。游離過程中注意保護盆腹膜完整性，保留子宮、卵巢及其附件，同時緊貼膀胱表面，盡量保持尿道完整，減少陰道前壁側壁及盆底周圍組織損傷，以保留自主神經。

取臍下直切口約10 cm，將回腸拉至切口外，切除闌尾，距回盲部約15 cm處保留系膜血管弓，切取約45～50 cm回腸用以代膀胱，1號絲線間斷縫合回腸兩斷端使其恢復連續(xù)性，縫合系膜切口。用稀釋碘伏沖洗代膀胱腸段，將代膀胱腸段沿對系膜緣剖開，再次用稀釋碘伏沖洗，用3-0微喬線將切取回腸段行“W”或“U”形吻合形成新膀胱，分別將左右輸尿管穿入新膀胱底腸段的兩側用4-0腸線吻合，并內置F6輸尿管支架管。代膀胱腸段底部切一小口，經尿道口插入F20三腔硅膠尿管，完成尿道斷端與新膀胱吻合。經切口旁留置新膀胱及造瘺管。

1.3 術后處理及隨訪術后常規(guī)對癥治療及囑患者行提肛訓練，術后2～3周拔出尿管，建議患者晝夜定時排尿。首次隨訪為術后1個月，之后每3～6個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次。隨訪主要包括：腎功能、泌尿系及婦科超聲、CT、胸片、問卷隨訪患者尿控和排尿情況，部分患者行膀胱鏡檢查或尿動力檢查。收集患者術后并發(fā)癥，控尿和排尿功能及預后情況。

2 結 果

本組患者手術過程順利，平均手術時間315(240～430)min，平均出血量350(50～1 100)mL，平均輸血量300(0～1 200)mL，圍手術期發(fā)生不全性腸梗阻1例，肺部感染2例，對癥處理后治愈，無術后出血、尿道膀胱吻合口漏、腸漏、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

本組22例獲得隨訪，平均術后隨訪時間41(12～96)個月。1例病理為T4N0M0期患者于術后7個月出現(xiàn)腫瘤腹壁轉移，術后13個月出現(xiàn)骨轉移，其余患者隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移。1例術后出現(xiàn)反復尿潴留伴雙側腎積水，并導致腎功能損害，予以長期留置輸尿管支架管和間歇性自我清潔導尿；4例術后隨訪出現(xiàn)單側腎臟輕度積水，繼續(xù)觀察積水消失或無進展。術后12個月日間尿控率為95.5%(21/22)，1例發(fā)生尿失禁(約2～3次/周)，夜間控尿率為86.4%(19/22)，3例發(fā)生尿失禁(2例約2～3次/周，1例約1次/d)，除1例尿潴留患者，余無排尿困難。2例術前未絕經女性，術后均恢復正常的生理周期。

3 討 論

根治性膀胱切除術已廣泛應用于膀胱癌患者的臨床治療，是肌層浸潤性膀胱癌的治療金標準，對于女性膀胱癌患者，在腫瘤組織未明確侵犯生殖器官的情況下，切除女性生殖器官可有助于治療局部晚期膀胱癌或未能診斷的早期膀胱癌浸潤生殖器官的情況，但其手術切除范圍廣，術后并發(fā)癥多，特別對于絕經前女性患者，切除卵巢后可導致患者術后心血管代謝紊亂、骨質疏松、性功能障礙[5]，對患者術后身心造成嚴重影響。隨著對腫瘤學安全性認識的改變，在確保腫瘤根治的前提下適當保留器官功能和減少切除范圍，從而減少患者術后并發(fā)癥，改善生活質量成為膀胱癌治療的新方向[6]。

