經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療大于2 cm腎結(jié)石45例的療效觀察

劉貴偉,肖 昕,楊 珂,何 濤,劉德云

(重慶北大陽光醫(yī)院泌尿外科 400020)

目前對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石，AUA、EAU、CUA等指南仍推薦經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)作為一線治療方案。但隨著碎石設(shè)備的不斷發(fā)展，新型大功率鈥激光設(shè)備的問世，以及手術(shù)技術(shù)和嫻熟程度的提升，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的碎石效率大幅提高[1]。本文回顧性分析經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療大于2 cm的腎結(jié)石患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年3月至2018年12月行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的大于2 cm腎結(jié)石患者共45例，伴輕度腎積水或不伴腎積水；男37例，女8例，年齡25～81歲，中位數(shù)48歲；左腎結(jié)石18例，右腎結(jié)石27例；結(jié)石最大徑3.0 cm，最小徑2.1 cm，中位數(shù)2.3 cm；結(jié)石數(shù)量1～3個(gè)，中位數(shù)1.4個(gè)。所有患者均經(jīng)彩超、腹部平片+靜脈腎盂造影和CT確診為大于2 cm的腎結(jié)石，術(shù)前常規(guī)抗生素抗感染治療，術(shù)后腹部平片提示雙J管位置正常，血常規(guī)和尿常規(guī)均提示無明顯泌尿系統(tǒng)感染，血尿較輕后給予出院。

1.2手術(shù)方法 麻醉方式為氣管插管全身麻醉，便于手術(shù)操作，體位為截石位。先行輸尿管硬鏡檢查確認(rèn)輸尿管無狹窄或閉鎖后，經(jīng)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，將輸尿管軟鏡經(jīng)鞘置入腎盂，檢查并確認(rèn)結(jié)石位置后用普東光電鈥激光碎石(能量1～1.5 J，頻率15～20 Hz)，碎石完畢后經(jīng)輸尿管軟鏡置入斑馬導(dǎo)絲，并沿斑馬導(dǎo)絲緩緩?fù)顺鲚斈蚬苘涚R及軟鏡鞘，其后經(jīng)斑馬導(dǎo)絲留置5F雙J管，留置尿管，術(shù)畢。常規(guī)術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查KUB了解結(jié)石清除率。殘余結(jié)石小于等于4 mm視為結(jié)石清除[2]。

2 結(jié) 果

45例患者一期結(jié)石清除率37.8%，二期結(jié)石清除率100.0%，手術(shù)時(shí)間80.8 min，術(shù)中失血量5.8 mL，住院時(shí)間8.5 d，臥床時(shí)間1.2 d，二期手術(shù)率62.2%，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率2.2%。

3 討 論

泌尿系結(jié)石作為泌尿外科常見疾病，在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)6.5%，在重慶市發(fā)病率高達(dá)11.29%[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，體外震波碎石術(shù)僅僅作為輔助治療手段。目前對(duì)于泌尿系結(jié)石，手術(shù)治療以微創(chuàng)手術(shù)為主，手術(shù)方式主要有輸尿管硬鏡碎石術(shù)、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，后兩者治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式[4]。

經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)自然腔道完成，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。通常其適應(yīng)證包括小于或等于2 cm的腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石等[5]。

既往經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)前常規(guī)留置雙J管，以擴(kuò)張輸尿管，便于放置輸尿管軟鏡鞘，提高結(jié)石清除率[6]。隨著認(rèn)識(shí)的提高和技術(shù)的成熟，為了減少治療周期，目前采取不預(yù)置雙J管，直接放置輸尿管軟鏡鞘的一期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)，與預(yù)置雙J管后二期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)的效果相當(dāng)[7]。輸尿管軟鏡鞘適宜置入腎盂輸尿管連接部，至少置入至中段以上，便于術(shù)中取石，提高一期結(jié)石清除率。一般情況下術(shù)中常規(guī)需行輸尿管硬鏡檢查確認(rèn)輸尿管有無狹窄或閉鎖，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前靜脈腎盂造影檢查提示輸尿管無扭曲狹窄，可不行輸尿管鏡檢查腔內(nèi)情況，直接置入斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡鞘，這樣可減少輸尿管黏膜的出血和腎臟內(nèi)血凝塊的聚集，保持視野清晰，提高結(jié)石清除率。但在一期經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄無法放置輸尿管軟鏡鞘時(shí)，應(yīng)放置雙J管擴(kuò)張輸尿管至少1周再二期手術(shù)治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，提示泌尿系感染，則置入雙J管引流尿液，待泌尿系感染控制后二期手術(shù)治療；術(shù)中軟鏡鞘引流差，腎內(nèi)處于高壓狀態(tài)，或視野不清，則盡量縮短手術(shù)時(shí)間或留置雙J管后二期手術(shù)。

