二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的病案分析

宋桂松

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071）

相對(duì)于二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，不僅能保持良好的左心室結(jié)構(gòu)形態(tài)，而且術(shù)后并發(fā)癥少、血栓發(fā)生率低，遠(yuǎn)期效果好[1]。目前，該術(shù)式已成為臨床治療二尖瓣關(guān)閉不全的主要外科治療手段。為探討該術(shù)式的療效，本次研究分析2018年期間本院收治的1例二尖瓣關(guān)閉不全患者，行二尖瓣成形術(shù)治療，回顧性分析其臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 李某某，女，35歲，伴心悸、氣促3個(gè)月，夜間端坐呼吸、咳血性泡沫痰1個(gè)月。2018年10月14日由于心悸嚴(yán)重入院。查體：心尖部可發(fā)現(xiàn)III/6級(jí)收縮期雜音（SM），并往左腋下傳導(dǎo)，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，為中度，當(dāng)體位變化時(shí)發(fā)生改變。心電圖上可觀察到竇性心動(dòng)過速。X線胸片上可見左房、右房、左室變大，心胸比為0.60。超聲心動(dòng)圖顯示左房?jī)?nèi)徑為43 mm，左室舒張末徑為51 mm，且左房中存在低回聲團(tuán)，大小為60 mm×35 mm，房間隔上有蒂組織附著在上面，二尖瓣口可見瘤體在其中往返活動(dòng)。二尖瓣如城墻樣，可發(fā)現(xiàn)前后葉逆向。當(dāng)關(guān)閉時(shí)可出現(xiàn)間隙，從而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，程度為中度或重度，三尖瓣呈重度關(guān)閉不全。因此，入院診斷結(jié)果為：左房粘液瘤、二尖瓣中、重度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全。

1.2 手術(shù)方法 在低體溫體外循環(huán)心臟停搏時(shí)實(shí)施手術(shù)，具體術(shù)式選擇雙孔技術(shù)，在手術(shù)過程中需摘除左房粘液瘤，然后探查二尖瓣發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)明顯變大，前瓣葉較為松弛，腱索比之前變長(zhǎng)。在左室進(jìn)行注水實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)前瓣葉突入左房，此時(shí)，前后瓣葉不能對(duì)攏關(guān)閉。此時(shí)，尋找二尖瓣前后瓣葉兩個(gè)交界點(diǎn)分別作一針褥式縫合，將二尖瓣環(huán)縮小，然后在前后瓣葉中間作一“U”型褥式縫合，從而使二尖瓣“雙孔”化。與此同時(shí)，三尖瓣選擇Devaga環(huán)縮成形術(shù)治療。術(shù)后心臟雜音全無，UCG顯示二尖瓣、三尖瓣返流均消失，且左房變小。

2 結(jié)果

本例患者手術(shù)成功，術(shù)前左心房直徑為（59.6±15.2）mm，術(shù)后為（43.7±16.8）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前左心室舒張期末內(nèi)徑為（54.5±7.2）mm，術(shù)后為（48.1±6.5）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

二尖瓣成形術(shù)是當(dāng)前治療二尖瓣關(guān)閉不全的有效術(shù)式，通過矯正瓣膜病變，促進(jìn)二尖瓣生理功能的恢復(fù)。該術(shù)式具有不少優(yōu)點(diǎn)：（1）無需長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療；（2）降低了細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生幾率；（3）能夠保留瓣膜裝置，從而使左心功能得到保護(hù)；（4）不會(huì)引起生物瓣的衰??；（5）不會(huì)像瓣膜置換術(shù)導(dǎo)致溶血、血栓形成等并發(fā)癥[2]。相對(duì)于瓣膜置換術(shù)，該術(shù)式在瓣膜修復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)，能夠保留左心室生理解剖結(jié)構(gòu)，便于患者術(shù)后迅速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[3]。該術(shù)式已成為臨床治療二尖瓣病變的有效手段，尤其適合單純性、非風(fēng)濕性的二尖瓣關(guān)閉不全的治療。

根據(jù)病理改變的不同，二尖瓣關(guān)閉不全可分為三種類型，瓣葉運(yùn)動(dòng)無異常，包括瓣環(huán)增大與瓣葉穿孔等，均屬于I型；瓣膜脫垂屬于II型，常見的有腱索斷裂或過長(zhǎng)，乳突肌過長(zhǎng)等。瓣葉運(yùn)動(dòng)受限，瓣下結(jié)構(gòu)粘連等均屬于III型。前兩種類型病變宜選擇成形術(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)、雙孔技術(shù)、矩形切除術(shù)、人工瓣環(huán)植入術(shù)、二尖瓣葉的三角形切除術(shù)、二尖瓣腱索縮短術(shù)等。第三種類型病變?cè)诙獍瓿尚涡g(shù)后初期效果很好，但之后容易復(fù)發(fā)[4]。

本次所用“雙孔”技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，效果好，遠(yuǎn)期隨診顯示可行性好。該術(shù)式適合二尖瓣前葉脫垂，特別適合下列三種情況：術(shù)前對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全病變誘因性質(zhì)不清楚的；術(shù)后對(duì)引起二尖瓣關(guān)閉不全的病變性質(zhì)不清楚的；多種復(fù)合病變導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全。在手術(shù)過程中必須注意三點(diǎn)：（1）伴有瓣環(huán)擴(kuò)大者應(yīng)配合瓣環(huán)成形術(shù)，防止術(shù)后瓣環(huán)又變大或者發(fā)生變形引起關(guān)閉不全。（2）“雙孔”技術(shù)通常選擇“U”型褥式縫合，一般只需縫合1針-2針。因?yàn)榭p合針數(shù)過多容易縮小瓣口面積，導(dǎo)致二尖瓣變窄。（3）術(shù)中一般在左室進(jìn)行注水試驗(yàn)，因?yàn)樽笫覂?nèi)的壓力相對(duì)較小，極易造成少量水經(jīng)瓣口返流。特別是大的瓣體容易表現(xiàn)為穹隆狀膨出，表示手術(shù)成功。

4 結(jié)論

總之，二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的有效術(shù)式，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體病情選用合適的二尖瓣成形術(shù)術(shù)式，以期獲得最佳的療效。