對于保留生殖器官膀胱全切術的腫瘤學安全性研究，DJALADAT等[7]對267例女性膀胱癌患者術后標本的研究顯示，有20例患者(7.5%)出現(xiàn)生殖器官受累，其中10例(3.8%)以侵犯陰道為主。CHOI等[8]對112例女性膀胱尿路上皮癌患者的研究顯示，有11例(9.8%)出現(xiàn)生殖器官受累，以侵犯子宮為主(63.6%)。GREGG等[9]認為腫瘤位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸、直徑大小、腫瘤淋巴結轉移和膀胱癌的病理類型與生殖器官的受侵密切相關。通過上述研究，可以看出女性膀胱癌患者中，腫瘤侵犯生殖器官的發(fā)生率相對較低，并可通過排除相關高危因素進一步降低生殖器官受侵的風險，從而避免因縮小手術切除范圍導致腫瘤殘留。VESKIMAE等[10]的一項薈萃分析顯示在經過篩選的女性膀胱癌患者中，將保留生殖器官膀胱全切原位膀胱術與標準根治術比較，可獲得相似的腫瘤學結果，同時能改善患者性功能、儲尿及排尿功能。2016年歐洲泌尿外科學會指南中首次建議對于腫瘤呈局限性生長且未位于膀胱頸或尿道的女性膀胱癌患者，可考慮行保留生殖器官的膀胱切除術，但也指出該術式并非是女性肌層浸潤性膀胱癌的標準治療手段[11]。在本組研究中，1例術前檢查提示局部晚期腫瘤，術后病理分期T4N0M0的患者，術后短期內發(fā)生了腫瘤的復發(fā)和轉移，雖未出現(xiàn)生殖器官的腫瘤轉移，但也提示局部晚期腫瘤患者預后不良，因此該術式在患者的選擇上應慎重考量。

對于膀胱切除術后原位新膀胱患者，術后尿控功能極為重要。BARTSCH等[12]對56例行標準根治性膀胱切除+原位新膀胱術的女性患者隨訪分析顯示，35例(62.5%)患者進行過清潔間斷導尿，其中25例(44.6%)需每天行清潔間斷導尿，日間尿控率76.4%，夜間尿控率為66.7%。多項研究數(shù)據(jù)顯示女性標準根治性膀胱切除+原位新膀胱術后尿失禁發(fā)生率為34%～44%[13]。對于術后尿失禁發(fā)生的原因，曾慶松等[3]指出可能是手術損傷了位于尿道中下段的尿道橫紋括約肌復合體，該組織為女性控尿的重要結構，主要由陰部和盆神經共同支配，因其易在根治性膀胱切除時受損，從而影響患者術后控尿功能，同時手術切除陰道前壁及盆底尿道周圍支撐組織，增大了新膀胱和尿道吻合角度，可能是導致術后尿潴留發(fā)生的重要原因[14]。而保留生殖器官膀胱全切原位回腸新膀胱術，可減少對陰部和盆底自主神經的損傷，保留陰道及盆底尿道周圍組織，改善患者術后尿控功能，取得較好的臨床療效[10，13]。本組研究中，對保留生殖器官、尿道、陰道和自主神經的膀胱全切原位新膀胱患者的術后隨訪顯示，日間控尿率為95.5%，夜間控尿率為86.4%，除1例出現(xiàn)反復尿潴留外，余患者均取得較滿意的尿控效果。

對于女性膀胱癌患者，保留生殖器官膀胱切除術可減少手術范圍和對盆腔組織的破壞，降低手術創(chuàng)傷，加快術后恢復。唐世英等[15]報道了87例女性膀胱癌患者，將采用保留生殖器官膀胱切除術與標準根治術的患者進行比較，兩者在生存率上結果相近，但前者在手術時間和術后進食時間上明顯優(yōu)于標準根治術組。同時部分需保留性功能或生育能力的女性，通過篩選在符合相關適應證的情況下，行保留生殖器官膀胱切除術，維持其生殖和內分泌功能，能改善患者術后身心的恢復。本組研究中，對2例術前未絕經患者，采用保留生殖器官膀胱全切術，患者術后均恢復正常的生理周期和性生活，無腫瘤復發(fā)，取得較好恢復效果。

綜上所述，對于女性膀胱癌患者，通過嚴格篩選在符合相關適應證的情況下行保留生殖器官膀胱全切+原位回腸新膀胱術，具有較好的腫瘤學安全性，同時相較于標準根治術，能取得滿意的尿控效果，并可保留女性生殖及內分泌功能。