手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床實踐工具的研究進(jìn)展

潘蘭，劉東英，張振香

（1鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院；2河南省腫瘤醫(yī)院，河南鄭州，450000）

出院準(zhǔn)備服務(wù)（discharge preparation services），又稱出院計劃（discharge planning，DP），其是由美國教育發(fā)展中心為急癥老年患者高級護(hù)理的繼續(xù)教育項目設(shè)計、發(fā)展而來，是明確患者從一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利轉(zhuǎn)介到另一環(huán)境中需求的過程［1］。研究顯示［2-3］，出院準(zhǔn)備服務(wù)的科學(xué)制訂及成功實施有助于縮短患者住院時間、提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者治療費用、節(jié)約醫(yī)療成本及資源、提高患者滿意度等。目前，出院準(zhǔn)備服務(wù)作為國外醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療政策的重要內(nèi)容，已在美國、加拿大、巴西、英國、愛爾蘭、澳大利亞等多個國家廣泛應(yīng)用與發(fā)展，其臨床實踐已趨于成熟［4-5］。我國的出院準(zhǔn)備服務(wù)尚處于初步探索階段，研究人群局限，其臨床實踐也存在諸多問題，相關(guān)政府部門及醫(yī)療協(xié)會未制定標(biāo)準(zhǔn)化指南或?qū)嵤┓桨概c路徑，在出院高危人群篩選標(biāo)準(zhǔn)制訂、院外可利用資源調(diào)動、出院轉(zhuǎn)介及院外咨詢回訪等環(huán)節(jié)更是尤為欠缺［6］。有效的出院準(zhǔn)備服務(wù)包括評估、計劃、實施、評價4個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)均有其測評及應(yīng)用工具。為探索出適合我國手術(shù)患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床實踐方案，作者通過全面檢索PubMed、CNKI、中國知網(wǎng)及萬方等數(shù)據(jù)庫，對國內(nèi)外有關(guān)手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床實踐過程中的應(yīng)用工具進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員具體實施提供參考借鑒。

1 手術(shù)患者出院階段評估工具

出院評估的目的是篩選高危人群、識別患者目前及預(yù)期照護(hù)需求，主要側(cè)重于患者出院風(fēng)險因素及出院需求的評估，其應(yīng)用工具大多為研究者自設(shè)的一般資料調(diào)查問卷或需求問卷，同時，特異性出院風(fēng)險篩查及出院需求評估工具也在逐漸被開發(fā)和應(yīng)用。以下主要介紹Blaylock風(fēng)險篩查指數(shù)、風(fēng)險評估預(yù)測工具、手術(shù)風(fēng)險評估器、患者出院需求等級評定量表等評估工具。

1.1 Blaylock風(fēng)險篩查指數(shù) （the blaylock risk assessment screening score，BRASS）

BRASS由 學(xué) 者BLAYLOCK等［7］于1992年 編制，主要用于測評影響患者護(hù)理需求的重要因素，包含10個維度，分別為年齡（0～3分）、生活狀況及社會支持（0～5分）、生理狀況（0～11分）、認(rèn)知功能（0～5分）、行為模式（0～1分）、軀體活動度（0～3分）、感覺障礙（0～2分）、入院次數(shù)（0～3分）、醫(yī)療問題種類（0～2分）、用藥種類（0～2分），各維度得分相加即為BRASS指數(shù)。BRASS指數(shù)總分在0～10分，為低?；颊?，無需過多干預(yù)；得分11～19分，為中危患者，可根據(jù)具體狀況適當(dāng)調(diào)整出院計劃；總分≥20分，為高危患者，需進(jìn)一步治療和康復(fù)干預(yù)，延遲出院。BRASS指數(shù)的Cronbach’sα系數(shù)為0.68～0.73。該量表在患者入院時即可進(jìn)行評估，簡單易完成，已廣泛應(yīng)用于各類患者，其對住院時間的預(yù)測價值較高，可單獨使用也可聯(lián)合體重指數(shù)、手術(shù)方式等增強對出院質(zhì)量的預(yù)測效應(yīng)。一項納入711例患者的多中心研究顯示［8］，BRASS指數(shù)低?；颊叩钠骄≡簳r間明顯少于中、高?；颊撸砻鰾RASS指數(shù)能有效預(yù)測長期住院風(fēng)險，改善患者出院計劃。一項應(yīng)用于骨科手術(shù)患者的研究顯示［9］，BRASS指數(shù)預(yù)測中高?；颊撸ǖ梅执笥?0分）住院天數(shù)大于5d的特異性達(dá)到了92%。PANELLA等［10］探討了BRASS指數(shù)在手術(shù)康復(fù)期患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，多維的BRASS指數(shù)是不可靠的，建議修改。高特異性、低靈敏性的檢驗效能使其臨床應(yīng)用存在一定爭議。ZAROVSKA等［11］在原量表的基礎(chǔ)上發(fā)展了簡化版BRASS，并重新進(jìn)行權(quán)重賦值，形成了出院質(zhì)量預(yù)測版BRASS（得 分0～19分）和 院內(nèi)死亡率預(yù) 測 版BRASS（得分0～28分）。以原始版本與簡化版本互為檢驗校標(biāo)，結(jié)果顯示，原BRASS指數(shù)及簡化BRASS指數(shù)對出院質(zhì)量預(yù)測效能的ROC曲線下面積分別為0.70、0.71，對院內(nèi)死亡率預(yù)測效能的ROC曲線下面積分別為0.80、0.83，可見簡化版BRASS較原始版本驗證效能更佳［11］。