對(duì)于大于2 cm的腎結(jié)石，由于結(jié)石負(fù)荷大，導(dǎo)致碎石時(shí)間長(zhǎng)，即使術(shù)前常規(guī)抗生素抗感染治療，由于結(jié)石內(nèi)可釋放出細(xì)菌和毒素，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高，如果術(shù)后結(jié)石碎片較大，排石較困難。因此，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷大于2 cm的腎結(jié)石，若選擇經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)，適宜經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師操作，即使具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，必要時(shí)仍推薦分期手術(shù)碎石。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，大于2 cm、小于3 cm的腎結(jié)石多數(shù)需兩次手術(shù)，如果結(jié)石大于3 cm則需多次手術(shù)。為了提高一期結(jié)石清除率，碎石后形成的2～4 mm結(jié)石碎塊適宜套石籃取石，剩余結(jié)石盡量粉末化至小于2 mm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管上段狹窄合并炎性息肉的腎結(jié)石，單純碎石則術(shù)后排石困難，適宜套石籃套石為主，盞頸狹窄的腎盞結(jié)石，則碎石后沖出結(jié)石至腎盂或用套石籃套石。二期手術(shù)盡量以套石籃套石為主，取盡較大結(jié)石碎塊，僅留下結(jié)石粉末自行排出。二期手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在碎石術(shù)后1個(gè)月。術(shù)后適宜留置5F雙J管，充分引流尿液的同時(shí)利于排石，如果雙J管直徑偏大，可減小雙J管與輸尿管壁之間的間隙，不利于排石。一期術(shù)后1個(gè)月內(nèi)采取體位排石，同時(shí)可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊減小輸尿管下段的阻力，既能協(xié)助排石，又能緩解排石引起的腎絞痛[8]，待細(xì)小結(jié)石碎片排出，結(jié)石負(fù)荷減小后二期手術(shù)。依據(jù)重力作用和腎臟及輸尿管的解剖特點(diǎn)，可采取倒置排石床排石[9]，筆者的經(jīng)驗(yàn)是自行體位排石，可采取倒立或頭低臀部抬高斜坡臥位、健側(cè)臥位和俯臥位3個(gè)體位，同時(shí)拍擊患側(cè)腎區(qū)輔助排石，大量飲水后采取體位排石，每日早晚各1次，3個(gè)體位共需10 min即可。雖然多數(shù)患者需二期碎石，但是患者臥床時(shí)間短，依從性仍然較好，接受度高。

目前由于輸尿管軟鏡彎曲極限僅能達(dá)到275°，處理部分下盞結(jié)石時(shí)光纖無法觸及結(jié)石，存在一定的困難，術(shù)中可用套石籃套石至理想的中盞、上盞或腎盂[10-13]，然后碎石；如果無法套出結(jié)石可用斑馬導(dǎo)絲纏繞并抬高結(jié)石的一部分，隨后碎石，重復(fù)多次后能達(dá)到滿意碎石。碎石后的結(jié)石盡量沖至中盞或上盞，利于排石。有時(shí)，術(shù)中常規(guī)握持軟鏡處理腎盞靠右側(cè)的結(jié)石較困難，由于光纖偏向左側(cè)無法對(duì)準(zhǔn)結(jié)石行碎石，則可采取反方向握持軟鏡，光纖偏向右側(cè)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石可達(dá)到理想碎石。

目前大于2 cm的腎結(jié)石一期結(jié)石清除率仍不高，大部分仍需二期手術(shù)，這與碎石設(shè)備和結(jié)石成分有關(guān)。尤其是高CT值的堅(jiān)硬結(jié)石，一期結(jié)石清除率低，必要時(shí)可選擇經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[14]。

近年來隨著碎石設(shè)備的發(fā)展，新型大功率鈥激光的出現(xiàn)如摩西激光應(yīng)用于臨床，使得經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)碎石效率得到極大提高，碎石時(shí)間大大縮短[1]。伴隨負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘的發(fā)明，解決了腎內(nèi)高壓?jiǎn)栴}，降低了感染率，減輕了術(shù)后腰痛的癥狀。大功率鈥激光可快速使結(jié)石粉末化甚至"霧霾化"，結(jié)合可負(fù)壓吸引輸尿管軟鏡鞘，使得單次輸尿管軟鏡手術(shù)治療大于2 cm的腎結(jié)石一期結(jié)石清除率明顯提高，甚至治療腎臟鑄型結(jié)石成為可能[15-16]。同時(shí)術(shù)后可行結(jié)石成分分析，如為尿酸鹽結(jié)石，可口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療大于2 cm的腎結(jié)石安全、有效，臨床應(yīng)用可行。本研究不足之處在于統(tǒng)計(jì)病例數(shù)較少，仍需更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性及安全性。同時(shí)，本研究未設(shè)置對(duì)照組，缺乏與其他手術(shù)方式如經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的對(duì)比分析。