18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像/CT在噬血細(xì)胞綜合征中的臨床價(jià)值

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：qlyok5477@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PET/CT部，南寧市 530021)

噬血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)亦稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是由原發(fā)或繼發(fā)免疫系統(tǒng)異常而導(dǎo)致過(guò)度炎癥反應(yīng)的一類臨床綜合征。HPS可發(fā)生于任何年齡，40%的HPS發(fā)生在成人[1]，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、脾大、全血細(xì)胞減少及骨髓、脾臟、淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞等[2]。然而，HPS臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，通常與全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器衰竭、敗血癥等疾病的臨床表現(xiàn)相近或重疊[3]，易造成誤診和漏診，故病死率較高(20.4%～88.0%)[4]，因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷至關(guān)重要。目前，關(guān)于HPS的影像學(xué)(包括B超、CT、核磁共振)研究報(bào)道較少。本文探討18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層成像/CT(18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Computed Tomography/Computed Tomography，18F-FDG PET/CT)在HPS中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年1月至2017年11月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行18F-FDG PET/CT全身掃描的38例HPS患者(研究組)的臨床資料，其中男21例，女17例；年齡9～76歲，中位年齡37.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照HLH-2004年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為HPS，并有完整的臨床診治資料；(2)行18F-FDG PET/CT檢查前均行骨髓穿刺，病理明確診斷為HPS，且無(wú)其他腫瘤或慢性疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未經(jīng)病理診斷為HPS者；(2)不符合HLH-2004年的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(3)合并其他腫瘤病史或慢性疾病者。另選取50例同期在該院進(jìn)行健康體檢者作為對(duì)照組，其中男35例，女15例；年齡35～55歲，中位年齡46.8歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)肝臟、脾臟、骨骼等相關(guān)性疾病者；(2)無(wú)腫瘤或慢性病史者(3)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有肝臟、脾臟、骨骼等相關(guān)性疾病者；(2)合并有腫瘤或慢性病史者；(3)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常者。兩組研究對(duì)象的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 主要儀器 德國(guó)Siemens公司Biograph Sensation 16型PET/CT，美國(guó)通用公司RDSⅢ型回旋加速器,德國(guó)Siemens公司HWMBJ-PET-SD1型合成系統(tǒng)自動(dòng)合成18F-FDG，其放化純>95%，經(jīng)無(wú)菌、無(wú)熱源、內(nèi)毒素等檢測(cè)。

1.3 檢查方法 研究組患者均于治療前一周完善18F-FDG PET/CT檢查，測(cè)量肝臟、脾臟及骨骼的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)。SUVmax是判斷組織代謝活性及生物學(xué)特征的指標(biāo)，具有非侵入性及實(shí)時(shí)性。一般來(lái)說(shuō)，細(xì)胞分化增殖速度越快，糖代謝越旺盛，18F-FDG攝取越高，而SUVmax>2.5為異常。對(duì)照組于同期完成PET/CT檢查，并測(cè)量肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax。所有受檢者行PET/CT顯像前空腹4～6 h，并測(cè)量血糖、體重、身高，若受檢者血糖>11.0 mmol/L，則予靜脈注射胰島素控制血糖至正常水平(3.89～6.10 mmol/L)后再行PET/CT顯像。受檢者按3.7～7.4 MBq/kg經(jīng)手背靜脈注射18F-FDG，在避光、安靜條件下靜臥休息30 min后在平靜呼吸下行顱腦顯像：先行CT掃描，在體位保持不變下行PET掃描一個(gè)床位，掃描時(shí)間7～10 min。顱腦圖像采集結(jié)束后30 min飲純凈水300～500 ml，排空膀胱，再行軀干掃描：先行CT掃描，后體位保持不變并于平靜呼吸下行軀干PET掃描，根據(jù)患者身高采集5～7個(gè)床位，3 min/床位。軀干常規(guī)掃描范圍為顱底至大腿中段，對(duì)于雙下肢有明確病變者，加掃雙下肢，掃描條件同軀干。

1.4 圖像處理方法 PET圖像重建采用迭代法，將得到的PET圖像與相應(yīng)的CT圖像進(jìn)行幀對(duì)幀融合，得到橫斷位、矢狀位及冠狀位的PET、CT及PET/CT融合圖像。所有研究對(duì)象的PET/CT圖像均由兩位具有高級(jí)職稱的PET/CT醫(yī)師獨(dú)立閱片，在詳細(xì)了解研究對(duì)象的臨床資料后，獨(dú)立做出診斷，當(dāng)結(jié)論不一致時(shí)，經(jīng)討論或請(qǐng)放射科的專家會(huì)診統(tǒng)一意見(jiàn)后，做出診斷結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；肝臟、脾臟及骨骼SUVmax與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組患者的18F-FDG PET/CT顯像特征 38例HPS患者中，兩系或三系血細(xì)胞減少38例(100%)，骨髓涂片可見(jiàn)噬血細(xì)胞30例(78.9%)，脾臟腫大38例(100%)，脾臟葡萄糖代謝異常36例(94.7%)，肝臟腫大27例(71.1%)，肝臟葡萄糖代謝異常14例(36.8%)，骨骼葡萄糖代謝異常38例(100%)，合并胸腔、腹腔或盆腔積液6例(15.8%)，合并淋巴結(jié)腫大2例(5.3%)，合并肺部病變1例(2.6%)，見(jiàn)表1。其中骨骼葡萄糖代謝異常主要表現(xiàn)為骨髓葡萄糖代謝不均勻增高，呈點(diǎn)狀、片狀或結(jié)節(jié)樣的葡萄糖代謝增高灶，病灶主要分布在腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨、雙側(cè)股骨頭及雙側(cè)髖臼，但骨骼均未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，見(jiàn)圖1。

