斑塊切除治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展

卓華威 湯文浩

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京 210009

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans， ASO）近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，在美國(guó)，14.5%的70歲以上老年人深受ASO困擾，中國(guó)同齡人發(fā)病率在15%～20%，ASO可導(dǎo)致間歇性跛行、靜息痛、嚴(yán)重肢體缺血甚至肢體壞死缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。治療ASO應(yīng)用最廣泛的方法為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty， PTA）和支架植入術(shù)。ASO病變血管存在不同程度的鈣化，PTA術(shù)后往往不能獲得足夠的管腔直徑，且易導(dǎo)致血管夾層，支架植入后難以張開(kāi)到位，從而增加再狹窄和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。斑塊切除技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，成為ASO治療的新熱點(diǎn)，現(xiàn)將主要應(yīng)用技術(shù)綜述如下。

1 斑塊定向旋切

斑塊定向旋切（directional atherectomy， DA）是國(guó)內(nèi)運(yùn)用最廣泛的斑塊切除技術(shù)，以美敦力公司的Hawk系統(tǒng)為代表，第一代Hawk系統(tǒng)-SilverHawk于2003年獲得美國(guó)FDA認(rèn)證，于2008年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。目前第二代-TurboHawk最為常用，第三代-Hawkone處于臨床試驗(yàn)階段。

Hawk系統(tǒng)由旋切導(dǎo)管和切割驅(qū)動(dòng)裝置組成，工作原理為旋切導(dǎo)管沿導(dǎo)絲下行至病變處，觸發(fā)驅(qū)動(dòng)裝置后顯露切割刀頭，X線透視下刀頭高速旋轉(zhuǎn)機(jī)械切割斑塊，斑塊收納于導(dǎo)管前端的回收艙內(nèi)。Hawk系統(tǒng)的切割方向具有可調(diào)控性，尤其適用于偏心病變；但其引發(fā)遠(yuǎn)端血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中放射時(shí)間也較長(zhǎng)。TurboHawk系統(tǒng)在SilverHawk系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，刀頭改用四個(gè)直角刀片，驅(qū)動(dòng)軸由雙層聯(lián)動(dòng)升級(jí)到四層聯(lián)動(dòng)軸，提高了切割效率；導(dǎo)管頭端改為雙重彎曲設(shè)計(jì)，提高了導(dǎo)管與血管壁貼合度；回收艙改用微型高效壓縮技術(shù)，艙內(nèi)微型氣孔可將斑塊氣體擠壓排出，從而提高了斑塊收集能力。而處于臨床試驗(yàn)的Hawkone在刀頭轉(zhuǎn)速、兼容鞘管、工作桿長(zhǎng)度、電源組裝等方面進(jìn)一步得到改善。

