,旭梅
口腔頜面部損傷平時多因工傷、運動損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致。隨著汽車和交通事業(yè)的快速發(fā)展,交通事故傷已成為平時頜面?zhèn)闹饕獡p傷原因。突發(fā)性的外傷患者,大多是偶然發(fā)生的,毫無思想準備,受傷者絕大多數(shù)是在無意料的情況下發(fā)生的,事發(fā)之后,患者及家人都惶惶不安、焦慮煩躁,預想到種種可怕的后果:輕則擔心留下后遺癥或殘疾,重則擔心以后生活不能自理等[1]。頜面外傷是口腔科常見的急癥之一,由于頜面部是人體暴露的重要部位,患者常擔心傷后遺留面部畸形,影響美觀。2014年1月~2016年12月我科收治的口腔頜面急診外傷患者共284例,現(xiàn)報道如下。
本組共284例病人,其中:男性206例(73%);女性78例(27%),年齡3歲~82歲,平均年齡22.49±1.159。因車禍傷203例(71.4%)、暴力打擊打傷35例(12%)、刀砍傷27例(9.5%)、動物咬傷4例(3.5%)、機械傷6例(2.1%)、運動摔傷5例(1.8%)、塌方砸傷3例(1.1%)、火器傷1例(0.4%)。所有病人均合并有頜面部損傷,即頜面部開放性外傷247例、頜面部閉合性外傷37例。軟組織損傷合并骨折263例,頜骨骨折病例中:上頜骨骨折97例、下頜骨骨折62例、顴骨顴弓骨折25例、頜面部多發(fā)骨折14例。合并顱腦損傷16例。受傷到就診時間<2h,158例;(2-8)h,93例;(8-12)h,28例;>12h,5例。由于傷情重,影響咬合、發(fā)音、咀嚼等生理功能,部分患者的外觀受影響,所有大多數(shù)需要采取手術(shù)治療,手術(shù)方式采取頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)及頜骨骨折內(nèi)、外固定聯(lián)合術(shù)式,手術(shù)效果如何良好。
頜面部損傷嚴重度評估 可通過體格檢查及輔助檢查做出比較確定的診斷,采取相應的護理措施,做好傷情評估。傷情評估分類:
輕度:軟組織挫裂傷,不伴有頜骨骨折,無活動性出血及呼吸困難,生命體征平穩(wěn),可行一期和二期清創(chuàng)縫合手術(shù)。建立靜脈通道,配合醫(yī)生行清創(chuàng)縫合術(shù)。
中度:伴有頜骨骨折及錯位,張口受限,無活動性出血及呼吸困難,生命體征平穩(wěn),可擇期行頜骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)及頜骨骨折內(nèi)、外固定聯(lián)合術(shù)式。做好圍手術(shù)期護理。
重度:頜骨骨折錯位明顯,張口受限,伴有活動性出血及呼吸道梗阻癥狀,同時合并顱腦等鄰近器官損傷,需急診手術(shù)止血和解除呼吸道梗阻,相關科室會診,必要時行急診氣管切開術(shù)。患者應臥床休息,減少搬動,嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸變化,并保持呼吸道通暢;使患者處于平臥位,解開衣領,頭偏向一側(cè);嚴密觀察患者出血部位和程度(動脈、靜脈、毛細血管),采用相應的止血方法,常用的止血方法有壓迫止血、結(jié)扎止血和藥物止血。如失血性休克,可快速輸液、輸血。
284例患者中,267例患者行手術(shù)治療后傷口愈合良好(包括軟組織傷清創(chuàng)縫合、上下頜骨骨折、顴骨顴弓骨折鈦板鈦釘固定,恢復咬頜關系,面部外觀無畸形),11例出現(xiàn)感染(營養(yǎng)不良、口腔衛(wèi)生依從性差,傷后未及時就醫(yī),致傷口污染較重、細菌滋生、傷口感染機率增加,其次有糖尿病基礎疾病),經(jīng)加強傷口引流、涂藥(復方苯佐卡因凝膠+美寶濕潤燒傷膏+重組人表皮生長因子凝膠),口腔護理,及靜脈輸注抗生素后全愈出院;6例因經(jīng)濟條件所限未能行頜骨骨折內(nèi)固定術(shù),行頜骨骨折外固定術(shù)后自行出院,無一例死亡,取得良好的治療效果。
