醫(yī)療集團化管理背景下臨床檢驗分析前質(zhì)量精細化管理

黃常洪，張揚南，李曉麗，李 秋，廖曉梅，代國知，林應標

（南華大學醫(yī)院管理研究所，郴州市第一人民醫(yī)院，湖南彬州 423000）

研究表明，醫(yī)學檢驗中的大多數(shù)差錯發(fā)生在檢驗前和檢驗后階段[1],檢驗分析前產(chǎn)生的誤差占檢驗總誤差的46%～68.2%[2]。認識和控制分析前風險因素，實施風險管理計劃，有利于實驗室的風險規(guī)避和質(zhì)量的持續(xù)性改進[3]，這不僅是檢驗科員工的努力方向，也有賴于醫(yī)院臨床和護理等多部門的配合，它反映醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平。面對醫(yī)療集團化管理的新挑戰(zhàn)，如何破解分析前質(zhì)量管理中存在的組織架構(gòu)層級不清，標本送檢流程環(huán)節(jié)多，各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制責任主體不明確問題？如何解決不合格標本信息反饋不及時到位，信息與標本物流脫節(jié)問題？本研究依據(jù)樣本不合格率，回顧性分析郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心ISO15189認可過程中，2016年～2018年三年的持續(xù)改進措施對提高分析前檢驗質(zhì)量效果進行探討。

1 材料與方法：

1.1 研究對象 收集郴州市第一人民醫(yī)院集團四個醫(yī)療區(qū)2016年2 539 292例標本，其中不合格標本14 881例；2017年2 818 615例標本，其中不合格標本5 975例；2018年3 072 291例標本，其中不合格標本5 199例。

1.2 改進措施與方法

1.2.1 建立科學的組織框架，完善各項管理制度和標準操作規(guī)程

1.2.1.1 構(gòu)建統(tǒng)一的檢驗醫(yī)學中心，建立科學的管理構(gòu)架 我院共有5個醫(yī)療區(qū)，除已開展業(yè)務(wù)的中心醫(yī)院、南院、北院、西院醫(yī)療區(qū)外，還有在建的東院醫(yī)療區(qū)，構(gòu)成以羅家井原郴州市第一人民醫(yī)院為母體的“一體四輪”的格局。四個已開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療區(qū)檢驗科整合為一個統(tǒng)一的檢驗醫(yī)學中心，檢驗醫(yī)學中心對人、才、物統(tǒng)管。設(shè)立以中心主任為首的委員會管理模式。下設(shè)生化、臨檢、免疫、微生物、門急診、特檢各亞專業(yè)組，南院、北院各指定一名負責人處理日常事務(wù)。

1.2.1.2 設(shè)立標本集散中心，建立標本組 為有效實施標本流程管理，在各醫(yī)療區(qū)均設(shè)立專用的場所作為標本集散地，配備工作電腦、打印機及掃描槍。在各醫(yī)療區(qū)設(shè)立標本接收組，標本組接受檢驗科的管理。設(shè)標本組小組長一人，負責組內(nèi)日常工作外，并有多名工作人員專職負責接收標本，其中指定一人專門負責醫(yī)療區(qū)間標本送檢。嚴格實行標本首接負責制和實時掃描簽收制度。所有進入檢驗科的標本，均須先送達標本接收室由工作人員進行簽收，再根據(jù)檢驗項目進行分揀和傳送。

1.2.1.3 建立健全標本采集、運送的各類程序及文件依托ISO15189健全的質(zhì)量管理體系，建立原始標本采集、接收、轉(zhuǎn)運文件20余份，明確各級人員崗位職責。各醫(yī)療區(qū)員工由質(zhì)控員每月考核，匯總到質(zhì)量管理組，考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.2.2 加強各級、各類人員培訓，構(gòu)建符合分析前質(zhì)量管理要求的流程和隊伍

1.2.2.1 對臨床醫(yī)生的告知與溝通，選擇正確、合理的檢驗項目是合格檢驗標本的前提和基礎(chǔ)。隨著檢驗新儀器設(shè)備、新項目和檢驗方法的應用，醫(yī)生難以全面深入了解每個檢驗項目的意義。檢驗醫(yī)學中心對新項目臨床意義、醫(yī)囑代碼、費用等信息整理成冊，通過OA系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)送郵件，發(fā)送紙質(zhì)版宣傳冊等多種方式加強與臨床醫(yī)生的溝通，使醫(yī)生更高效合理的利用這些項目，讓患者得到高效診斷和治療服務(wù)。

