長期照護(hù)的需求分析、國際經(jīng)驗(yàn)與中國方案*
——一個(gè)文獻(xiàn)綜述

凌文豪 董玉青

(河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南開封，475000)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，老齡化社會(huì)加速到來，對“未富先老”的中國而言是一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。老年人口尤其是失能人口的增多、家庭護(hù)理功能的弱化以及醫(yī)療費(fèi)用的高速膨脹，導(dǎo)致相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)需求日趨增加。這客觀上要求國內(nèi)學(xué)界對長期照護(hù)保險(xiǎn)的研究在理論與實(shí)踐方面進(jìn)行更加深入的探討。國際上，較早步入老齡化社會(huì)的部分發(fā)達(dá)國家根據(jù)本國國情建立的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，已逐步發(fā)展成熟。國內(nèi)學(xué)界從最初對國外經(jīng)驗(yàn)的分析、比較和總結(jié)，逐漸轉(zhuǎn)向?qū)鴥?nèi)護(hù)理需求的研究以及對試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。通過中國知網(wǎng)對長期照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索比較發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對此問題的研究主要集中在三個(gè)方面:一是以長期照護(hù)保險(xiǎn)需求為切入點(diǎn)展開研究，揭示國內(nèi)供需現(xiàn)狀，并運(yùn)用宏觀或微觀數(shù)據(jù)分析影響長期照護(hù)保險(xiǎn)需求的主要因素；二是對國際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，總結(jié)不同國家建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的背景、制度安排、面臨的挑戰(zhàn)以及對中國的啟示；三是借鑒國際經(jīng)驗(yàn)或總結(jié)試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)，對中國長期照護(hù)保險(xiǎn)的制度安排提出對策建議，以期為中國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)提供理論基礎(chǔ)。

一、長期照護(hù)保險(xiǎn):需求分析

國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國60周歲及以上人口達(dá)24949萬人，占總?cè)丝诘?7.9%，其中，65周歲及以上人口16658萬人，占總?cè)丝诘?1.9%。此外，根據(jù)華盛頓大學(xué)提供的數(shù)據(jù)，到2050年，中國65歲以上人口數(shù)量將從2005年的1億增至3.29億，80歲以上人口將達(dá)到大約1.2億。人口老齡化加速背景下大量失能老人對長期照護(hù)的需求明顯增加，這引起了學(xué)界的廣泛關(guān)注，學(xué)者們紛紛從老年群體的需求現(xiàn)狀、影響因素和對策建議方面對長期照護(hù)保險(xiǎn)進(jìn)行研究探討。

(一)需求現(xiàn)狀

中國已經(jīng)進(jìn)入高齡少子化時(shí)代，對于建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的可行性和必要性問題，目前國內(nèi)學(xué)者們已達(dá)成共識，一致認(rèn)為建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度勢在必行。人口老齡化的加劇、家庭護(hù)理功能的弱化以及醫(yī)療費(fèi)用高企是各國建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的三大主要原因，中國也不例外。荊濤指出，中國自2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，已呈現(xiàn)出“發(fā)展快、絕對數(shù)大和未富先老”的特點(diǎn)，老齡化的進(jìn)程明顯快于其他國家[1]。張琳明確提出，人口老齡化趨勢的加劇必然導(dǎo)致長期照護(hù)需求的增加，根據(jù)中國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，長期臥床或生活能力受限的人群主要集中在65歲以上，人口老齡化和高齡化帶來的健康問題明顯增多，這愈加體現(xiàn)出建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的迫切性[2]。隨著家庭結(jié)構(gòu)的核心化和小型化，以及承擔(dān)家庭護(hù)理重?fù)?dān)的婦女越來越多進(jìn)入勞動(dòng)力市場，家庭護(hù)理功能開始弱化，這使老年人不得不尋求家庭之外的護(hù)理幫助。同時(shí)，大量失能老人滯留在醫(yī)院以“治療”代替“護(hù)理”，這一“社會(huì)性住院”問題導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的高漲和醫(yī)療資源的濫用，針對這一問題，有學(xué)者提出“預(yù)防潛在性住院”，即通過提前預(yù)防和護(hù)理緩解醫(yī)療資源緊張的局面[3]。還有學(xué)者指出，中國目前相關(guān)社會(huì)保障制度的不完善(尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障不足)也是長期照護(hù)保險(xiǎn)需求不斷增大的原因之一[4-5]。無論受到何種因素的影響，國內(nèi)老年群體對于長期照護(hù)的需求強(qiáng)烈已成事實(shí)，因此長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立顯得極為迫切。