1.2 風(fēng)險評估預(yù)測工具 （the risk assessment and prediction tool，RAPT）

RAPT由 澳大利亞學(xué)者OLDMEADOW等［12］于2003年編制，主要目的為預(yù)測關(guān)節(jié)翻修和關(guān)節(jié)置換患者是否需要額外出院過渡護(hù)理服務(wù)，其內(nèi)容包括年齡（0～2分）、性別（1～2分）、術(shù)前行走距離（0～2分）、輔助器使用情況（0～2分）、社區(qū)資源支持情況（0～1分）、家庭照護(hù)支持情況（0～3分）?？偟梅譃?2分，得分小于6分，為高?；颊?，需延長住院時間；得分6～9分，為中?；颊撸杞o予過渡性護(hù)理服務(wù)；得分9分以上，為低?；颊撸芍苯映鲈?。問卷總體預(yù)測準(zhǔn)確率為75%，對于高?；颊?，其預(yù)測準(zhǔn)確率可達(dá)89%。OLDMEADOW等［13］隨后的研究中，應(yīng)用RAPT評估了50例患者延長康復(fù)住院的風(fēng)險，并根據(jù)預(yù)測的風(fēng)險等級實施相應(yīng)出院前管理，結(jié)果顯示，患者直接出院率從34%上升到64%，平均住院天數(shù)減少了1.1d。RAPT已在多個國家和地區(qū)進(jìn)行了驗證，顯示出良好的預(yù)測準(zhǔn)確性。一項應(yīng)用RAPT預(yù)測569例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院目的地和住院時間的研究顯示［14］，RAPT總得分是出院去向（相關(guān)系數(shù)為0.24）及住院時間（優(yōu)勢比為2.32）的重要預(yù)測指標(biāo)。DAUTY等［15］評估了關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，結(jié)果顯示，RAPT評分大于9分與評分小于6分患者發(fā)生并發(fā)癥的相對風(fēng)險分別為0.25、2.16。HANSEN等［16］分析比較了3213例應(yīng)用RAPT評估與3073例未應(yīng)用RAPT評估的關(guān)節(jié)置換患者出院情況的預(yù)測準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，RAPT的總體預(yù)測準(zhǔn)確率為78.3%，其中對于評分小于6分（高危）及大于10分（低危）患者預(yù)測住院康復(fù)或出院返家的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到了90%，表明RAPT可準(zhǔn)確預(yù)測各風(fēng)險等級患者的出院傾向。目前，該問卷的應(yīng)用僅限于骨科手術(shù)患者，在其他人群中的有效性還待進(jìn)一步驗證。

1.3 手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（surgical risk calculator）

