電視胸腔鏡輔助心臟手術及其護理研究進展

陸雪萍

（廣西龍?zhí)夺t(yī)院胸心外科，廣西 柳州 545005）

電視胸腔鏡誕生于20世紀90年代，主要是得益于電視內鏡技術的發(fā)展和內鏡縫合切割器技術的進步，從此開創(chuàng)了胸外科微創(chuàng)手術的新紀元。僅在兩年之后，該技術就傳到了國內，成為胸外科臨床中最常用的新技術[1]。

電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS），就是利用微型攝像設備和特殊的手術器械，通過小切口觀察胸內結構，進行胸膜疾病、氣胸、肺部疾病、縱隔疾病、食管疾病、心包和心臟疾病、胸部外傷的診斷和治療。VATS具有手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、肺部損傷少、美觀等特點，被臨床醫(yī)師和患者廣泛接受。經過近30年的發(fā)展，VATS技術已經相當成熟[2]，并逐漸向高難度領域邁進，如心臟手術、血管手術等。本文結合國內外文獻，對VATS在心臟外科手術中的應用及其護理進展作一綜述。

1 電視輔助胸腔鏡在心臟外科手術中的應用

VATS與常規(guī)開胸手術還是有一定區(qū)別的，前者難度要大得多，必須是經過嚴格專業(yè)培訓的外科醫(yī)生才能操作。另外，還要嚴格掌握適應證才能充分發(fā)揮其作用，比如簡單的、早期的、容易做的，選擇胸腔鏡手術，如果是復雜的如聯(lián)合胸部外傷，還是開胸手術效果好。但是，兩者有時候可以互相轉化，VATS在操作中可能出現(xiàn)新情況而轉開胸手術。胸腔鏡手術由于對肺功能影響小，進一步拓寬了胸部手術適應證的范圍，使原來因肺功能不良而不適合胸部手術的患者獲得了手術的機會[3]。

胸腔鏡手術治療分為單孔和多孔，原則上沒有多大區(qū)別，只是操作方法不同。胸部比較簡單的疾病可以用單孔治療，如單純性氣胸、肺大泡引起的氣胸等，術后恢復快；多孔用于復雜性、難度大的胸腔手術，一般在胸壁開3個-4個1.5 cm的小切口，通過電視屏幕觀察胸內的病變，等于醫(yī)生把眼睛伸進胸腔內進行手術操作，所以視野范圍寬、安全性好。

由于VATS的諸多優(yōu)點已在胸外科被廣泛應用，其蓬勃發(fā)展給胸腔鏡心臟外科更多的想象空間。隨著科學技術的進步，高、精、尖手術器械不斷涌現(xiàn)，近年來胸腔鏡體外循環(huán)下的先天性心臟病、瓣膜病為微創(chuàng)心外科起到了領頭羊的作用。

胸腔鏡在心外科領域的應用主要有：包括心包開窗、心包切除手術[4]、先天性心臟病房間隔缺損、室間隔缺損、靜脈畸形引流、部分或完全房室管畸形、粘液瘤、二尖瓣置換或成形術、房顫射頻消融、法洛氏三或四聯(lián)癥等[5]。另外還有動脈導管閉合術、簡單的冠狀動脈旁路移植術也可以在胸腔鏡下進行。通過體外循環(huán)心臟不停跳技術和胸腔鏡二尖瓣置換技術相結合，可順利完成胸腔鏡下心臟不停搏二尖瓣置換術，讓患者心臟手術創(chuàng)傷與應激更、更加接近生理狀態(tài)下進行[6]。冠狀動脈搭橋術、三尖瓣置換術等更高難度的手術也已經開展。

VATS盡管有諸多優(yōu)點，但也免不了出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術中出血和漏氣、肺滲出和肺炎[7]，胸腔感染、肺不張[8]，胸壁疼痛、胸壁種植、呼吸功能衰竭、手術操作及胸內充氣、呼吸道感染、圍術期死亡[9]等。心臟手術的并發(fā)癥有：血氧飽和度低、主動脈壁損傷、血紅蛋白尿、心臟復跳后有殘余漏等[10]，還有周圍體外循環(huán)泵壓高、灌注流量不足、升主動脈夾層、主動脈出血、乳內動靜脈損傷、血氣胸、股動脈狹窄、股神經卡壓、損傷等[11]。盡管如此，全電視胸腔鏡心臟手術是安全有效的，術中、術后出現(xiàn)的并發(fā)癥是可防可治的。

