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    聲觸診組織量化成像評(píng)價(jià)注射A型肉毒毒素治療腦卒中后前臂旋前肌痙攣肌肉硬度改變

    2019-02-21 11:40:56譚賢愧劉明輝劉秀梅楊祖榮
    關(guān)鍵詞:肉毒肌張力A型

    譚賢愧,劉明輝,劉秀梅,劉 洋,蘭 義,楊祖榮

    (1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院超聲科,2.康復(fù)科,湖南 長(zhǎng)沙 410011)

    我國(guó)腦卒中患者約69%可出現(xiàn)上肢遠(yuǎn)端痙攣,多表現(xiàn)為上肢屈肌群痙攣[1],如不積極治療,可致痙攣肢體永久性肌張力增高、頑固性疼痛或運(yùn)動(dòng)模式異常,影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái),注射A型肉毒毒素被認(rèn)為是治療肌肉痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ?,臨床主要利用康復(fù)評(píng)定指標(biāo)對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià),如改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS),主要依靠主觀評(píng)估,不能客觀評(píng)定肌肉的動(dòng)態(tài)變化。MR彈性成像技術(shù)可以提供放松狀態(tài)和牽拉狀態(tài)下肌肉的機(jī)械特性信息,但高成本和成像時(shí)間較長(zhǎng)使其應(yīng)用受限[2]。聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)也稱第3代聲脈沖輻射力(acousticradiation force impulse, ARFI)技術(shù),將相對(duì)彈性變化與定量彈性信息整合在同一幀圖像內(nèi),能獲得更精確的橫向剪切波速度(shear wave velocity, SWV)。目前此技術(shù)已用于評(píng)定腦癱患者的肌肉特性[3]。本研究采用VTIQ測(cè)定注射A型肉毒毒素治療腦卒中后前臂旋前肌痙攣前后的肌肉SWV值,旨在為療效評(píng)估及預(yù)后評(píng)定尋求一種簡(jiǎn)便易行的方法。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2017年6月—2018年5月因腦卒中后前臂旋前肌痙攣而于我院接受A型肉毒毒素注射治療的31例患者,男20例,女11例,年齡 21~55歲,平均(35.6±2.7)歲;病程0.5~3.0年,平均(2.15±0.37)年。納入標(biāo)準(zhǔn):①腦卒中患者,病程≥6個(gè)月,初次發(fā)病,單側(cè)病灶;②CT或MRI可見(jiàn)病灶;③靶肌肉(旋前圓肌、旋前方肌)肌張力高,MAS≥2級(jí);④無(wú)認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有A型肉毒毒素過(guò)敏史或注射史;②妊娠或哺乳期患者;③合并心、肝、腎等重要臟器疾病或存在感染等;④近期服用某些加重神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)傳遞障礙藥物(如嗎啡、奎寧等);⑤上肢關(guān)節(jié)攣縮固定。注射A型肉毒毒素后原治療方案保持不變,可以認(rèn)為療效由局部注射A型肉毒毒素產(chǎn)生。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S3000超聲成像儀,配備VTIQ功能,9L4探頭,頻率4~9 MHz。囑患者仰臥,在其肌肉松弛狀態(tài)下行常規(guī)二維超聲及VTIQ檢查。使探頭方向與前臂中線垂直,顯示旋前圓肌橫截面,旋前方肌肌纖維走行與探頭縱軸方向平行,觀察肌肉回聲及束膜和周?chē)?、淺筋膜等結(jié)締組織的連續(xù)性。調(diào)節(jié)增益和最佳圖像狀態(tài)后,啟動(dòng)VTIQ模式,分析VTIQ質(zhì)量及速度模式圖。VTIQ質(zhì)量模式下綠色—黃色—紅色代表VTIQ圖像質(zhì)量由高到低,綠色且均勻分布代表該區(qū)域圖像質(zhì)量最高,于綠色均勻分布區(qū)域測(cè)量橫向SWV。VTIQ速度模式下紅色—黃色—綠色—藍(lán)色表示質(zhì)地由硬到軟。囑患者屏氣,由小至大逐步調(diào)整SWV量程(最大為10 m/s),至背景呈現(xiàn)淡藍(lán)色或淡綠色,將ROI放置于患側(cè)和健側(cè)前臂旋前圓肌、旋前方肌的不同區(qū)域,大小為5 mm×5 mm,每次放置6~9個(gè)ROI,記錄SWV數(shù)值并計(jì)算平均值[4]。以上VTIQ檢查在A型肉毒毒素注射前和注射后1個(gè)月內(nèi)由同1名超聲科主治醫(yī)師完成,對(duì)同一患者,復(fù)查時(shí)盡量將ROI放置于相同位置。