美國外科醫(yī)師協(xié)會建立了一個經(jīng)過驗證的、前瞻性、多中心的在線手術(shù)患者風(fēng)險評估系統(tǒng)，輸入患者年齡、性別、功能狀況、ASA（American society of anesthesiologists）麻醉評分、體重指數(shù)、疾病史（高血壓、糖尿病、冠狀動脈事件、慢性阻塞性肺病等）、用藥史（類固醇類、降糖類等）等21項因素后，將得出患者術(shù)后30d內(nèi)常見并發(fā)癥的風(fēng)險概率、死亡概率、出院狀態(tài)［17］。2009年最初形成的風(fēng)險預(yù)測模塊主要針對結(jié)直腸手術(shù)患者，經(jīng)過程序功能的不斷擴(kuò)充，隨后形成了普適性［17］及功能性模塊，其中心臟風(fēng)險評估模塊［18］主要提供患者圍手術(shù)期心肌梗死或心臟驟停的風(fēng)險評估，研究顯示［19］，其預(yù)測性能甚至超越了心臟風(fēng)險指數(shù)。風(fēng)險評估系統(tǒng)可幫助鑒別及預(yù)測手術(shù)患者并發(fā)癥增加風(fēng)險，并提早對可控風(fēng)險介入管理，已被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)人群，如普外科［20］、關(guān)節(jié)置換［21］、腫瘤［22］、減脂［23］等。HYDER等［24］應(yīng) 用 該風(fēng)險 評估系統(tǒng)，預(yù)測了分別來自普外科、血管外科、婦科外科、泌尿外科、骨外科、胸外科88068例患者出院后支持性服務(wù)狀況（家庭、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷院、死亡等），其預(yù)測敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為80.1%、56.9%、60.4%。目前，該風(fēng)險評估系統(tǒng)已成為手術(shù)患者使用最廣泛的出院風(fēng)險評估工具之一。

1.4 患者出院需求等級評定量表 （the patient needs rank assessment scale for discharge planning）

該量表由YANG等［25］于2007年修訂形成，主要用于出院患者各類需求的評估，該量表包含36個條目，分屬疾病相關(guān)需求（18項）、心理需求（3項）、家庭支持需求（5項）、經(jīng)濟(jì)需求（4項）、法律需求（2項）、環(huán)境需求（2項）及其他需求（2項）7個維度。采用Likert 3級評分法，根據(jù)需求層次分別賦值1～3分，將每個維度條目得分進(jìn)行求和，獲得每個維度得分，隨后對各維度得分進(jìn)行求和，得到量表總得分，得分越高表明患者轉(zhuǎn)診服務(wù)需求越高。該修訂量表對患者出院需求測量的敏感性及特異性均大于70%，其內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.91，重測信度為0.97。由于該評估量表應(yīng)用存在一定限制，目前報道的研究較少見。TSENG等［26］比較了應(yīng)用系統(tǒng)性評估工具（患者出院需求等級評定量表）與傳統(tǒng)評估工具（一般人口學(xué)資料、病案管理資料、Barthel指數(shù)）的有效性，結(jié)果顯示，患者出院需求等級評定量表表現(xiàn)出較高的評估完整性和出院處置適宜性，患者出院后14d內(nèi)的再住院率或死亡率均較低，作者建議臨床醫(yī)師應(yīng)采用患者出院需求等級評定量表評估患者出院需求，并提供有效的出院計劃服務(wù)。

2 手術(shù)患者出院計劃與實施工具

出院計劃與實施是出院準(zhǔn)備服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是具體干預(yù)措施的最終制訂與落實。在臨床實踐過程中，該階段選擇應(yīng)用工具多樣，有提供標(biāo)準(zhǔn)化出院指引的指南或手冊，有確保規(guī)范化出院實施的程序或路徑，更有注重個性化出院體驗的宣教工具，以上工具從不同側(cè)重面及切入點保證了出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容的有效性。