2 電視輔助胸腔鏡心臟手術的護理

電視胸腔鏡已應用到胸外科的所有領域，在護理上既有共性也有個性，隨著應用范圍的擴大，護理技術也提出了更高的要求。胸腔鏡心臟手術與開胸心臟手術在護理上同樣也有共性和個性，下面綜合闡述。

2.1 心理護理 充分的思想準備和知情同意對任何手術都非常重要。由于基礎疾病的不同，患者思想負擔也不一樣，應進行相應的心理護理。手術前向患者介紹手術內容，做好心理輔導，幫助其降低恐懼、焦慮等負面情緒[12]。還要設法與患者建立良好的信賴關系，以消除其恐懼心理，解除精神負擔。重點介紹VATS治療的意義、優(yōu)點及本科開展此類手術的情況及效果[13]。有些患者既想接受新的手術療法，又擔心其療效。此時，護士可適當講解胸腔鏡手術的操作步驟、與一般開胸手術的區(qū)別，或者讓術后患者現(xiàn)身說法，幫助患者消除疑慮，既而保持良好的情緒接受手術治療[14]。

2.2 術前準備 術前禁煙；指導患者練習有效咳嗽、咳痰；有呼吸道感染者，應使用抗生素控制感染；訓練患者做坐位胸式深呼吸及腹式呼吸，后者可緩解術后因疼痛導致的胸式呼吸的不足[12]。加強對原發(fā)病的治療和護理，并教會患者正確的呼吸肌功能鍛煉等[15]。手術室護士在術前一天訪視患者，查看病歷及向主管醫(yī)生詢問病史，了解病情，認真做好術前宣教及注意事項，增強患者手術的信心，以便更好的配合手術。器械護士主動與主刀醫(yī)生溝通保證手術器械及物品的準備充分[16]。除常規(guī)器械外，胸腔鏡及其配套的各種器械如分離鉗、電凝線、釘創(chuàng)鉗等均要配齊，并將器械進行等離子低溫消毒。術前檢查電視顯像系統(tǒng)工作是否正常，攝像機、冷光源等處于待機狀態(tài)[17]。體外循環(huán)預沖液的準備，如復方氯化鈉注射液、賀斯等[18]。

2.3 術中配合 患者采取適當?shù)氖中g體位。準確的安置體位可以充分地暴露手術野，以便醫(yī)生準確操作，縮短手術時間[19]。護士在手術中要密切觀察，及時提供所需要的器具，熟練掌握每種器械的使用方法和性能，以便在術后對患者進行針對性的護理[12]。護理配合的質量可影響手術的時間和成功率[20]。術前必須對病情變化有充分的估計和準備，術中才能及時應變和密切配合，保障手術完美和成功[21]。

2.4 術后護理 包括①基礎護理：通過心電監(jiān)護儀嚴密監(jiān)測患者的生命體征和血氧飽和度，準確記錄24 h出入量，保持呼吸道通暢。②胸腔引流管護理：保證胸腔閉式引流管引流通暢，不存在彎曲、打折、壓迫和堵塞等情況。③呼吸系統(tǒng)護理：人工或器械協(xié)助患者咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出時給予超聲霧化吸入。④并發(fā)癥護理：觀察是否有胸腔內活動性出血、胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、肺部感染等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生進行處理[22]。疼痛會影響患者舒適和呼吸，影響其咳嗽排痰的效果，因此，臨床護理時應重視解決患者的疼痛問題，為患者做好良好的術后鎮(zhèn)痛服務[15]。另外，根據(jù)原發(fā)病和手術種類的不同，因人、因病施護，加強營養(yǎng)支持治療，使患者盡快恢復體力，可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

VATS治療還可以進一步提高護理質量[24]。因為病程短，患者術后恢復快，從而減少了護士在開胸手術護理中承受的繁重護理內容，有時間和精力來注重患者的心理、社會、生理、精神、生活質量的改善與康復，使護士手術前后重心傾向于健康指導、康復護理、心理護理，及時彌補患者及家屬相關知識缺乏等。

出院指導：①注意保暖防寒，預防感冒引起呼吸道感染。②注意休息，避免過度活動和勞動，每天保持兩便通暢。③注意加強補充營養(yǎng)，提高機體免疫力。④定期門診隨訪，了解病情[25]。

3 小結

電視胸腔鏡憑借獨特的優(yōu)點，已廣泛應用到心胸外科的領域，成為心胸外科疾病診斷和治療的重要手段。與此同時，對護士也提出了更高的專業(yè)要求，除了熟練掌握傳統(tǒng)胸外科護理以外，還應具備微創(chuàng)手術的護理技術等，做到充足的術前準備、嫻熟的術中配合、精心的術后護理，使VATS的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮，最大限度地提高手術的成功率。