1.2.2.2 加強對護理人員的培訓 臨床檢驗標本的采集是護理人員工作的主要內(nèi)容之一。標本采集方法不僅是標本質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，同時，也是確保檢驗結(jié)果準確性的前提[4]。檢驗中心針對護理人員采集標本缺乏標準化培訓材料問題，為各臨床科室編制新版《檢驗標本采集手冊》，列出當前檢驗項目所要求的標本類型及采集程序[5]并對采樣過程實行監(jiān)督抽查。通過在護理大會上進行培訓講座，制作常用檢驗項目信息卡片等多種培訓方式，使護理隊伍分析前質(zhì)量管理水平大幅提升。

1.2.2.3 對護工隊伍的培訓與教育 護工從事的工作不僅多而且雜，包括臨床科室的衛(wèi)生清潔、看護患者、運送標本等。他們掌握的檢驗知識不多，對檢驗標本的時效性認識也不夠。因此，需對他們加強培訓，增強責任心，要求標本務(wù)必及時安全送到檢驗科，務(wù)必在檢驗科標本室當面交接。為醫(yī)療區(qū)間標本高效轉(zhuǎn)運，檢驗醫(yī)學中心特配備兩臺轉(zhuǎn)運車，并招募高素質(zhì)司機負責標本轉(zhuǎn)運。

1.2.2.4 對標本組人員的培訓與能力評估，重點關(guān)注標本周轉(zhuǎn)時間 臨床實驗室的改進措施必須包括所有TTP活動，特別是檢驗之外階段的活動；這不僅關(guān)乎過程，更關(guān)乎患者安全[6]。該組員工要求掌握一定的檢驗知識，要求能快速簽收到達標本室的標本；能將集中到檢驗科的標本分揀、分類送達各檢驗崗位；能快速區(qū)分急診與平診標本，按時送達檢驗崗位；能正確快速識別不合格標本，并及時做好不合格標本記錄。

1.2.3 注重臨床反饋信息，對分析前全流程監(jiān)管

檢驗人員要積極與臨床聯(lián)系，進行分析前質(zhì)量理論培訓，讓醫(yī)護人員積極主動參與到檢驗質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中來[7]。 檢驗中心設(shè)立床旁管理小組和質(zhì)量管理組。床旁管理小組對全院100余臨床科室進行分析前質(zhì)量督導，分析細節(jié)，做好細節(jié)管理[8]，收集臨床科室反饋意見，下發(fā)醫(yī)護意見調(diào)查表。每月安排2天時間下臨床科室溝通，管理，對能夠及時解答的問題進行疏導，對不能及時處理的問題形成書面報告，在檢驗中心每月的質(zhì)控會上，進行匯報。質(zhì)量管理組對匯報問題實行匯總、分類，安排主任掛牌督導，在下月質(zhì)控會上，對問題督導情況進行公示，明確進展。

1.2.4 信息化建設(shè)在臨床檢驗分析前質(zhì)量管理中的支撐作用

1.2.4.1 以信息化管理為手段，優(yōu)化檢驗流程：信息科技滲入到醫(yī)院各科室的方方面面。檢驗中心的信息化技術(shù)在ISO15189認可期間不斷改進，獲得長足進步。通過信息化管理，實現(xiàn)以信息為指引，實行分析前流程各環(huán)節(jié)全覆蓋和告知。檢驗中心在HIS 系統(tǒng)維護整合檢驗項目，對常用項目形成套餐，醫(yī)生開出電子處方，患者憑就診卡或指引單繳費，到分診臺打印檢驗條碼。通過叫號系統(tǒng)進入標本采集階段，護士根據(jù)條碼上提示的真空采血管采集血樣，患者自行離開進入下一環(huán)節(jié)，在約定時間憑就診卡到檢驗自助報告機上打印報告，或通過總臺人工服務(wù)打印報告即可。

1.2.4.2 實現(xiàn)標本條碼化管理，信息流與物流的匹配：在應用 LIS 系統(tǒng)進行標本管理時，是利用唯一的條碼號來實現(xiàn)的，一個樣本對應一個條碼，可全程管理跟蹤標本條碼查詢樣本狀態(tài)（后期細化標本狀態(tài)并返回臨床HIS系統(tǒng)可查看），讓臨床醫(yī)師能夠直觀地得到檢驗結(jié)果查詢檢驗流程，掌握標本動向。使用條碼管理標本，直觀簡單，避免了許多人為因素造成的誤差，進而來對差錯事件進行有效預防和控制；同時亦減輕了工作人員的勞動強度，改進了我們的管理水平。