2.1 出院指南或手冊

澳大利亞患者出院指南中提出［27］，應(yīng)由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員、照顧者或入戶照顧者為患者提供從醫(yī)院治療到社區(qū)服務(wù)過渡性照護(hù)，明確和滿足特殊人群需要。英國威爾士衛(wèi)生局規(guī)定，應(yīng)早期識別患者可能影響健康的各種因素，在出院前給予支持，在合適的時間、正確的地點提供一系列照護(hù)服務(wù)［28］。加拿大安大略省成立出院計劃及連續(xù)照護(hù)協(xié)會，提供以患者為中心的持續(xù)協(xié)作服務(wù)，包括患者教育、轉(zhuǎn)介、嘗試性出院、家庭評估、個案會議，監(jiān)測和重新評價［29］……。愛爾蘭護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)事務(wù)處組建助產(chǎn)士出院計劃促進(jìn)小組，在出院過程中為產(chǎn)婦提供教育、指導(dǎo)，進(jìn)行出院過程管理和協(xié)調(diào)［30］。英國制定了兒童與家庭關(guān)愛指南，在跨學(xué)科團(tuán)隊合作下，協(xié)助患兒順利完成出院過渡［31］。美國北布勞沃德醫(yī)療中心制定的病案管理出院計劃手冊包含了25項與患者出院相關(guān)的內(nèi)容指導(dǎo)與說明，并形成了電子系統(tǒng)版，給患者的順利出院提供了便利［32］。出院指南或手冊大多由各國政府或?qū)I(yè)管理協(xié)會所制定，不僅為不同機(jī)構(gòu)實施標(biāo)準(zhǔn)化、一致性的出院計劃提供了可參照的藍(lán)本，同時也使跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)的合作更為順暢、協(xié)調(diào)、有效，使患者能夠得到更為高效、高質(zhì)的連續(xù)性照護(hù)。目前，我國尚處于出院準(zhǔn)備服務(wù)的初步探索階段，以上指南與手冊為健全我國醫(yī)院與社區(qū)間的雙向轉(zhuǎn)診提供了非常有價值的參考依據(jù)。

2.2 出院程序或路徑

出院相關(guān)程序或路徑的開發(fā)和建立，能確?；颊叱鲈哼^程更規(guī)范、更有效。相關(guān)學(xué)者對于出院程序與路徑的研究和探索，是在標(biāo)準(zhǔn)化指南的基礎(chǔ)上，對出院計劃實施流程的進(jìn)一步規(guī)范及細(xì)化。波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的研究人員花費7年時間研發(fā)并改進(jìn)了包含12項嚴(yán)謹(jǐn)流程的出院路徑（the reengineered discharge，RED）［33］，隨后推出了包含5個附加“零件”的RED工具包，RED工具包目前已解決語言障礙、跨文化問題及疾病種類等問題被廣泛應(yīng)用［34］。美國學(xué)者基于電子病歷系統(tǒng)設(shè)計出一套出院計劃電子報告工具，確定了出院目標(biāo)的關(guān)鍵驅(qū)動因素：潛在出院障礙、過渡性護(hù)理、居家護(hù)理、出院標(biāo)準(zhǔn)4個模塊，該電子出院工具可通過主動制訂出院計劃，提高患者出院過程中護(hù)理效率性和有效性［35］。NEW等［36］建立了出院信息登記冊系統(tǒng)，增強了患者對于預(yù)期出院日期及目的的了解，改善了患者與治療團(tuán)隊間的溝通。MILLER等［37］將生態(tài)地圖應(yīng)用于專業(yè)化照護(hù)機(jī)構(gòu)患者出院過渡護(hù)理路徑的一部分，實現(xiàn)了患者由專業(yè)化照護(hù)機(jī)構(gòu)到社區(qū)服務(wù)中心的“無縫式”出院過渡，加強了出院規(guī)劃及后續(xù)環(huán)繞式延續(xù)服務(wù)。YAM等［38］探索了出院計劃模式的構(gòu)建，通過德爾菲法專家咨詢法綜合了36個國家專家的意見，形成了以共識為基礎(chǔ)的連貫性、系統(tǒng)化、完整性出院計劃框架及路徑。出院程序及路徑是針對患者出院所建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化綜合模式，大多以循證證據(jù)和指南為支撐，最終起到規(guī)范出院管理、提高出院質(zhì)量的作用。但相對于指南而言，其內(nèi)容更簡潔、易操作，更注重出院過程中各團(tuán)隊及機(jī)構(gòu)間的協(xié)同性。