Mckinsey等[4]將SilverHawk/TurboHawk系統(tǒng)用于治療股腘動(dòng)脈狹窄閉塞病變所致間歇性跛行和嚴(yán)重肢體缺血，評(píng)估其安全性和有效性，來(lái)自美國(guó)和歐洲共47個(gè)中心的800例受試者（共1022處病變）入組，術(shù)后12個(gè)月靶血管一期通暢率為78%（糖尿病組77%，非糖尿病組78%），嚴(yán)重肢體缺血患者保肢率95%。Rastan等[5]運(yùn)用SilverHawk系統(tǒng)治療158例腘動(dòng)脈狹窄閉塞病變患者（共162處病變）的子研究結(jié)果顯示手術(shù)成功率（靶血管狹窄率＜30%）可達(dá)84.4%，6處病變需要植入支架；術(shù)后12個(gè)月靶血管一期通暢率為75%（間歇性跛行組78.2%，嚴(yán)重肢體缺血組67.5%），2組保肢率為100%。Minko等[6]運(yùn)用Silver Hawk系統(tǒng)治療53例股淺動(dòng)脈鈣化狹窄患者（共59處病變），術(shù)中共有5處病變進(jìn)行了輔助性球囊擴(kuò)張或支架植入，術(shù)中7處病變發(fā)生了栓塞，均通過(guò)抽吸操作成功解除栓塞，踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）平均水平從術(shù)前的0.65增加到術(shù)后的1.12，靶血管3年一期通暢率是55%，3年內(nèi)保肢率為87%。一項(xiàng)在美國(guó)開(kāi)展的評(píng)估Silver Hawk/Turbo Hawk聯(lián)合Spider FX保護(hù)傘治療中重度鈣化的股腘動(dòng)脈狹窄閉塞病變的安全性和有效性的前瞻性、多中心、單組臨床研究-DEFINITIVE Ca++試驗(yàn)[7]更加證實(shí)了Hawk的優(yōu)勢(shì)，該試驗(yàn)共133例受試者（168處病變）入組，術(shù)后30 d內(nèi)安全性（未出現(xiàn)靶血管夾層、穿孔、血栓形成、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、截肢和死亡等事件）達(dá)93.1%，有效率（靶血管狹窄率＜50%）達(dá)92%，88.5%的受試者Rutherford分級(jí)獲得改善。97.2%受試者成功植入Spider FX保護(hù)傘，88.4%的保護(hù)傘收集到脫落至遠(yuǎn)端的斑塊，避免了動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，這也提示保護(hù)傘植入的必要性。谷涌泉等[8]運(yùn)用Turbo Hawk治療ASO嚴(yán)重鈣化病變2例，也取得了良好效果，術(shù)后隨訪8個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。盡管Hawk并不推薦運(yùn)用于支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis， ISR）病變，但李文東等[9]、李曉光等[10]運(yùn)用Silver Hawk治療股淺動(dòng)脈ISR的安全性及近期效果良好。

與斑塊切除技術(shù)理念類似，藥物涂層球囊（drugcoated balloon， DCB）是“Leave nothing behind”理念的又一代表，通過(guò)單次向血管壁釋放抗增殖藥物，長(zhǎng)期抑制血管內(nèi)膜增生，在國(guó)外已廣泛運(yùn)用于冠脈病變、下肢動(dòng)脈病變、ISR等治療[11-12]。斑塊切除降低了斑塊負(fù)荷，減少了DCB與血管壁阻隔，增強(qiáng)了藥物滲透能力，此時(shí)運(yùn)用DCB可取得更佳效果。Stavroulakis等[13]比較TurboHawk/Hawkone聯(lián)合DCB抗狹窄治療（21例）和單用DCB（26例）治療股總動(dòng)脈閉塞的療效。前者靶血管12個(gè)月一期通暢率、臨床驅(qū)動(dòng)靶病變重建（clinical driven target lesion revascularization，CD-TLR）免于再干預(yù)率分別為88%、89%，后者分別為68%、75%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是前者二期通暢率為100%，后者為81%（P＝0.03）；此外后者在術(shù)中出現(xiàn)更多的非限制性血管夾層。需要注意的是，該研究樣本量較小，未有中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，需要未來(lái)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)前者的優(yōu)勢(shì)。

2 激光消融術(shù)

目前激光消融術(shù)以美國(guó)飛利浦公司旗下的的Spectranetics公司的準(zhǔn)分子激光消融術(shù)（excimer laser atherectomy，ELA）為代表。設(shè)備構(gòu)造與工作原理：1987年ELA即開(kāi)始運(yùn)用于ASO，最新的設(shè)備由CVX-300準(zhǔn)分子激光發(fā)射系統(tǒng)及Turbo-Elite激光導(dǎo)管兩部分構(gòu)成，工作原理為高壓電與惰性氣體（氙氣和氯化氫氣體混合物）接觸后從而產(chǎn)生308 nm激光，水不吸收308 nm激光，而斑塊組織吸收308 nm激光，所以308 nm激光通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)復(fù)合光纖到達(dá)病變處，產(chǎn)生光化學(xué)、光熱、光動(dòng)力等效應(yīng)開(kāi)通病變，汽化斑塊，分離臨近組織，而對(duì)水、血液無(wú)傷害。激光作用深度為0.1 mm、導(dǎo)管導(dǎo)絲同軸性設(shè)計(jì)進(jìn)一步加強(qiáng)了激光技術(shù)的安全性和有效性，在國(guó)外已廣泛運(yùn)用于ASO及ISR。

