咪達(dá)唑侖聯(lián)合亞低溫輔助治療小兒化膿性腦膜炎的臨床效果▲

(廣西玉林市婦幼保健院兒科，玉林市 537000，電子郵箱：405560722@qq.com)

化膿性腦膜炎以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)榕R床特征，是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]。該病進展迅速，若得不到及時、正確的治療，則預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，是兒童時期致死、致殘的重要原因[2]。因此，早期診斷、正確評估病情嚴(yán)重程度及早期治療非常重要。亞低溫目前被認(rèn)為是最有效的神經(jīng)系統(tǒng)保護手段之一，但目前國內(nèi)外關(guān)于亞低溫治療小兒化膿性腦膜炎的臨床報告較少。咪達(dá)唑侖具有起效快、作用時間短、能迅速控制驚厥、安全性高、對呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的影響小等優(yōu)點。本文觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合亞低溫輔助治療小兒化膿性腦膜炎的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2018年3月在我院診治的化膿性腦膜炎患兒50例，男28例，女22例，年齡(3.28±3.05)歲，病程1～10(4.35±1.48)d。診斷符合《諸福棠實用兒科學(xué)》[3]中有關(guān)小兒化膿性腦膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)為急性發(fā)熱、頭痛、嘔吐，有不同程度的意識障礙伴或不伴有抽搐等；(2)有易激惹、嗜睡、驚厥、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽性的癥狀與體征；(3)腦脊液培養(yǎng)可見細(xì)菌生長或涂片發(fā)現(xiàn)有革蘭陽性/陰性細(xì)菌；(4)腦脊液白細(xì)胞總數(shù)>10×106/L，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白升高，葡萄糖降低。排除標(biāo)準(zhǔn)：由病毒、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、真菌等其他致病微生物導(dǎo)致的顱內(nèi)感染及顱腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)出血、Reye綜合征、代謝性腦病等患者。按隨機數(shù)字表法將50例患者分為觀察組和對照組，每25例。觀察組男13例，女12例，年齡1個月至6歲，中位年齡3.68歲，發(fā)病至就診的時間1～10 d，中位發(fā)病時間7.56 d；對照組男14例，女11例，年齡1個月至6歲，中位年齡3.52歲，發(fā)病至就診的時間1～10 d，中位發(fā)病時間6.54 d。兩組患兒性別、年齡、發(fā)病至就診的時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)，患兒家屬均知情并簽字同意。

1.2 治療方法 兩組患兒均給予抗感染、脫水降顱壓、糖皮質(zhì)激素、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予微量泵持續(xù)靜脈注入咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：H10980025)，2～4 μg/(kg·min)，持續(xù)泵入72 h；采用亞低溫治療儀(長春長江科技實業(yè)公司，型號：CJ-I)的冰帽與冰毯進行降溫，降溫速度為1℃/h，降至患兒目標(biāo)亞低溫度，即口腔溫度為32℃～35℃，維持目標(biāo)溫度72 h后，停用咪達(dá)唑侖，逐漸調(diào)高亞低溫治療儀溫度，每2～4 h復(fù)溫0.5℃～1℃，6～12 h將口腔溫度恢復(fù)至36℃～37℃，停用亞低溫治療儀。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腦脊液常規(guī)及血生化指標(biāo)檢查：分別于治療前及治療7 d后，采集兩組患兒血標(biāo)本檢測生化指標(biāo)，包括血乳酸、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原；并施行腰椎穿刺術(shù)，取腦脊液進行常規(guī)檢查。(2)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分： 分別于治療前、治療7 d后進行評分，評分項目包括睜眼、運動反應(yīng)、語言反應(yīng)。(3)兩組臨床癥狀體征改善所需時間：退熱、意識恢復(fù)正常、抽搐消失、腦膜刺激征消失、錐體束征、腦脊液恢復(fù)正常時間及肢體活動功能障礙恢復(fù)所需時間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療3周后進行療效評定。(1)治愈：臨床癥狀體征消失，精神及智力正常，顱內(nèi)壓、腦脊液檢測恢復(fù)正常，未留任何后遺癥。(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征明顯緩解或消失，或留有輕微的精神、智力、行為異常、癲癇發(fā)作等后遺癥，顱內(nèi)壓增高、腦脊液檢查較前改善，但未恢復(fù)正常。(3)無效：臨床癥狀體征無緩解，留有精神、智力、行為異常、癲癇發(fā)作等后遺癥，顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及實驗室檢查等無改善，甚至發(fā)生惡化。(4)死亡?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料 以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05差異為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為88.0%，對照組總有效率為60.0%，觀察組療效好于對照組(u=0.225，P=0.025)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀體征改善所需時間比較 觀察組患兒的退熱、意識恢復(fù)、抽搐消失、腦膜刺激征消失、錐體束征消失、腦脊液恢復(fù)正常及肢體活動功能恢復(fù)正常所需時間均短于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀體征改善所需時間比較(x±s，d)

