基于免疫狀態(tài)和手術(shù)級(jí)別的HIV/AIDS患者圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)分析

陸雪萍，石柳春，韋美進(jìn)，張愛平，蒙志好

（廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西 壯族自治區(qū) 545005）

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）疫情在我國(guó)依然嚴(yán)峻，死亡率居高不下。有了“雞尾酒療法”以后，絕大多數(shù)患者能夠存活下來。隨著患者的增多，其合并癥、并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，并發(fā)外科疾病也明顯增多。由于患者的低免疫狀態(tài)，會(huì)增加圍手術(shù)期的感染，從而導(dǎo)致病情加重，甚至死亡。做好人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染者/AIDS患者的圍手術(shù)期護(hù)理是外科護(hù)士面臨的巨大挑戰(zhàn)。我院對(duì)362例艾滋病患者根據(jù)不同免疫狀態(tài)、不同手術(shù)級(jí)別采取不同的護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析廣西龍?zhí)夺t(yī)院2001年1月-2017年6月對(duì)HIV/AIDS進(jìn)行手術(shù)治療患者362例。其中男262例，女100例，年齡3歲-82歲，中位年齡45歲。根據(jù)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫狀態(tài)分級(jí)，其中I級(jí)手術(shù)260例（未抗病毒治療251例，占96.5%，下同），II級(jí)手術(shù)37例（35例，94.6%），III級(jí)手術(shù)35例（31例，88.6%），IV級(jí)手術(shù)30例（25例，83.3%）。其中＜200個(gè)/mm3285例，200個(gè)/mm3-349個(gè)/mm352例，≥350個(gè)/mm325例。其中淺表淋巴結(jié)摘除或活檢術(shù)200例、胃腸手術(shù)55例（胃、腸、腹腔內(nèi)異物取出術(shù)12例、腹腔鏡6例）、骨科手術(shù)40例（髖關(guān)節(jié)置換2例、截肢1例）、胸科手術(shù)12例（心包部分切除術(shù)3例、胸腔鏡2例）、甲狀腺次全切除9例、剖宮產(chǎn)1例、其他（乳腺切除、膿腫切開、外傷縫合等）45例。所有病例HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽性，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)“艾滋病診療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 護(hù)理及觀察方法 根據(jù)患者的免疫狀態(tài)、手術(shù)級(jí)別進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，觀察患者的手術(shù)轉(zhuǎn)歸情況及患者滿意度情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后切口一期愈合345例（95.3%），延期愈合17例（4.7%）。切口延期愈合主要與合并結(jié)核有關(guān)。術(shù)后死亡8例，主要是急性闌尾炎并腹膜炎、腸梗阻（馬爾尼菲藍(lán)狀菌病淋巴結(jié)腫大壓迫所致）、腸結(jié)核、異物取出、縮窄性心包炎（轉(zhuǎn)移性腺癌）、腰椎滑脫等。

2.2 全部患者或家屬滿意度為100%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)手術(shù)級(jí)別進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。淺表淋巴結(jié)活檢的目的是為了明確診斷，從本組的病理結(jié)果看，大多是晚期艾滋病患者免疫力低下而合并的機(jī)會(huì)性感染，所以術(shù)前準(zhǔn)備主要是向患者說明手術(shù)的目的，使其盡快同意手術(shù)。II級(jí)以上的手術(shù)要按擇期手術(shù)與急診手術(shù)區(qū)別對(duì)待。骨科手術(shù)（股骨頭置換外）、還有胃腸穿孔、胃腸異物、闌尾炎、剖宮產(chǎn)、外傷縫合等手術(shù)都是急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備與一般手術(shù)相同。如果是擇期手術(shù)，如胸科、乳腺、甲狀腺手術(shù)等，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CD4+T淋巴細(xì)胞太低者可以先進(jìn)行抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，否則有可能導(dǎo)致傷口不愈合或者加重病情而造成嚴(yán)重后果[2]。本組1例椎體滑脫、椎管狹窄者，68歲，術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞只有84個(gè)/mm3，行椎弓根螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)，術(shù)后1周突然意識(shí)喪失，經(jīng)搶救后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大腸埃希菌感染、肺部真菌感染，最終死亡。術(shù)前密切觀察生命體征，做好腸道、皮膚等準(zhǔn)備。結(jié)核性心包炎術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間要足夠，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)加強(qiáng)支持治療，如輸注白蛋白等，有感染者要控制好感染，股動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)者要準(zhǔn)備沙袋。