Schmidt等[14]采用Turbo Elite激光導(dǎo)管聯(lián)合Turbo-Booster指引導(dǎo)管治療股腘動(dòng)脈病變ISR，共納入90例患者，手術(shù)技術(shù)成功率為96.7%，6個(gè)月和12個(gè)月CD-TLR免于再干預(yù)率為87.8%和64.4%，6個(gè)月和12個(gè)月靶血管一期通暢率為64.1%和37.8%。該研究的單因素分析中提示ISR干預(yù)史是12個(gè)月CD-TLR免于再干預(yù)率唯一的預(yù)測(cè)因子。不同于前者的研究，Dippel等[15]將ELA＋PTA和PTA應(yīng)用于股腘動(dòng)脈ISR，來(lái)自美國(guó)40個(gè)研究中心共計(jì)250例受試者入組，手術(shù)成功率為93.5%和82.7%，6個(gè)月靶血管一期通暢率為71.1%和56.4%，CD-TLR免于再干預(yù)率分別為79.8%和63.7%，71.7%和65.8%患者Rutherford分級(jí)改善。在并發(fā)癥方面，Shammas等[16]研究表明ELA術(shù)后栓塞保護(hù)傘中發(fā)現(xiàn)大于2 mm的斑塊碎片比例為22.2%，支架植入組為20%，即ELA并不會(huì)增加臨床表現(xiàn)顯著的遠(yuǎn)端栓塞事件。與斑塊定向旋切類似，ELA與DCB聯(lián)用在國(guó)外應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。Gandini等[17]報(bào)道了ELA＋DCB與DCB治療股淺動(dòng)脈ISR的單中心對(duì)比研究，前者6個(gè)月、12個(gè)月靶血管一期通暢率為91.7%、66.7%，顯著高于DCB組的58.3%、37.5%。van den Berg等[18]應(yīng)用ELA聯(lián)合DCB治療ISR手術(shù)技術(shù)成功率100%，無(wú)圍術(shù)期不良事件發(fā)生，平均隨訪（19.1±8.7）個(gè)月，僅1例出現(xiàn)再狹窄（狹窄率＞50%），12個(gè)月靶血管一期通暢率為100%。Kokkinidis等[19]開(kāi)展的一項(xiàng)雙中心、回顧性研究則報(bào)道了ELA+DCB與ELA+PTA治療股腘動(dòng)脈ISR的最新研究成果，2組手術(shù)成功率為98%，無(wú)明顯差異，而在ELA+DCB組中，支架植入率較低（31.7%比58%，P＝0.006），12個(gè)月CD-TLR免于再干預(yù)率較高（72.5%比50.5%，P＝0.043）；并建立了ELA+DCB與ELA+PTA之間關(guān)系的Cox回歸危險(xiǎn)度模型，顯示ELA+DCB治療與再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。2016年車武強(qiáng)等[20]首次報(bào)道了ELA用于治療ISR。同年，谷涌泉等[21]報(bào)道了ELA與DCB聯(lián)合運(yùn)用于ASO治療，術(shù)后短期內(nèi)患者跛行癥狀均消失，靶血管血流均通暢。此外，Herzog等[22]嘗試了運(yùn)用固態(tài)激光器，激發(fā)355 nm激光進(jìn)行了兩例動(dòng)物研究和病例研究，成功開(kāi)通閉塞病變，初步證明了355 nm固態(tài)脈沖激光斑塊切除的可行性。

3 軌道切除術(shù)