表1 38例HPS患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及18F-FDG PET/CT顯像特征

續(xù)表1

2.2 兩組研究對(duì)象肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax比較 38例HPS患者的肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax分別為(3.86±0.97)、(4.47±1.60)、(4.75±1.72)；50例健康者的肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax分別為(2.26±0.18)、(1.65±0.19)、(1.00±0.12)。兩組研究對(duì)象的肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.150、10.693、13.449，均P<0.001)。

2.3 38例HPS患者肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 HPS患者肝臟、脾臟及骨骼SUVmax與血清鐵蛋白含量均呈正相關(guān)(均P<0.05)，與白細(xì)胞水平、紅細(xì)胞水平、血小板水平及甘油三酯水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 38例HPS患者肝臟、脾臟及骨骼SUVmax與各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖1 HPS患者18F-FDG PET/CT顯像圖

注：患者男性，49歲，骨髓涂片找到噬血細(xì)胞，18F-FDG PET/CT顯像：骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，但見(jiàn)骨髓葡萄糖代謝不均勻、不對(duì)稱性增高，SUVmax：4.4～12.5。

3 討 論

HPS為臨床罕見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，以反復(fù)發(fā)熱、肝脾或淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少、鐵蛋白異常升高等為主要特點(diǎn)。根據(jù)病因不同，HPS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性HPS為常染色體隱性遺傳病，具有明確的生物學(xué)分子病變，而繼發(fā)性HPS則由惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病和藥物等因素引起[6]。HPS是由免疫系統(tǒng)異常而導(dǎo)致過(guò)度炎癥反應(yīng)的一類臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診和漏診，病死率較高，因此，早期正確診斷對(duì)該病的治療及預(yù)后具有決定性作用。近年來(lái)，18F-FDG PET/CT顯像作為一種全身無(wú)創(chuàng)檢查手段，可以準(zhǔn)確顯示病變所累及的范圍，逐漸被運(yùn)用于HPS的診斷、鑒別診斷、病因查找、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后分析等[7-9]。而目前有關(guān)HPS的18F-FDG PET/CT顯像特征的報(bào)道較少。

本研究中HPS患者的PET/CT顯像特征主要表現(xiàn)為肝脾腫大并葡萄糖代謝增高，骨骼未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，但骨髓見(jiàn)葡萄糖代謝增高。其中脾臟腫大38例(100%)，脾臟葡萄糖代謝異常36例(94.7%)，SUVmax為(4.47±1.60)；肝臟腫大27例(71.1%)，肝臟葡萄糖代謝異常14例(36.8%)，SUVmax為(3.86±0.97)；骨骼葡萄糖代謝異常38例(100%)，SUVmax為(4.75±1.72)。骨骼葡萄糖代謝異常主要表現(xiàn)為骨髓葡萄糖代謝不均勻增高，呈點(diǎn)狀、片狀或結(jié)節(jié)樣的葡萄糖代謝增高灶，病灶主要分布在腰椎、骶椎、雙側(cè)髂骨、雙側(cè)股骨頭及雙側(cè)髖臼，但骨骼均未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，部分病例合并縱隔、腹主動(dòng)脈旁、腹股溝淋巴結(jié)腫大，心包、胸腔、腹腔積液。由于HPS臨床表現(xiàn)呈多樣性并缺乏特異性，HPS的上述表現(xiàn)應(yīng)主要與發(fā)熱和自身免疫性疾病(如成人Still病)相鑒別，這幾種疾病均表現(xiàn)為肝脾腫大，但發(fā)熱和自身免疫性疾病的骨髓葡萄糖代謝表現(xiàn)為全身性、對(duì)稱性、均勻性、彌漫性增高，骨髓涂片未找到噬血細(xì)胞。此外有研究表明，由淋巴瘤引起的HPS表現(xiàn)為骨髓攝取18F-FDG彌漫性增高，可結(jié)合患者淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果進(jìn)行鑒別[10-11]。本研究結(jié)果顯示，HPS患者肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax與血清鐵蛋白含量均呈正相關(guān)(均P<0.05)；兩組的肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示HPS患者肝臟、脾臟及骨骼的SUVmax增高可能與血清鐵蛋白升高有關(guān)，血清鐵蛋白數(shù)值越高，SUVmax越大。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像在HPS的診斷中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)出現(xiàn)三系減少，抗炎治療效果差時(shí)，可考慮行PET/CT檢查，以協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)HPS進(jìn)行早期診斷。