(二)影響因素

早在2000年國內(nèi)學(xué)界就開始對長期照護(hù)保險(xiǎn)的需求意愿以及影響因素展開研究，目前此類研究已經(jīng)趨于成熟。但是不同的學(xué)者對于參保長期照護(hù)保險(xiǎn)的影響因素持有不同觀點(diǎn)。曹信邦等基于27個(gè)省份的問卷調(diào)查，運(yùn)用Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，地區(qū)差異、年齡、職業(yè)性質(zhì)、身體健康狀況、家庭年收入尤其是意識觀念對長期照護(hù)保險(xiǎn)參保意愿有著顯著影響[6]。而孫正成通過分析“愿意參保主體特征”發(fā)現(xiàn)，參保意愿與被調(diào)查者本身的身體狀況和家庭收入無必然聯(lián)系，家中有慢性病患者的參保意愿較強(qiáng)，子女?dāng)?shù)與參保意愿呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，參保意愿與家庭人均年收入之間呈現(xiàn)明顯的倒“V”型相關(guān)性[7]。戴衛(wèi)東等通過對蘇皖兩省的調(diào)查研究指出，地區(qū)變量對長期照護(hù)保險(xiǎn)的需求并無顯著影響，相比之下，參保人的受教育程度影響顯著。同時(shí)，擔(dān)心老年經(jīng)濟(jì)狀況、無人照料以及對長期照護(hù)保險(xiǎn)認(rèn)識不足也顯著影響長期照護(hù)保險(xiǎn)的需求意愿[8]。此外，荊濤等人通過對收入、利率、通貨膨脹和社會(huì)保險(xiǎn)的支出四個(gè)變量進(jìn)行分析得出結(jié)論，前三個(gè)變量對長期照護(hù)保險(xiǎn)需求的影響都不明顯，而社會(huì)保險(xiǎn)支出與長期照護(hù)保險(xiǎn)的需求存在顯著正相關(guān)關(guān)系[9]。陳冬梅等從微觀視角利用Logit/Probit模型探究長期照護(hù)保險(xiǎn)需求的主要影響因子，發(fā)現(xiàn)收入、儲(chǔ)蓄因子和家庭博弈類因子的影響不顯著，而醫(yī)療需求因素、價(jià)格因素和個(gè)人意愿類因子等則與需求顯著相關(guān)[10]。陳凱等研究發(fā)現(xiàn)，非正式護(hù)理經(jīng)歷、健康狀況、人際網(wǎng)絡(luò)、風(fēng)險(xiǎn)感知和情感反應(yīng)均對長期照護(hù)保險(xiǎn)購買意愿產(chǎn)生了不同程度的影響[11]。張晏瑋等經(jīng)過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，子女情況包括子女?dāng)?shù)量、經(jīng)濟(jì)狀況、父母與子女關(guān)系等對父母的長期照護(hù)保險(xiǎn)需求有重要影響[12]。上述學(xué)者從不同角度對老年群體的長期照護(hù)需求影響因素進(jìn)行分析，研究的焦點(diǎn)也不斷深入、升級。如變量的選擇從健康狀況、家庭收入和子女?dāng)?shù)量等逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)格因素、風(fēng)險(xiǎn)感知和情感反應(yīng)等，研究更加關(guān)注老年群體的個(gè)人意愿和精神世界。這不僅在理論方面豐富了長期照護(hù)保險(xiǎn)的相關(guān)研究，也為中國各地長期照護(hù)保險(xiǎn)的試點(diǎn)提供了一定的借鑒。