4.1 術(shù)前救治
4.1.1 通氣 在頜面部損傷早期,多伴出血、水腫造成呼吸道梗阻,窒息是頜面部創(chuàng)傷的主要致死原因[2],因此防止窒息的發(fā)生、保持呼吸道通暢,是救治過程中的醫(yī)療護理重點[3]。搶救患者生命第一,快速評估病情,處置急危重癥。選擇適當?shù)呐P位,頭偏向一側(cè),及時清除口、鼻腔分泌物,床旁備吸痰盤,必要時給予機械吸痰護理,腫脹明顯時,給予抬高床頭,開放氣道,保持呼吸道通暢。氧飽和度低至80%時,加大氧流量改用面罩吸氧,觀察給氧效果。出現(xiàn)嚴重呼吸困難時,采取緊急救治措施行氣管插管或氣管切開術(shù)。
4.1.2 止血 (1)頜面部出血者先加壓包扎,觀察滲血情況和呼吸,防止因包扎過緊或繃帶壓迫呼吸道導致呼吸困難,按醫(yī)囑給予止血藥物、冰敷。(2)口腔內(nèi)有出血者要及時清除口、鼻、咽部血凝塊,需要縫合者配合醫(yī)生急診手術(shù)。
4.1.3 抗休克 首先要嚴密監(jiān)測患者生命體征,建立適當?shù)撵o脈通道,患者一旦出現(xiàn)煩躁、口渴、呼吸快、心率加快、血壓低、皮膚蒼白、皮溫低,尿量少等,要優(yōu)先給予抗休克治療。休克的處理原則為恢復組織的灌注量。對失血性休克,可快速輸液、輸血。
4.1.4 合并顱腦損傷的急救 由于口腔頜面部鄰近顱腦,因此,常常伴發(fā)顱腦損傷。意識障礙是顱腦損傷患者最常見的變化之一[4]。頜面外傷后導致的上頜骨骨折對伴有顱腦損傷的患者,應臥床休息,減少搬動,護理人員進行護理時,要嚴密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、意識情況及有無惡心嘔吐,發(fā)現(xiàn)異常及時匯報,采取必要的處理措施[5]。外耳道及鼻有腦脊液漏時,禁止做填塞與沖洗,以免引起顱內(nèi)感染。如有顱內(nèi)壓增高,應遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓藥物和鎮(zhèn)靜藥物。
4.1.5 防止感染 口腔頜面部損傷的創(chuàng)口常被細菌和灰塵等污染,易導致感染而增加損傷的復雜性和嚴重性。因此,防止感染是初期救治中的重要問題,協(xié)助醫(yī)生盡早進行清創(chuàng)縫合術(shù)。
4.1.6 床單位的護理 給外傷的患者使用一次性中單和治療巾,及時更換病號服,防止出血及患者身上、衣服上的血跡污染床單,保持床單位清潔。
4.1.7 術(shù)前準備 根據(jù)傷情評估的情況,預計需要手術(shù)時,向患者及家屬告知禁飲食的時間(4~6小時),防止局麻手術(shù)中惡心嘔吐引起誤吸、窒息,或者耽誤全麻手術(shù)時間從而耽誤患者的病情治療??焖俳㈧o脈通道,使用淺靜脈留置針,便于臨床靜脈輸液和手術(shù)時輸液,如遇病情變化時,為搶救生命提供靜脈通道保障。做好抗菌素皮試和術(shù)區(qū)備皮工作,保障手術(shù)的順利進行。
4.2 術(shù)后護理
4.2.1 術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征,重點觀察呼吸、血壓、出血(滲血)、腫脹情況。保持敷料清潔干燥,如遇敷料血染時,及時報告值班醫(yī)生,給予及時更換。術(shù)后遵醫(yī)囑記錄負壓引流量,并觀察引流管的固定情況,防止因打折、堵塞或脫落等,導致滲血引流不暢而影響治療。