1.2.4.3 設(shè)立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)在四個醫(yī)療區(qū)內(nèi)的數(shù)據(jù)共享：四個醫(yī)療區(qū)使用同一個數(shù)據(jù)庫，檢驗結(jié)果的查詢、檢驗數(shù)據(jù)的存儲以及檢驗收費的統(tǒng)一管理。不管標本在哪個醫(yī)療區(qū)檢驗，在檢驗中心內(nèi)部，任一聯(lián)網(wǎng)的電腦可以查詢到其他醫(yī)療區(qū)的檢驗數(shù)據(jù)。醫(yī)師、護士都可很方便地在電子病歷系統(tǒng)查閱檢驗結(jié)果，分析患者的病情，能及時、快捷、準確地為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)，以便確定下一步治療方案。

1.2.4.4 LIS系統(tǒng)強大的統(tǒng)計分析功能，讓數(shù)據(jù)處理和分析更高效便捷：LIS系統(tǒng)對分析前流程細分6個時間點的樣本狀態(tài)提醒與查詢。增設(shè)樣本簽收統(tǒng)計，拒收明細統(tǒng)計，不合格原因分析登記等功能模塊，為臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標[9]的可靠、快速統(tǒng)計奠定了基礎(chǔ)，也為下一步改進指明了努力方向。LIS 系統(tǒng)在采集數(shù)據(jù)和質(zhì)量監(jiān)控中占重要地位，能夠客觀分析實驗室質(zhì)量風險來源，應持續(xù)加強實驗室信息化建設(shè)[10]。

1.2.4.5 運用新時代信息手段使得交流更便捷：患者可以通過關(guān)注醫(yī)院微信公眾號，了解到很多分析前注意事項，包括預約掛號等，從而使患者準備達到一個理想的狀態(tài)，也可以綁定治療卡實現(xiàn)結(jié)果查閱。檢驗中心通過建立質(zhì)控員、安全員、組長微信群等方式，將工作中遇到的各種問題迅速提交討論并提出解決辦法。

2 實施效果

通過各種改進措施的實施，分析前質(zhì)量得到明顯提升。2016年改善措施實施前，2 539 292例標本中有14 881例不合格，不合格率為5.86‰。2017年啟動ISO15189申報工作，聯(lián)合多學科多部門聯(lián)動改善措施實施后，2 818 615例標本中有5 975例不合格，不合格率為2.12‰。符合制定的質(zhì)量目標，標本不合格率控制在＜3‰。2018年再次改進后，3 072 291例標本中有5 199例不合格，不合格率為1.69‰。標本總量增長的同時，不合格標本數(shù)量呈下降趨勢。經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。說明實施精細化管理，改進措施后有效的降低了標本不合格率。

3 討論

醫(yī)療集團化管理下的各醫(yī)療區(qū)呈多地域分布，臨床科室眾多，定位和檢驗需求又各自不一。各醫(yī)療區(qū)檢驗科項目規(guī)劃不一，檢驗標本不但在本醫(yī)療區(qū)內(nèi)流動，還要在集團內(nèi)醫(yī)療區(qū)間流動，質(zhì)量管理活動中面臨組環(huán)節(jié)多，信息與標本物流脫節(jié)現(xiàn)象嚴重，難以滿足醫(yī)患需求等諸多難題。

郴州市第一人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心以申報ISO 15189認可為契機，在三年的質(zhì)量提升中，通過建立科學的組織框架，使管理層級分明。通過完善各項管理制度和標準操作規(guī)程，使日常工作標準明確并得以有效執(zhí)行。通過加強各級、各類人員培訓，構(gòu)建符合分析前質(zhì)量管理要求的流程和隊伍。通過注重臨床信息反饋，發(fā)揮信息化建設(shè)在質(zhì)量管理中的支撐作用，實現(xiàn)對標本流通的全程監(jiān)管。尤其重要的是優(yōu)化LIS系統(tǒng)，增加樣本簽收登記、拒收明細功能模塊，讓數(shù)據(jù)處理和質(zhì)量控制分析更便捷。通過運用醫(yī)院微信公眾號、企業(yè)微信等新時代信息手段使得醫(yī)患、醫(yī)護技之間交流更高效。

綜上所述，只有建立和完善分析前質(zhì)量控制制度，對樣本的采集、運送及保存進行科學、規(guī)范的管理，樣本不合格率從2016年申報前的5.86‰下降到2018年的1.69‰，顯著提升分析前樣本質(zhì)量。在三年的探索和持續(xù)改進過程中，我們認為，建立多部門合作體系能提升檢驗標本分析前質(zhì)量[11],在ISO15189質(zhì)量管理體系框架下，做好集團化管理背景下的分析前質(zhì)量精細化管理尤為重要。質(zhì)量管理和持續(xù)改進永遠在路上。