軌道切除以Diamondback 360°系統(tǒng)為代表，該系統(tǒng)2007年通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證。設(shè)備構(gòu)造與工作原理：Diamondback 360°系統(tǒng)由消融導(dǎo)管、手柄、工作臺(tái)三部分構(gòu)成，消融導(dǎo)管前端的軌道附帶有金剛石涂層的磨料冠。工作原理為通過(guò)改變涂層冠的運(yùn)行速度，改變離心力，從而改變軌道工作周徑，產(chǎn)生橢圓形軌道，從而產(chǎn)生切割力。系統(tǒng)工作最大直徑可達(dá)磨料冠直徑的1.75倍，產(chǎn)生的顆粒物99%在5 μm以下。臨床數(shù)據(jù)：Sa fian等研究[23]是第一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)化評(píng)估軌道切除效果的研究，入組患者為股腘動(dòng)脈閉塞和慢性肢體缺血人群，目的在于評(píng)估軌道切除術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月結(jié)果，共有124例受試者（201處病變）入組，死亡、截肢及CD-TLR定義為主要不良事件（major adverse events，MAE），MAE在1個(gè)月內(nèi)、6個(gè)月內(nèi)的發(fā)生率為3.2%和10.4%，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)患者需要外科旁路轉(zhuǎn)流術(shù)或計(jì)劃外的截肢術(shù)，78.2%患者Rutherford分級(jí)得到改善。Das等[24]的研究是評(píng)價(jià)軌道切除在ASO應(yīng)用的一項(xiàng)前瞻性、多中心注冊(cè)研究，在超過(guò)200個(gè)美國(guó)機(jī)構(gòu)中開(kāi)展，共3135例受試者（4766處病變）入組，股腘動(dòng)脈病變平均長(zhǎng)度為（72.3±71.9）mm，平均狹窄程度為88%，結(jié)果顯示軌道切除治療后平均狹窄程度降為35%，予以PTA輔助治療后，狹窄降為10%；軌道切除對(duì)鈣化斑塊最有效（清除率54%），對(duì)軟斑塊效果最差（清除率41%），總斑塊負(fù)荷減少了50%以上。更少的工作時(shí)間及更小的磨料冠顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥，該研究指出運(yùn)用軌道切除等斑塊切除技術(shù)目的在于去除硬化斑塊后使血管順應(yīng)性接近其正常生理狀態(tài)，而不是簡(jiǎn)單地重獲管腔直徑。另一個(gè)隨機(jī)多中心研究追蹤了軌道切除+PTA與PTA治療嚴(yán)重肢體缺血的12個(gè)月結(jié)果，共納入50例患者（63處病變），以術(shù)中殘余狹窄＞30%為支架植入標(biāo)準(zhǔn)，軌道切除+PTA組支架植入率為5.3%，PTA組支架植入率為77.8%，6個(gè)月時(shí)軌道切除組CD-TLR免于再干預(yù)率為77.1%，PTA組CD-TLR免于再干預(yù)率僅為11.5%，12個(gè)月時(shí)軌道切除組CD-TLR免于再干預(yù)率上升至81.2%，該研究表明與單純PTA相比，軌道切除+PTA通過(guò)改善病變順應(yīng)性來(lái)獲得更好的臨床預(yù)后并減少支架在鈣化性股腘疾病治療中的應(yīng)用[25]。Foley等[26]最新報(bào)道了軌道切除與DCB聯(lián)用效果的研究，研究中期結(jié)果顯示其并未顯著增加CD-TLR免于再干預(yù)率和通暢率，遠(yuǎn)期效果未知。

4 旋磨切除術(shù)