2.3 出院宣教工具

目前，有關(guān)患者出院康復(fù)知識與技能宣教工具形式多樣，主要有各類出院指導(dǎo)記錄單、宣教手冊，以及針對手術(shù)患者具體需求的個性化宣教卡、宣教視頻等。此外，隨著電子媒介的發(fā)展，電子信息化宣教也如雨后春筍般涌現(xiàn)。加拿大麥吉爾大學(xué)健康中心的外科康復(fù)工作小組編制了結(jié)直腸手術(shù)患者宣教手冊，詳細(xì)闡述了患者所需的各方面康復(fù)知識，為患者出院康復(fù)保駕護(hù)航［39］。KNIER等［40］應(yīng)用六西格瑪（six sigma）工具與專業(yè)團(tuán)隊合作，制訂了根據(jù)出院患者實際需求的個性化出院宣教計劃，提高了患者滿意度及出院指導(dǎo)質(zhì)量。BALVARDI等［41］基于以共識為基礎(chǔ)的健康狀況測量標(biāo)準(zhǔn)清單，探討了標(biāo)準(zhǔn)出院康復(fù)路徑下手術(shù)患者出院準(zhǔn)備時間的影響因素及延遲出院的原因，并形成了出院標(biāo)準(zhǔn)記錄表及術(shù)后常見并發(fā)癥一覽表。NAIK等［42］以患者為中心，編制了綠、黃、紅3種顏色等級的術(shù)后早期并發(fā)癥警示卡。HORSTMAN等［43］應(yīng)用院后護(hù)理計劃記錄卡（the after hospital care plan，AHCP）［33］及并發(fā)癥警示卡［42］，運用 半 結(jié)構(gòu)訪談，探討了綜合出院宣教工具被患者理解程度及應(yīng)用有效性。HARDIMAN等［44］編制了腸造口患者出院自檢表，為其制訂院外自我管理策略提供依據(jù)。美國退休人員協(xié)會與公共政策研究所針對院外用藥安全，合作出版了相關(guān)宣傳冊、宣教視頻，幫助醫(yī)護(hù)人員提高了家庭照護(hù)者用藥管理的依從性［45］。貢亦軍等［46］將微課運用到腸造口患者健康教育中，通過錄制視頻形象直觀展示了造口護(hù)理過程，更利于患者模仿和學(xué)習(xí)。如今，臨床工作者們開始愈加得關(guān)注出院宣教的趣味性及生動性。在對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)時，采用更易理解的語言和接受的方式有利于信息的呈現(xiàn)和傳遞，相比千篇一律的標(biāo)準(zhǔn)化口頭出院指導(dǎo)及被動參與宣教過程，患者更愿意接受個性化宣教方式，更渴望共享決策。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及患者對于醫(yī)療保健服務(wù)需求的不斷增加，移動和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已成為健康宣教的重要手段，患者及其照顧者可以隨時隨地通過互聯(lián)網(wǎng)查詢或獲取所需的任何疾病康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，其在深入了解信息的同時，也在對醫(yī)療服務(wù)中所獲得信息進(jìn)行驗證。

3 手術(shù)患者出院評價工具

出院準(zhǔn)備服務(wù)在臨床實踐過程中的實施內(nèi)容具有差異性，因此其評價方式也不盡相同。總體而言，其評價指標(biāo)主要集中于醫(yī)療資源利用情況（住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、急診再入院率等）、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我管理能力、患者滿意度等）、患者健康狀況或生活質(zhì)量（出院準(zhǔn)備度、功能恢復(fù)水平、用藥依從性、死亡率等）方面［47］。

3.1 出院準(zhǔn)備度量表（the readiness for hospital discharge scale，RHDS）

該量表于2006年WEISS等［48］編制而成，量表要求患者在出院前4h內(nèi)完成，包括4個維度（21個條目），分別為個人狀態(tài)（7個條目）、知識（7個條 目）、應(yīng)對能力（3個 條 目）、期望支持（4個 條目），條目采用0～10分評分，“0”分代表“一點也不”或“完全沒有”，“10”分代表“完全知道”或“相當(dāng)好”，其中個人狀態(tài)維度中疼痛/不適及心理壓力這2個條目采用反向計分，其他均采用正向計分，各條目得分相加即為量表總分，得分越高表明患者出院準(zhǔn)備度越好?？偭勘怼?yīng)對能力維度、知識維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.89、0.85、0.87。目前，RHDS已被廣泛應(yīng)用于多個國家，各語言版本均具有良好的信效度［49-50］。我國臺灣學(xué)者林佑樺等［51］于2014年將其引進(jìn)、翻譯，修訂形成中文版RHDS，包含3個維度、12個條目，其Cronbach’sα系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.80～1。趙會玲等［52］于2015年對原量表再次進(jìn)行翻譯、修訂，形成大陸版RHDS，包含3個維度，22個條目，分別為個人狀態(tài)（7個條目）、知識與適應(yīng)能力（11個條目）和預(yù)期性支持（4個條目），其內(nèi)容效度為0.97，各條目內(nèi)容效度為0.75～1，Cronbach’sα系數(shù)為0.97，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.81～0.97，具有良好的心理測量特性。目前，該量表在我國被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)人群。

