中醫(yī)護理臨床路徑在砷制劑治療骨髓增生異常綜合征患者中的應用效果▲

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院1 腫瘤科，2 血液科，北京市 100091，電子郵箱：zhaonan8402@sina.com)

臨床路徑是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護理新模式[1]，其由醫(yī)護人員共同制定，是對某一特定疾病做最恰當?shù)挠袝r間性和順序性的醫(yī)療護理工作的整體設(shè)計，是保證醫(yī)療護理效果和控制醫(yī)療成本的有效手段[2-3]。骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組異質(zhì)性的造血干細胞克隆性疾病，主要表現(xiàn)為病態(tài)造血和外周血細胞的減少，嚴重時可威脅患者生命。長期以來，MDS的治療一直是血液界的棘手問題，而應用含砷中藥治療MDS的臨床療效較好，但因其含有硫化砷(As2S2，As4S4)的有毒成分，部分患者在治療期間會出現(xiàn)不同程度的不良反應而影響疾病預后。我科將中醫(yī)護理臨床路徑運用于口服砷制劑治療的MDS患者，取得一定的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年6月在我院治療的MDS患者126例為研究對象，其中男79例，女47例，年齡28～86(59.92±10.24)歲。納入標準：(1)診斷符合《血液病診斷及療效標準》[4]中的MDS診斷標準；(2)接受砷制劑治療的MDS住院患者；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)因各種原因中斷砷制劑治療的患者；(2)合并嚴重心、腦、肝、腎及精神病患者；(3)妊娠、哺乳期婦女；(4)患者拒絕簽署知情同意書，或依從性較差、不能完成隨訪者；(5)治療期間病情加重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將126 例患者隨機分為觀察組和對照組，每組63例。兩組患者在性別、年齡、臨床分型及臨床治療等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者臨床特征比較[n(%)]

續(xù)表1

1.2 方法 兩組患者均應用砷制劑——青黃散治療，青黃散由我院制劑室統(tǒng)一配制成膠囊，0.3 g/粒(其中含有雄黃0.1 g、青黛0.2 g)，1粒/d，飯后服用，以4周為1個療程，均治療1個療程以上。

1.2.1 對照組：按MDS常規(guī)護理，包括入院護理、圍化療期護理、預防感染及出血的護理等，遵照醫(yī)囑執(zhí)行飲食調(diào)護、藥物治療、出院指導等。

1.2.2 觀察組：(1)制定護理臨床路徑表：由我科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、科護士長、護士長及主管護士等6人組成團隊，并聘請院內(nèi)藥劑科及中醫(yī)理療科專家做顧問。參考文獻資料[5-6]，應用循證醫(yī)學方法制定《MDS患者中醫(yī)護理臨床路徑表》，見表2。(2)護理臨床路徑實施方法：在采取MDS常規(guī)護理的同時，責任護士根據(jù)患者的不同辨證分型，應用相應臨床路徑表，向患者解釋路徑程序、注意事項，取得患者支持和配合，依照臨床路徑表的內(nèi)容按時間順序?qū)颊邔嵤┳o理。

表2 MDS患者的中醫(yī)護理臨床路徑表

1.3 評價指標 比較兩組患者應用砷制劑治療的不良反應發(fā)生率。不良反應包括面部浮腫、四肢麻木、胃脘不適、惡心、腹痛腹瀉、皮膚角化等[5]。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中相關(guān)標準判斷，每出現(xiàn)上述一種不良反應計不良反應發(fā)生1例次。不良反應發(fā)生率計算公式：不良反應發(fā)生率=不良反應例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組總不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其中惡心、腹痛腹瀉、肢體麻木的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

MDS是一類難治性造血干細胞疾病，屬中醫(yī)“髓毒勞病”范疇，以外周血細胞減少、骨髓病態(tài)造血和向白血病轉(zhuǎn)化的高風險為特點。砷制劑用于治療惡性血液病具有悠久的歷史，在MDS治療中具有療效顯著、可延長MDS患者生存期的優(yōu)勢。多位學者的研究中，砷制劑治療MDS的總有效率達75%以上[8-10]。青黃散由青黛和雄黃組成；雄黃的主要成分為硫化砷(As2S2，As4S4)，辛、苦、性溫，有毒，歸心、肝、胃經(jīng)，具有解毒殺蟲、燥濕祛痰、截瘧的功能；青黛有效成分為靛玉紅，咸、性寒，歸肝、腎經(jīng)，具有清熱解毒、涼血消斑、清肝瀉火的功效。研究表明，青黃散是治療MDS的有效方藥[11]?！吨腥A人民共和國藥典》[12]載：“雄黃有毒，內(nèi)服宜慎，不可久用”，然而MDS病性慢而纏綿，臨床治療中常需長期服用含有雄黃的青黃散膠囊。研究表明，在青黃散治療MDS過程中，有部分患者會出現(xiàn)不同程度的不良反應，以消化道反應最為常見，其中腹痛腹瀉等不良反應會影響腸道對砷的吸收，導致血砷濃度不足，療效下降[8]。由此可見，在口服砷制劑治療MDS時，有效預防不良反應的發(fā)生至關(guān)重要。實施護理臨床路徑可使護理人員有預見性、有計劃地遵循臨床路徑的標準程序進行護理工作，使護理措施更具有針對性、連續(xù)性。趙玉濤[13]、王懷素等[14]均認為在血液病患者化療期間應用臨床路徑的護理模式可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

采用中醫(yī)中藥治療MDS在改善患者癥狀、延長生存期、提高生存質(zhì)量等方面具有顯著優(yōu)勢,但臨床護理多采用西醫(yī)模式，在MDS患者口服砷制劑治療期間配合應用中醫(yī)護理技術(shù)預防不良反應的相關(guān)研究較少。因此，對口服砷制劑治療的患者實施系統(tǒng)化的中醫(yī)護理臨床路徑具有重要意義。

穴位按摩是運用手法作用于人體穴位，通過局部刺激，疏通經(jīng)絡，達到防病治病、保健強身的目的。本研究選取的合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴分別屬于手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，均具理氣、行血、調(diào)氣、和胃通腑的作用[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者均未出現(xiàn)明顯惡心、食欲不振等胃腸道反應，惡心發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。隔姜灸是利用姜的溫中散寒、健脾和胃的藥性及艾灸溫補溫通的功效，通過對神闕穴、天樞穴及關(guān)元穴施灸，起到溫陽補脾、健脾止瀉的作用[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者腹痛腹瀉發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。砷制劑為細胞毒性藥物，周圍神經(jīng)毒性是其較為常見的毒副反應，表現(xiàn)為四肢腫脹、肢端麻木、感覺減退等。中藥泡洗通過熏蒸、浸泡，利用水溫對皮膚、經(jīng)絡、穴位的刺激和藥物的透皮吸收，使藥物通過皮膚直接進入血液循環(huán)而發(fā)揮藥效，輔以通絡利濕的方劑能起到通經(jīng)活絡、解毒化瘀、扶正祛邪等作用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，應用中藥泡洗后觀察組患者肢體麻木發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。上述研究結(jié)果顯示，應用穴位按摩、隔姜灸、中藥泡洗等中醫(yī)護理技術(shù)，可以改善患者不適癥狀，減少藥物不良反應的發(fā)生，臨床效果顯著。

綜上所述，對口服砷制劑治療的MDS患者實施中醫(yī)護理臨床路徑，能有效預防藥物不良反應的發(fā)生，保證治療護理的規(guī)范性和安全性，同時也有助于健康教育及中醫(yī)護理服務的開展，值得推廣應用。