旋磨切除術(shù)以Pathway Jetstream PV系統(tǒng)和Rotablator系統(tǒng)為代表。設(shè)備構(gòu)造與工作原理：目前，Pathway Jetstream PV系統(tǒng)是唯一的抽吸型斑塊切除系統(tǒng)，該設(shè)備前端為可高速旋轉(zhuǎn)的切割尖端，此外導(dǎo)管可切換為2.1～2.4 mm直徑進(jìn)行順時(shí)針旋磨，2.4～3.4 mm直徑逆時(shí)針旋磨，在膝下血管介入治療時(shí)，導(dǎo)管可切換為1.6～1.85 mm直徑進(jìn)行旋磨同時(shí)系統(tǒng)進(jìn)行沖洗及抽吸，清除物集中到控制臺(tái)外的收集袋內(nèi)，從而達(dá)到斑塊減容的目的，該系統(tǒng)適用于直徑為3～5 mm的靶血管，開(kāi)通直徑相對(duì)固定。Rotablator系統(tǒng)工作部分由前端帶有2000～3000個(gè)微觀金剛石晶體的橢圓形鍍鎳黃銅體組成，金剛石周圍附有“毛刺”，并以140000～190000轉(zhuǎn)/分速度旋轉(zhuǎn)[27-28]，從而達(dá)到旋磨切除的目的。

一項(xiàng)在德國(guó)9個(gè)研究中心進(jìn)行的研究對(duì)該系統(tǒng)進(jìn)行了安全性和有效性評(píng)估，共有172例ASO患者（210處病變）入組，手術(shù)技術(shù)成功率為99%，6個(gè)月和12個(gè)月的CD-TLR分別為15%和26%，12個(gè)月再狹窄率為38.2%。ABI術(shù)前平均為（0.59±0.21），術(shù)后12個(gè)月顯著增加至（0.82±0.27）；Rutherford分級(jí)從基線的（3.0±0.9）提高到12個(gè)月時(shí)的（1.5±1.3）（P＜0.05）[29]。Maehara等[30]研究是一項(xiàng)前瞻性的、單臂、多中心的研究，以評(píng)估Jetstream系統(tǒng)治療嚴(yán)重鈣化股腘動(dòng)脈狹窄閉塞病變的效果，26例患者經(jīng)腔內(nèi)超聲診斷后最終入組，術(shù)前狹窄為（86%±9%），術(shù)后狹窄為（37%±13%），輔助治療后狹窄為（10%±6%）（支架植入8例，PTA 16例），術(shù)后30天內(nèi)均未發(fā)生重大不良反應(yīng)，此研究表明了Jetstream系統(tǒng)處理ASO鈣化病變效果良好。Nicolas等[31]最新發(fā)表了Jetstream系統(tǒng)單中心隊(duì)列研究的16個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)，共有75例受試者入組，根據(jù)是否聯(lián)用DCB分為2組，2組術(shù)前基線無(wú)差異，研究主要終點(diǎn)為CD-TLR，16個(gè)月時(shí)Jetstream+DCB組CD-TLR免于再干預(yù)率可達(dá)94.4%，單純使用Jetstream系統(tǒng)為54%（P＝0.002）。Rotablator系統(tǒng)在國(guó)外已成熟應(yīng)用于冠脈病變[32]，雖已開(kāi)始運(yùn)用于ASO膝下鈣化病變，但尚未有明確的臨床研究數(shù)據(jù)。

5 總結(jié)與展望

斑塊切除技術(shù)的興起，符合當(dāng)下ASO腔內(nèi)治療“介入不植入”的理念，直接降低了靶血管的斑塊負(fù)荷，避免靶血管過(guò)度擴(kuò)張。多種臨床試驗(yàn)研究表明各種斑塊切除技術(shù)具有良好的安全性和有效性。斑塊切除在改變血管順應(yīng)性的基礎(chǔ)上，重新獲得管腔直徑，與DCB聯(lián)用往往可以獲得更好的管腔增益。另一方面，斑塊切除技術(shù)對(duì)醫(yī)生操作要求性高，費(fèi)用相對(duì)昂貴，遠(yuǎn)期效果缺乏臨床試驗(yàn)支持。綜上所述，相信隨著“斑塊減容”觀念普及和更多臨床試驗(yàn)結(jié)果的支持，斑塊切除技術(shù)在未來(lái)ASO治療中將占據(jù)更重要的地位，造福更多的患者。