3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 （the quality of discharge teaching scale，QDTS）

QDTS由WEISS等［48］編制，共3個維 度，分 別為患者出院前所需內(nèi)容（6個條目）、實際獲得內(nèi)容（6個條目）、指導(dǎo)技巧及效果（12個條目）。采用0～10分計分，前2個維度的12個條目形成配對的6組條目，通過比較實際獲得內(nèi)容得分與相應(yīng)需要內(nèi)容得分之間差異，了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者需求?？偭勘硗ㄟ^計算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導(dǎo)質(zhì)量，總分越高，指導(dǎo)質(zhì)量越好。主成分探索性因子分析顯示，該2個維度占總方差的54.1%。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.89，具有良好信效度。隨后的研究探討了成年外科患者出院準(zhǔn)備的預(yù)測因子，結(jié)果顯示，獨居、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理協(xié)調(diào)解釋了51%的得分差異，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者出院準(zhǔn)備度的最有力預(yù)測因子［53］。中文版QDTS由王冰花等［54］于2015年翻譯并修訂，保留原量表全部條目和結(jié)構(gòu)，總量表內(nèi)容效度為0.98，Cronbach’sα系數(shù)為0.92，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.88～0.95，適用于中國文化背景下的出院指導(dǎo)質(zhì)量評價。

3.3 出院應(yīng)對困難量表（the post-discharge coping difficulty scale，PDCDS）

PDCDS于2006年WEISS等［48］編制形成，以評估患者出院后困難應(yīng)對狀態(tài)，包含10個條目，分別為壓力、康復(fù)、自我照護(hù)、自我醫(yī)療管理、家庭困難、情感支持與幫助、自護(hù)信心、適應(yīng)能力，采用0～10分評分，得分越高，表明出院后應(yīng)對困難越大。探索性因子分析顯示，單因素占總方差的39%。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87。FITZGERALD等［55］采用PDCDS并對量表前5項進(jìn)行了質(zhì)性研究，探討了成年外科患者在出院3周后應(yīng)對困難的程度及性質(zhì)，結(jié)果顯示，該人群總體應(yīng)對困難程度較低，尤其在自我照護(hù)、自我醫(yī)療管理方面，但在應(yīng)對壓力及生活復(fù)雜性方面困難得分較高，表明出院準(zhǔn)備工作的重心主要集中在患者技能的培養(yǎng)上，而忽視了信任支助系統(tǒng)的建立。PDCDS隨后也被應(yīng)用于老年糖尿病患者［56］及住院患兒父母［57］中，目前應(yīng)用人群相對局限，其效能還待進(jìn)一步檢驗。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療資源的持續(xù)緊張，鼓勵早期出院、加快床位周轉(zhuǎn)、縮短住院時間已成為緩解我國“看病難”“住院難”壓力的重要舉措，多數(shù)手術(shù)患者一旦達(dá)到短期康復(fù)指征就會被鼓勵出院。早期出院模式下，手術(shù)患者院內(nèi)康復(fù)及專業(yè)化照護(hù)時間縮短，其相對增加的照護(hù)需求、照護(hù)負(fù)擔(dān)，給患者短期康復(fù)造成諸多阻礙，導(dǎo)致長期康復(fù)遺留較多問題。出院準(zhǔn)備服務(wù)作為出院過渡期連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的一部分，旨在為患者提供協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)、改善患者出院質(zhì)量。目前，手術(shù)患者出院評估階段常用風(fēng)險篩查及需求評估工具主要包括Blaylock風(fēng)險篩查指數(shù)、風(fēng)險評估預(yù)測工具、手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)及患者出院需求等級評定量表等；出院計劃與實施階段常用工具主要包括出院指南或手冊、出院程序或路徑、個性化出院宣教工具等；出院評價階段常用工具包括出院準(zhǔn)備度量表、出院指導(dǎo)質(zhì)量量表、出院應(yīng)對困難量表等。上述工具在臨床實踐過程中，能有效改善患者出院準(zhǔn)備服務(wù)，在實際實用中，需根據(jù)不同實踐人群、不同實踐目的、不同側(cè)重環(huán)節(jié)選擇合適的出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用工具。