(三)對策建議

基于中國長期照護(hù)保險(xiǎn)需求影響因素的研究，學(xué)者們從不同視角進(jìn)行討論以期提高老年群體的參保意愿。其中一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)政府應(yīng)該發(fā)揮一定的作用，如曹信邦等提出政府應(yīng)當(dāng)“關(guān)注長期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)”，在政策制定和財(cái)政支持兩方面積極努力，同時(shí)加強(qiáng)長期照護(hù)保險(xiǎn)知識的宣傳[13]。戴衛(wèi)東等表示長期照護(hù)保險(xiǎn)作為一個(gè)新的概念尚未被廣泛接受，需要多宣傳多推動(dòng)，達(dá)成社會(huì)成員的共識，他也強(qiáng)調(diào)“制度全面推行，需要體現(xiàn)政府財(cái)政責(zé)任”[14]。而陳冬梅則從“保險(xiǎn)公司”的角度提出對策，建議保險(xiǎn)公司創(chuàng)新設(shè)計(jì)長期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品以適應(yīng)市場需求，擴(kuò)大長期照護(hù)保險(xiǎn)的知名度，并提高對于投保人的甄別力度[15]。孫正成從長期照護(hù)保險(xiǎn)建立的“阻礙因素”出發(fā)，發(fā)現(xiàn)除了民眾對于長期照護(hù)保險(xiǎn)缺少全面的認(rèn)識之外，缺乏恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理需求評估和認(rèn)定體系、缺乏充足的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和人員等問題不利于長期照護(hù)保險(xiǎn)的建立，因此，長期照護(hù)保險(xiǎn)體系的構(gòu)建需要政策的支持和各類資源的調(diào)動(dòng)與整合運(yùn)用[16]。綜合這些對策建議我們發(fā)現(xiàn)，雖然學(xué)者們的主張各有側(cè)重，但都一致認(rèn)為提高老年群體的參保意愿是發(fā)展護(hù)理保險(xiǎn)的重要前提。具體而言，學(xué)界分別從政府、保險(xiǎn)公司兩大主體進(jìn)行探討:部分學(xué)者主張政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮積極作用，加強(qiáng)相關(guān)知識宣傳以增強(qiáng)民眾對于長期照護(hù)保險(xiǎn)的了解；部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)公司應(yīng)從產(chǎn)品創(chuàng)新、護(hù)理人員的引入培訓(xùn)方面著手，以實(shí)現(xiàn)失能老人對長期照護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)可和接受。

總體來說，雖然關(guān)于中國長期照護(hù)保險(xiǎn)的研究起步較晚，但是對于長期照護(hù)保險(xiǎn)需求的分析已經(jīng)逐步成熟，在需求現(xiàn)狀方面，學(xué)界存在著較多的共識點(diǎn)，學(xué)者們根據(jù)中國國情指出了發(fā)展長期照護(hù)保險(xiǎn)的必要性和可行性。人口老齡化加劇、失能人口的增多、家庭護(hù)理功能的弱化以及醫(yī)療資源的有限都迫使中國加快長期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)的進(jìn)程。此外，學(xué)者們分別從不同的角度出發(fā)，利用數(shù)據(jù)、模型分析影響護(hù)理保險(xiǎn)需求的因素，雖然觀點(diǎn)各異，但為之后的理論研究和試點(diǎn)實(shí)踐帶來一定的啟示和指導(dǎo)。針對長期照護(hù)保險(xiǎn)需求的影響因素，學(xué)者們還分別提出了側(cè)重點(diǎn)不同的對策建議。日本生命保險(xiǎn)基礎(chǔ)研究所預(yù)測稱，2040年中國僅老年人護(hù)理市場規(guī)模就達(dá)到16萬億元人民幣，未來養(yǎng)老服務(wù)市場巨大。但是，這一巨大的潛在市場該如何開發(fā)?如何解決有效需求不足的問題?目前鮮有涉及這些問題的研究，這也是之后研究者應(yīng)當(dāng)著重關(guān)注的地方。

二、長期照護(hù)保險(xiǎn):國際經(jīng)驗(yàn)

隨著全球醫(yī)療水平的提高和人們思想觀念的變化，老年人的預(yù)期壽命不斷增加，年輕人晚婚少子化現(xiàn)象嚴(yán)重，世界各國人口結(jié)構(gòu)因此發(fā)生了重大變化，在20世紀(jì)60年代各國陸續(xù)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。為了緩解巨大的養(yǎng)老壓力和財(cái)政壓力，許多國家在結(jié)合自身社會(huì)保障結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上紛紛建立了長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