    1.3 A型肉毒毒素注射方法 A型肉毒毒素使用前以生理鹽水稀釋。對(duì)于前臂旋前肌痙攣患者,參考文獻(xiàn)[1]推薦方法:囑患者仰臥、上肢放松;在超聲引導(dǎo)下,穿刺旋前圓肌、旋前方肌肌腹,回抽無(wú)回血即可注入A型肉毒毒素,每次選擇1~2個(gè)注射點(diǎn),每次注射總量為100~200 U[5]。

    1.4 肌張力評(píng)分 由同1名康復(fù)科主治醫(yī)師采用MAS方法評(píng)價(jià)上肢肌張力情況,評(píng)價(jià)時(shí)間與超聲檢查時(shí)間相隔不超過(guò)30 min[6],MAS 1級(jí)為1分,1+級(jí)為2分,2、3、4級(jí)分別對(duì)應(yīng)為3、4、5分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。首先對(duì)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布者以±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后及患側(cè)與健側(cè)SWV。對(duì)治療前后MAS評(píng)分采用配對(duì)資料設(shè)計(jì)的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)SWV與MAS評(píng)分的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 VTIQ速度圖表現(xiàn) 治療前患側(cè)旋前圓肌VTIQ速度圖以黃綠為主,且分布不均勻;治療后VTIQ速度圖以綠色為主,分布較均勻;見(jiàn)圖1。

    2.2 SWV比較 治療前患側(cè)旋前圓肌SWV值高于健側(cè)(P=0.005),而旋前方肌患側(cè)與健側(cè)間SWV值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)。治療后患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值與健側(cè)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值均小于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療前后健側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

    2.3 治療前后MAS評(píng)分比較 治療前后患側(cè)上肢MAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.252,P=0.024),見(jiàn)表2。

    2.4 相關(guān)性分析 松弛狀態(tài)下,治療前患側(cè)上肢肌張力MAS評(píng)分與治療前患側(cè)旋前圓肌的SWV值呈正相關(guān)(rs=0.629,P<0.001),與患側(cè)旋前方肌的SWV值無(wú)明顯相關(guān)性(rs=0.252,P=0.172)。治療后患側(cè)上肢肌張力MAS評(píng)分與治療后患側(cè)旋前圓肌的SWV值呈正相關(guān)(rs=0.653,P<0.001),與患側(cè)旋前方肌的SWV值無(wú)明顯相關(guān)性(rs=0.083,P=0.659)。

    3 討論

    臨床治療腦卒中后上肢痙攣較其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦癱)所致痙攣更為困難。上肢痙攣中,以前臂旋前肌痙攣模式最常見(jiàn)[7]。近年來(lái),注射A型肉毒毒素被認(rèn)為是治療腦卒中后局部肌肉痙攣?zhàn)钣行У姆椒ㄖ籟8]。A型肉毒毒素的作用機(jī)制是抑制乙酰膽堿釋放,對(duì)肌肉起化學(xué)性去神經(jīng)作用[9]。理論上A型肉毒毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭處的運(yùn)動(dòng)終板區(qū)域,實(shí)際上毒素會(huì)輕微彌散,因此有學(xué)者[10]認(rèn)為將A型肉毒毒素注射到靶肌肉的肌腹即可起到治療作用。本研究采用超聲引導(dǎo)定位,將A型肉毒毒素注射于旋前圓肌、旋前方肌肌腹,并盡量避開(kāi)靶肌旁的血管或神經(jīng)組織[11]。