4.2.2 飲食護理 術(shù)后因腫脹、手術(shù)創(chuàng)傷導致患者傷處疼痛;頜間牽引、張口受限,導致進食困難,營養(yǎng)供給不足,繼而影響全身狀態(tài)的恢復和傷口的愈合。特別是術(shù)后需頜間牽引恢復咬合關系的患者,僅能允吸流食,對完全不能進食者,給予留置胃管,鼻飼飲食,每班做好鼻飼管的護理,防止堵管;有吸吮能力的病人,可以進食流食,給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流食,少量多餐,保證營養(yǎng)的供給,可促進創(chuàng)面的愈合。
4.2.3 口腔護理 頜面部的腔竇多,傷口與腔竇相連容易引起傷口感染,正常情況下口腔內(nèi)的致病菌不會引起口腔內(nèi)感染,一旦機體的傷后抵抗力下降時,口腔內(nèi)的自潔作用又受到影響,加上口內(nèi)的分泌物、滲血、壞死組織的脫落、食物殘渣的滯留、都不利于傷口的愈合,因此加強口腔護理,對促進口內(nèi)傷口的愈合尤為重要。我科使用的口腔護理方法為:復方氯己定含漱液10~15ml,含漱時間不少于3min,10~15m吐出,漱口液后再用清水漱口,每天使用4~5次。不能自行漱口者,采用口腔沖洗法,生理鹽水250ml+輸液器一副進行口腔沖洗并用吸引器吸出沖洗液,每日3次,可有效降低口腔內(nèi)傷口的感染。
4.2.4 術(shù)后心理護理 頜面部損傷會不同程度地導致解剖結(jié)構(gòu)的破壞和生理功能障礙,對面容的影響必然加重病人精神和心理上的創(chuàng)傷。頜面部創(chuàng)傷患者由于咀嚼功能破壞,傷后出現(xiàn)面部瘢痕或面部畸形,而表現(xiàn)出焦慮、恐懼、煩躁,甚至對治療護理不配合,不能準確表達自己的感受,影響病情觀察[4]。護士掌握其心理特點后,采取相應護理措施,認真的與患者進行溝通交流,耐心聽取患者的訴說并適當?shù)慕o予回應,取得患者的信任后,向患者介紹治愈的案例,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓足勇氣接受現(xiàn)實。
口腔頜面部血循環(huán)豐富,上接顱腦,下連頸部,是呼吸道和消化道起端。頜面部骨骼及腔竇較多,有牙附著于頜骨上,口內(nèi)則含有舌;面部有表情肌和面神經(jīng);還有顳下頜關節(jié)和唾液腺;它們行駛著表情、言語、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。頜面部外傷特點:1.突發(fā)性強。創(chuàng)傷突然發(fā)生、毫無心理準備。2.容易受傷。面部暴露在外,外傷后容易造成面部損傷,致殘率高。3.損傷嚴重。頭面部血液循環(huán)豐富,受傷后出血較多,容易形成血腫;組織水腫反應快而重,常因頸部、口底腫脹及舌后墜導致呼吸困難,甚至引起窒息。4.應激反應重。骨折、張口受限、進食困難、傷口疼痛給患者心理帶來嚴重的影響,如煩躁、緊張、壓抑等情緒。
車禍傷導致的頜面部損傷居于首位。在治療過程中,護理人員首先應取得患者的信任,可向患者介紹同類病人的治療方案及手術(shù)成功的案例,及出院患者對疾病治愈后治療效果的滿意度,讓患者對手術(shù)治療方案初步了解,消除焦慮、恐懼及煩躁心理,緩解心理壓力,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術(shù)治療與護理。
口腔頜面部外傷時,由于張口受限,導致進食困難,影響患者全身的營養(yǎng)供給,伴隨機體抵抗力下降,同時傷口又在口內(nèi),滲出的血液污染傷口易造成切口感染,所以足夠的營養(yǎng)供給及口腔護理在頜面外傷治療過程中顯得非常重要,不可忽視。
搶救口腔頜面外傷患者時,醫(yī)護密切配合、多科協(xié)作、爭分奪秒地救治是搶救成功的關鍵,而耐心細致的觀察與護理、護理人員高度的責任心、豐富的臨床護理經(jīng)驗、也是患者早日康復的可靠保證[6]。