(一)日本方面

日本作為亞洲最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家，經(jīng)過多年努力目前已經(jīng)建立了趨于成熟的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，日本在此方面的研究對于同屬儒家文化圈(重視家庭傳統(tǒng))且面臨同樣難題的中國來說，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。1997年，日本頒布了《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，并在2000年4月正式實(shí)施。該法案制定了全面又精細(xì)的長期照護(hù)保險(xiǎn)政策，規(guī)定40歲以上的全體國民都為參保對象，并分為第一類參保人和第二類參保人，不同的參保對象對應(yīng)不同的給付條件。服務(wù)項(xiàng)目雖然只有居家護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)兩種，但是每個(gè)服務(wù)下面又細(xì)分為13項(xiàng)不同的服務(wù)內(nèi)容。在籌資機(jī)制方面，日本采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，政府稅收和保險(xiǎn)費(fèi)各占基金來源的50%，可見其中政府發(fā)揮的重要作用。海龍的研究發(fā)現(xiàn)，日本長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)具有“政府主導(dǎo)”“立法先行”“公平性”“項(xiàng)目多樣”和“權(quán)利與義務(wù)對等”五個(gè)明顯特征，且經(jīng)過多次改革完善逐步呈現(xiàn)出“護(hù)理責(zé)任地區(qū)化”“供給主體市場化”和“責(zé)任主體社會(huì)化”的發(fā)展走向[17]。王曉峰等指出，日本相較別國而言更加注重長期照護(hù)中的“預(yù)防”，其制定的嚴(yán)格的需求評估和資格審查認(rèn)定機(jī)制，在一定程度上避免了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保證了制度的公平性[18]。而孫潔則認(rèn)為，日本的全民社保模式覆蓋面廣，對受益資格、給付方式特別是實(shí)物給付的規(guī)定非常細(xì)致成熟，然而，日本的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系完全采用社會(huì)保險(xiǎn)的原則進(jìn)行運(yùn)作，且以提供護(hù)理服務(wù)為主，不鼓勵(lì)家庭成員承擔(dān)護(hù)理責(zé)任，大大提高了老年人等失能群體使用正式護(hù)理服務(wù)的比例，使制度運(yùn)行成本快速增長。同時(shí)，慷慨的全民長期照護(hù)保險(xiǎn)制度也使商業(yè)市場遭到重創(chuàng)，對商業(yè)保險(xiǎn)形成了嚴(yán)重的擠出效應(yīng)[19]。

(二)德國方面

早在1994年德國就頒布了《長期護(hù)理保險(xiǎn)法案》，立法實(shí)施一種普遍的強(qiáng)制性的全民覆蓋的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系。值得注意的是，德國采取的是一種雙規(guī)運(yùn)行的模式，即“低收入者必須加入社會(huì)長期照護(hù)保險(xiǎn)，高收入者可選擇加入社會(huì)保險(xiǎn)體系或購買強(qiáng)制性商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)”。呂國營等在探討日本和德國制度設(shè)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資來源于政府、企業(yè)、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)四方，其中政府承擔(dān)1/3，其余部分由企業(yè)和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半，且日德兩國均采用了現(xiàn)收現(xiàn)付制[20]。在參保對象方面，德國規(guī)定，18歲以上所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人都要參加護(hù)理保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)原則方面，德國實(shí)行“長期照護(hù)保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則。韓振燕等指出，日本和德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)同屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇，日德模式的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在具有較強(qiáng)的公平性，同時(shí)采用強(qiáng)制性的參保方式，政府的干預(yù)有效控制了“市場失靈”的發(fā)生[21]。譚睿則從日德兩國面臨的問題出發(fā)進(jìn)行探討，研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)收現(xiàn)付難以應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)，在人口老齡化日益嚴(yán)峻、老年長期照護(hù)需求不斷攀升的背景下，現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式使財(cái)務(wù)壓力日漸增大。尤其是對日本政府而言，其長期照護(hù)保險(xiǎn)帶有一種“福利傾向性”，將面臨嚴(yán)重的財(cái)政赤字危機(jī)[22]。