2.3 治療前后兩組患兒腦脊液常規(guī)比較 治療7 d后，觀察組患兒腦脊液壓力、白細(xì)胞計數(shù)、蛋白含量低于治療前及對照組，葡萄糖含量高于治療前及對照組；治療后，對照組白細(xì)胞計數(shù)、蛋白含量低于治療前(均P<0.05)，但腦脊液壓力、葡萄含量治療前與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患兒腦脊液壓力、白細(xì)胞計數(shù)、葡萄糖及蛋白含量比較(x±s)

組別n葡萄糖(mmol/L)治療前治療7 d后t值P值蛋白 (g/L)治療前治療7 d后t值P值觀察組251.82±0.763.55±1.245.955<0.0013.56±1.790.92±0.317.339<0.001對照組251.86±0.692.10±0.971.0080.9993.62±1.651.25±0.178.051<0.001 t值0.1924.6010.1218.401P值0.999<0.0010.999<0.001

2.4 治療前后兩組患兒血乳酸、CRP、降鈣素原及GCS評分比較 治療7 d后，兩組患兒血乳酸、CRP、降鈣素含量均低于治療前，并且觀察組上述指標(biāo)含量低于對照組(均P<0.05)；兩組GCS評分均高于治療前，并且觀察組GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組乳酸、CRP、降鈣素原及GCS評分比較(x±s)

組別n降鈣素原(ng/ml)治療前治療7 d后t值P值GCS評分(分)治療前治療7 d后t值P值觀察組2515.68±4.353.23±0.3818.717<0.0012.68±1.279.56±2.5212.186<0.001對照組2515.35±4.276.67±0.9318.926<0.0012.65±1.196.27±1.459.565<0.001 t值0.27420.0520.0815.653P值0.999<0.0010.999<0.001

3 討 論

化膿性腦膜炎在嬰幼兒中發(fā)生率較高，主要發(fā)生于2 歲以內(nèi)的嬰幼兒，是嬰幼兒嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其病原菌以革蘭陽性球菌和凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希氏菌等為主[4]?；撔阅X膜炎是主要發(fā)生于軟腦膜、蛛網(wǎng)膜及表層腦組織的炎癥反應(yīng)，該炎癥反應(yīng)由細(xì)菌毒素和多種細(xì)胞因子引起，可促使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞上的白細(xì)胞黏附受體活化，從而使白細(xì)胞黏附于血管壁,刺激蛋白溶解酶釋放,破壞內(nèi)皮細(xì)胞聯(lián)結(jié),增加血腦屏障通透性,使血管廣泛性充血，導(dǎo)致大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，并出現(xiàn)彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫[5-6]，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,腦脊液膿性改變，以及發(fā)熱、頭痛、驚厥、意識障礙等臨床表現(xiàn)[7]?；撔阅X膜炎起病急驟，病情嚴(yán)重，治療不及時容易出現(xiàn)硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8]。隨著醫(yī)療水平的提高，小兒化膿性腦膜炎的治療效果已經(jīng)有極大的改善,但其后遺癥仍然是臨床難題[9]。因此研究如何減少化膿性腦膜炎的后遺癥的發(fā)生具有重要的意義。

本研究中，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用亞低溫聯(lián)合咪達(dá)唑侖治療小兒化膿性腦膜炎，結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率及治療后GCS評分均高于對照組，且患兒的退熱、意識恢復(fù)、抽搐消失、腦膜刺激征消失、腦脊液恢復(fù)正常及肢體活動功能障礙恢復(fù)所需時間均短于對照組(均P<0.05)，提示亞低溫聯(lián)合咪達(dá)唑侖輔助治療小兒化膿性腦膜炎可提高療效，從而可縮短康復(fù)時間。化膿性腦膜炎患兒的血腦屏障受損，通透性增加，血漿蛋白進入腦脊液中，糖代謝紊亂及轉(zhuǎn)運障礙，使腦脊液中白細(xì)胞計數(shù)增多、蛋白含量升高、葡萄糖含量降低，這些指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組腦脊液壓力、白細(xì)胞計數(shù)、葡萄糖、蛋白含量均較治療前改善，且優(yōu)于對照組(均P<0.05)，這可能與亞低溫治療降低血管通透性、維持血腦屏障的完整性有關(guān)[19]。細(xì)菌感染時血清CRP水平明顯增高，同時腦脊液中的炎性細(xì)胞被激活，多種組織細(xì)胞分泌大量降鈣素原，參與局部炎性反應(yīng)[20]。機體應(yīng)激狀態(tài)下，局部組織發(fā)生缺血缺氧，無氧酵解加重，血液和細(xì)胞內(nèi)乳酸水平顯著升高，引起細(xì)胞膜損壞和細(xì)胞功能受損[21]。血清CRP、乳酸、降鈣素原可以作為評估化膿性腦膜炎治療效果及預(yù)后的指標(biāo)[22-24]。本研究結(jié)果顯示，治療1周后觀察組乳酸、CRP、降鈣素原水平均低于治療前及對照組(均P<0.05)，提示咪達(dá)唑侖聯(lián)合亞低溫輔助治療可更有效地降低患兒大腦局部及全身炎癥反應(yīng)。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，咪達(dá)唑侖聯(lián)合亞低溫輔助治療小兒化膿性腦膜炎更有效地降低患兒機體的炎癥反應(yīng)，具有較好的腦保護作用，臨床療效更好，值得臨床推廣應(yīng)用。