3.2 心理護(hù)理 低級(jí)別手術(shù)創(chuàng)傷小，除了說明手術(shù)目的和配合以外，不用作特殊心理護(hù)理。急診手術(shù)患者由于時(shí)間緊迫，只能簡(jiǎn)單交代一些手術(shù)注意事項(xiàng)；吞噬異物者其目的是保外就醫(yī)，心理負(fù)擔(dān)重，應(yīng)盡早取出，時(shí)間長(zhǎng)了有可能刺破血管或造成感染等。對(duì)于擇期手術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)不同的病情進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。如胸科手術(shù)者為艾滋病合并肺結(jié)核、肺腫瘤、心包結(jié)核，病程長(zhǎng)，體質(zhì)弱，經(jīng)濟(jì)相對(duì)困難擔(dān)心預(yù)后，情緒低落、焦慮[2]。護(hù)士應(yīng)多與之交流，詳細(xì)了解其顧慮和想法，耐心做好解釋工作，講解手術(shù)的重要性及必要性，介紹同病種術(shù)后成功的病例，以取得患者的積極配合。艾滋病合并甲亢、腹股溝疝等情況時(shí)，通常需要擇期手術(shù)，可以向患者說明艾滋病是一種慢性傳染病，合并其他疾病時(shí)也要引起重視并及時(shí)處理。有些患者認(rèn)為艾滋病無法治愈，合并其他疾病時(shí)沒有治療的價(jià)值，或擔(dān)心免疫力低下，可能過不了手術(shù)關(guān)，從而有恐懼、焦慮、失望和緊張的心理。這時(shí)，護(hù)士要充分利用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)，告訴患者目前合并的外科疾病才是急需解決的問題，傷口痊愈后，還有機(jī)會(huì)進(jìn)行抗病毒治療。

3.3 引流管的護(hù)理 本組胸部手術(shù)后均留置胸腔閉式引流管。由于原發(fā)病多為結(jié)核，除了1例縮窄性心包炎患者外，其余均未抗病毒治療，引流液可能有結(jié)核桿菌或大量HIV，因此，除了引流管常規(guī)護(hù)理外，還要特別注意職業(yè)防護(hù)。大部分胃腸手術(shù)者留有胃管和負(fù)壓引流袋，甲狀腺手術(shù)也有負(fù)壓引流管，均應(yīng)做好標(biāo)識(shí)。傷口滲液、分泌物、引流液以及患者用過的敷料等都可能含有HIV，是“感染性廢物”，應(yīng)由專人處理。吞噬異物的患者大多沒有抗病毒治療，有些患者免疫力較低，易發(fā)生消化道白念珠菌感染，致胃液粘稠度增高。為了防止胃管堵塞，宜選擇型號(hào)稍大一些的胃管。也可以定期用5%碳酸氫鈉溶液沖洗胃管，對(duì)防止堵塞有幫助[2]。不論是胃腸減壓還是手術(shù)部位引流，都要時(shí)刻保持管道的通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，必要時(shí)送標(biāo)本做病原學(xué)檢查。

3.4 輸液的護(hù)理和管理 本組經(jīng)靜脈注射毒品傳播22例，因外周血管硬化致靜脈穿刺困難，術(shù)后常規(guī)留置鎖骨下靜脈穿刺管。需要注意的是一定要告知患者不能隨意從此注入毒品，否則會(huì)因毒品吸收過快，可能導(dǎo)致吸毒“過量”，重者造成死亡。由于某些機(jī)會(huì)性感染的治療療程長(zhǎng)，如本組36.5%患者合并馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染，兩性霉素B至少用3周，所以穿刺部位的護(hù)理非常重要，最好每天用碘酒和酒精消毒，并更換敷貼。禁食和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，要加強(qiáng)支持治療，可以輸注葡萄糖、營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等[3]。使用兩性霉素B者嚴(yán)格按照其使用方法進(jìn)行觀察與護(hù)理。