(三)美國方面

商業(yè)型的護(hù)理保險(xiǎn)最早出現(xiàn)在美國，目前學(xué)界對美國“長期照護(hù)保險(xiǎn)”的認(rèn)識存在著一定的分歧。例如，李慧欣認(rèn)為，美國實(shí)行的是一種商業(yè)性的長期照護(hù)保險(xiǎn)[23]。韓振燕指出，美國長期照護(hù)保險(xiǎn)的責(zé)任主體在于保險(xiǎn)公司，可以通過市場競爭滿足群體多樣性的需求，該形式具有較強(qiáng)的靈活性，彈性較大，但也存在著公平性欠缺以及市場信息不對稱而引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)等問題[24]。而胡宏偉等則認(rèn)為，美國長期照護(hù)保險(xiǎn)將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)有效結(jié)合，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，根據(jù)不同人群的生活狀況、經(jīng)濟(jì)水平，設(shè)立不同的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償比例，具備多層次的特點(diǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)為低收入群人制定一定的優(yōu)惠政策能夠滿足其長期照護(hù)服務(wù)需求，保障其長期照護(hù)服務(wù)的獲得；商業(yè)保險(xiǎn)則靈活地為中高收入階層提供類型多樣的護(hù)理服務(wù)[25]。美國的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)與其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的運(yùn)作方式相同，承保了被保險(xiǎn)人的個(gè)人護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償；而其社會(huì)醫(yī)療保障體系中的醫(yī)療照顧計(jì)劃、醫(yī)療救助計(jì)劃主要用來解決殘疾人、老年人等特殊人群的長期護(hù)理保障問題[26]。美國作為一個(gè)高度市場化的國家，在健康保險(xiǎn)方面相對重視市場的力量，這客觀上也促使其選擇以商業(yè)性長期護(hù)理保險(xiǎn)為主的道路。

總的來說，學(xué)界對國外長期照護(hù)保險(xiǎn)的研究集中在日本、德國、韓國、美國以及以色列等國家，商業(yè)性的長期照護(hù)保險(xiǎn)首先出現(xiàn)在美國，社會(huì)性長期照護(hù)保險(xiǎn)首先出現(xiàn)在以色列。不同的學(xué)者對國外長期照護(hù)保險(xiǎn)的模式有著不同的分類。例如，孫潔就將其分類為“以美國為代表的市場主導(dǎo)模式”“以德國為代表的雙軌運(yùn)行模式”“以新加坡為代表的公私合作模式”和“以日本為代表的全民社保模式”[27]。戴衛(wèi)東將國外長期照護(hù)保險(xiǎn)采用的方式簡單地劃分為“社會(huì)保險(xiǎn)”和“商業(yè)保險(xiǎn)”兩類[28]。不同的標(biāo)準(zhǔn)有著不同的劃分結(jié)果，每個(gè)國家的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)又各不相同。各國長期照護(hù)保險(xiǎn)的政策設(shè)計(jì)都是基于本國國情建立的，例如經(jīng)濟(jì)因素、政治因素和文化因素等，這也是中國發(fā)展護(hù)理保險(xiǎn)要注意的問題。通過對發(fā)達(dá)國家成熟的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的研究，總結(jié)出以下幾點(diǎn)國際經(jīng)驗(yàn):第一，建立全國統(tǒng)一的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度；第二，構(gòu)建多層次的護(hù)理保障體系；第三，培養(yǎng)專業(yè)的護(hù)理人才；第四，重視非正式護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值；第五，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用。

三、長期照護(hù)保險(xiǎn):中國方案

2016年6月人社部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)，確定在全國15個(gè)試點(diǎn)城市開展護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，目前南通、上海、青島等城市已經(jīng)實(shí)施了長期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)方案。學(xué)者們根據(jù)各試點(diǎn)城市長期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)施效果和經(jīng)驗(yàn)，在籌資方式與籌資渠道、服務(wù)類型及隊(duì)伍建設(shè)、制度模式選擇方面展開研究和討論。