    VTIQ能直觀顯示取樣框內(nèi)不同硬度的區(qū)域,測(cè)量速度為0.5~10 m/s,可在同一幀速度圖像上同時(shí)測(cè)量多組SWV數(shù)據(jù),更加準(zhǔn)確地反映ROI的硬度[12]。傅曉紅等[4]對(duì)比分析健康體檢者和多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的VTIQ結(jié)果,發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者因組織硬度稍高,其雙側(cè)大腿內(nèi)、外、前、后、側(cè)肌群的最大SWV、最小SWV及平均SWV均高于對(duì)照組。李素淑等[13]在對(duì)正常健康成年人跟腱彈性的檢查中發(fā)現(xiàn)VTIQ具有良好的可重復(fù)性。VTIQ通過(guò)淺表超聲探頭發(fā)射聲波,在受檢組織深部經(jīng)聲輻射力聚焦而產(chǎn)生剪切波[14]。Jenkyn等[15]采用機(jī)械振動(dòng)裝置探測(cè)剪切波沿肌肉傳導(dǎo)的變化,發(fā)現(xiàn)隨著肌張力增加,頻率未變時(shí)SWV增大。腦卒中后癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣,肌張力呈持續(xù)增高狀態(tài),使痙攣肌肉的SWV值增大。本研究結(jié)果顯示,松弛狀態(tài)下,腦卒中后前臂旋前肌痙攣患者患側(cè)旋前圓肌SWV值大于健側(cè),與Jenkyn等[15]的研究結(jié)果相符。

    表1 治療前后旋前圓肌、旋前方肌SWV比較(m/s,±s,n=31)

    表1 治療前后旋前圓肌、旋前方肌SWV比較(m/s,±s,n=31)

    時(shí)間點(diǎn)旋前圓肌健側(cè)患側(cè)t值P值旋前方肌健側(cè)患側(cè)t值P值治療前4.60±1.046.74±1.603.0300.0054.83±0.916.04±1.432.8040.079治療后4.67±0.945.73±1.710.6950.5834.79±0.835.02±1.330.7530.637t值0.808-10.142——-0.827-2.457——P值0.4260.001——0.5290.024——

    圖1 腦卒中患者,男,35歲,A型肉毒毒素治療前后旋前圓肌二維超聲圖及VTIQ速度模式圖 A.治療前二維超聲圖示肌肉結(jié)構(gòu)較模糊; B.治療后二維超聲圖示肌肉結(jié)構(gòu)飽滿度好,肌束結(jié)構(gòu)清晰; C.治療前VTIQ速度圖以黃綠為主,分布不均勻; D.治療后VTIQ速度圖黃色部分較治療前減少,綠色部分較治療前增多,分布較均勻

    時(shí)間點(diǎn)1分2分3分4分5分治療前0013144治療后161275

    腦卒中后肌痙攣患者中,上肢屈肌群和下肢伸肌群痙攣甚為常見(jiàn)。前臂旋前肌痙攣模式常與肘屈曲異常模式并存,涉及肌肉為旋前圓肌和旋前方肌。本研究結(jié)果顯示,注射A型肉毒毒素治療后1個(gè)月,松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值與健側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示A型肉毒毒素治療改善了患側(cè)肌肉痙攣程度;治療前后比較,治療后松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌、旋前方肌SWV值均小于治療前,提示A型肉毒毒素治療后痙攣肌肉肌張力下降。

    本研究采用MAS評(píng)分評(píng)價(jià)A型肉毒毒素治療前后患側(cè)上肢的肌張力,結(jié)果顯示,A型肉毒毒素治療前后患側(cè)上肢MAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024),提示A型肉毒毒素治療可改善腦卒中后肌肉痙攣狀態(tài),降低肌張力;松弛狀態(tài)下患側(cè)旋前圓肌治療前后的SWV值和MAS評(píng)分均呈正相關(guān)(rs=0.629、0.653,P均<0.05),而患側(cè)旋前方肌治療前后的SWV值和MAS評(píng)分均無(wú)明顯相關(guān)性(rs=0.252、0.083,P均>0.05),其原因可能是前臂旋前時(shí)主要依賴強(qiáng)有力的旋前圓肌,旋前方肌僅起輔助作用。

    本研究的局限性:①A型肉毒毒素注射后起效時(shí)間有所不同[16],本研究?jī)H評(píng)價(jià)了治療1個(gè)月后的SWV,應(yīng)增加治療后復(fù)查時(shí)間,獲得SWV值的變化趨勢(shì);②因旋前圓肌和旋前方肌肌肉走行方向和上臂長(zhǎng)軸有一定夾角,放置ROI時(shí)涵蓋周?chē)顪\筋膜不可避免,有可能影響肌肉的SWV結(jié)果;③樣本量較少,缺乏拉伸狀態(tài)下的肌肉SWV值數(shù)據(jù)。

    總之,VTIQ可定量提供肌肉硬度SWV值,靈活、便利、可重復(fù)性好,可用于評(píng)價(jià)注射A型肉毒毒素治療腦卒中后肌肉痙攣的療效。

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