(一)籌資方式與籌資渠道

籌資機(jī)制的選擇作為長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)也是爭議的熱點(diǎn)。周加艷、譚睿、安平平等對試點(diǎn)城市存在問題進(jìn)行調(diào)查研究[29-31]，中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)該單獨(dú)設(shè)立險(xiǎn)種及單獨(dú)籌資，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行而不是歸入醫(yī)療保險(xiǎn)之中。他們指出，依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃撥的模式不僅會(huì)導(dǎo)致長期照護(hù)保險(xiǎn)基金缺乏獨(dú)立的資金體系支撐，而且隨著人口老齡化的加劇，該模式必然難以滿足不斷增大的護(hù)理需求。而一些學(xué)者主張長期照護(hù)保險(xiǎn)基金應(yīng)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，部分是考慮到高額社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)將會(huì)阻礙企業(yè)的發(fā)展，部分是對醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的設(shè)置違背了疾病預(yù)防和治理治療規(guī)律表達(dá)不滿。呂國營等根據(jù)“路徑依賴”原則，認(rèn)為基于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立長期照護(hù)保險(xiǎn)能夠節(jié)省一定的管理費(fèi)用，也便于醫(yī)療和護(hù)理的協(xié)調(diào)與對接[32]。對于長期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資渠道學(xué)者們存在廣泛的共識，一致認(rèn)為應(yīng)該采取多元的籌資渠道，政府、社會(huì)和市場力量并舉，同時(shí)發(fā)揮個(gè)人作用。有必要在構(gòu)建動(dòng)態(tài)籌資標(biāo)準(zhǔn)和獨(dú)立籌資體系的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮社會(huì)化籌資的補(bǔ)充作用，建立與社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)相銜接的長期照護(hù)保險(xiǎn)籌資機(jī)制[33]。莫驕等提出由于“護(hù)理保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性”，政府干預(yù)能夠避免市場失靈、信息不對稱及個(gè)人行為短視等問題，政府還應(yīng)為長期照護(hù)保險(xiǎn)提供完備的法律環(huán)境和財(cái)政預(yù)算支持[34]。

(二)服務(wù)類型及隊(duì)伍建設(shè)

學(xué)者們將長期照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)提供特點(diǎn)概括為三個(gè)方面:第一，服務(wù)類型多樣化；第二，服務(wù)主體多元化；第三，隊(duì)伍建設(shè)專業(yè)化。長期照護(hù)保險(xiǎn)的給付形式分為實(shí)物給付(直接提供服務(wù))、現(xiàn)金給付、實(shí)物給付與現(xiàn)金給付相混合三種方式。鄧大松以青島為例探討長期照護(hù)保險(xiǎn)體系的建立，研究指出，在給付方式上，中國東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、收入水平較高，但相對缺少護(hù)理照護(hù)，故以提供護(hù)理服務(wù)為主，而西部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)基本生活尚不能保證，故以提供現(xiàn)金給付為主。中國應(yīng)采取“居家護(hù)理為主，社區(qū)護(hù)理為依托，機(jī)構(gòu)護(hù)理為支持”的服務(wù)類型，充分發(fā)揮家庭、社會(huì)等多元主體在護(hù)理服務(wù)中的重要作用[35]。此外，家庭作為傳統(tǒng)的長期照護(hù)責(zé)任主體面臨著沉重的重?fù)?dān)，國家和社會(huì)也應(yīng)合理分擔(dān)這一壓力。家庭作為傳統(tǒng)的長期照護(hù)的責(zé)任主體面臨著沉重的重?fù)?dān)，國家和社會(huì)也應(yīng)合理分擔(dān)這一壓力。政府是法定護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要設(shè)計(jì)者，市場則是護(hù)理服務(wù)的提供者。此外，護(hù)理服務(wù)的提供需要龐大的從業(yè)人員隊(duì)伍來支撐，而中國現(xiàn)有護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)存在“工作不穩(wěn)定、職業(yè)流動(dòng)性強(qiáng)、工作待遇低及社會(huì)認(rèn)可度差”等困境。因此，應(yīng)通過加強(qiáng)護(hù)理從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，建立護(hù)理工作相關(guān)的國家級認(rèn)證機(jī)制，借此審核其專業(yè)技能并賦予其應(yīng)有的社會(huì)地位與價(jià)值[36]。在強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)的同時(shí)，劉曉雪還提出要重視非正式護(hù)理人才的勞動(dòng)價(jià)值，認(rèn)為這不僅是對中國家庭傳統(tǒng)的遵從，還能有效降低護(hù)理成本、節(jié)省支出[37]。戴衛(wèi)東在探討長期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)制度的經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益時(shí)指出，長期照護(hù)保險(xiǎn)的建立必然創(chuàng)造大量的就業(yè)崗位。據(jù)預(yù)測中國“人口紅利”將逐步消失，因此可以培訓(xùn)60～65歲“年輕的”老年人加入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的隊(duì)伍[38]。

(三)制度選擇存在的分歧

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度主要可分為三類:商業(yè)型長期照護(hù)保險(xiǎn)制度、社會(huì)型長期照護(hù)保險(xiǎn)制度以及社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度[39]。李兵認(rèn)為，由于中國地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，加上社會(huì)保險(xiǎn)的“碎片化”，全國統(tǒng)一的社會(huì)性長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立不可能實(shí)現(xiàn)，因此中國應(yīng)當(dāng)建立多層次的社會(huì)保障體系[40]。學(xué)者們肯定了政府在長期照護(hù)保險(xiǎn)制度建立中發(fā)揮的重要作用，同時(shí)還主張充分發(fā)揮市場尤其是商業(yè)保險(xiǎn)的能動(dòng)性，通過引入市場機(jī)制來滿足不同群體不同層次的護(hù)理需求。劉曉雪認(rèn)為中國應(yīng)當(dāng)實(shí)行以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長期照護(hù)保障體系[41]。中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展必須積極引入社會(huì)力量，充分發(fā)揮政府和市場的雙重機(jī)制作用，實(shí)現(xiàn)公平和效率的統(tǒng)一。荊濤認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長期照護(hù)保險(xiǎn)模式具有一定的合理性，中國長期照護(hù)保險(xiǎn)建設(shè)要實(shí)現(xiàn)“三步走”，由商業(yè)化的護(hù)理保險(xiǎn)模式逐步過渡到商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)基本長期照護(hù)保險(xiǎn)的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的社會(huì)化長期照護(hù)保險(xiǎn)模式[42]。當(dāng)前，探索穩(wěn)定、可行的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是中國亟待完成的任務(wù)。值得注意的是，學(xué)者們對于長期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的爭議焦點(diǎn)并不在于是否需要商業(yè)長期照護(hù)保險(xiǎn)[43]，而是在于商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)發(fā)揮何種作用、占據(jù)何種地位?是“社會(huì)性”多一點(diǎn)還是“商業(yè)性”多一點(diǎn)?

總的來看，中國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立和完善可謂任重道遠(yuǎn)。目前，中國的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度正處于試點(diǎn)發(fā)展階段，在資金、服務(wù)、立法、制度等方面都有待深入研究討論。首先，籌資方式和籌資渠道方面:長期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)采取單獨(dú)籌資的方式還是采取從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥的方式?企業(yè)由此可能面臨的高額的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)該怎么辦?是采用現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機(jī)制還是另尋他法?如何有效地規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)?其次，服務(wù)供給和隊(duì)伍建設(shè)方面:長期照護(hù)保險(xiǎn)基礎(chǔ)設(shè)施以及服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)需要投入大量資金，商業(yè)保險(xiǎn)公司有沒有能力撐起這一重?fù)?dān)?如何通過制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)實(shí)物給付?采取何種方式培養(yǎng)大量專業(yè)人才?最后，制度模式選擇方面:中國要建立何種模式的長期照護(hù)保險(xiǎn)體系?中國要實(shí)現(xiàn)何種水平的長期照護(hù)保險(xiǎn)?制度設(shè)計(jì)如何實(shí)現(xiàn)效益最大化?政府在其中該如何發(fā)揮良好的主導(dǎo)作用?這些問題都是需要以后的研究者和實(shí)踐者進(jìn)一步思考和研究的。