3.5 傷口護(hù)理 I級(jí)-II級(jí)手術(shù)傷口小，滲出少，3天更換一次敷料。III級(jí)-IV級(jí)手術(shù)如傳統(tǒng)胸部、腹部、椎體手術(shù)傷口大，護(hù)士要注意觀察傷口滲出情況。胸腔鏡和腹腔鏡手術(shù)者，嚴(yán)格按照腔鏡手術(shù)要求進(jìn)行規(guī)范護(hù)理[4]，CD4+T淋巴細(xì)胞水平較低，或者消耗綜合征較明顯者，傷口易感染、不愈合甚至裂開，此時(shí)，可以用胸帶或腹帶包扎切口，并加強(qiáng)支持治療，能進(jìn)食者盡量從腸道補(bǔ)充，不能進(jìn)食或禁食者，從靜脈補(bǔ)充。注意收集傷口分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3.6 并發(fā)癥或合并癥的護(hù)理 本組有5例艾滋病患者合并頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，切開后傷口不愈合，形成竇道，分泌物找到抗酸桿菌，經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)為結(jié)核分支桿菌復(fù)合群，抗結(jié)核治療和反復(fù)傷口換藥后痊愈。胸科手術(shù)患者，鼓勵(lì)其咳嗽排痰，以防肺不張的發(fā)生。1例腰椎手術(shù)患者，由于原來合并有慢性阻塞性肺炎，術(shù)后并發(fā)呼吸功能衰竭而死亡。晚期艾滋病患者由于機(jī)體抵抗力下降，在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊下，可能更容易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，如能及時(shí)抗炎、抗真菌治療，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)啟動(dòng)抗病毒治療，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

3.7 職業(yè)防護(hù) 術(shù)前培訓(xùn)是職業(yè)防護(hù)的第一步，包括艾滋病相關(guān)知識(shí)、職業(yè)暴露處理程序及其相關(guān)法律法規(guī)、藥物預(yù)防等[5]。其次是心理上戰(zhàn)勝之，不過分緊張也不麻痹大意，熟練掌握各種操作流程，術(shù)中、換藥、注射、清洗醫(yī)療器械等操作時(shí)采取必要的防護(hù)措施，如戴手套、眼罩、防滲漏的手術(shù)衣等。本組骨科手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生曾發(fā)生職業(yè)暴露，立即進(jìn)行傷口處理及消毒，并在2h內(nèi)口服替諾福韋、拉米夫定、洛匹那韋/利托那韋，連續(xù)用藥28天，隨訪至6個(gè)月沒有發(fā)生HIV感染。其余病例在圍手術(shù)期沒有發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。

4 討論

艾滋病從發(fā)現(xiàn)到如今已經(jīng)過去30多年，隨著診斷技術(shù)和治療方法的進(jìn)步，早診斷、早治療是人們研究的主攻方向。隨著藥物的種類的增多和毒副作用的減少，治療成功率在提高，患者對(duì)HIV掌握率和社會(huì)關(guān)注度也在發(fā)生改變，其生活質(zhì)量得到提高[6]。目前，人們不僅關(guān)注艾滋病患者如何能及時(shí)得到有效治療，而且關(guān)注治療后患者的合并癥或并發(fā)癥問題，如血脂異常、心血管風(fēng)險(xiǎn)、腎功能損害和骨質(zhì)密度降低等，但是對(duì)患者外科手術(shù)關(guān)注不夠，個(gè)別醫(yī)院甚至拒絕給艾滋病患者做手術(shù)，也有醫(yī)院敢為人先。本院近幾年艾滋病患者手術(shù)例數(shù)、種類明顯增多，手術(shù)級(jí)別增高，讓護(hù)理工作面臨諸多挑戰(zhàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，I級(jí)手術(shù)大多是診斷性手術(shù)，主要是膿腫切開、外傷縫合等，患者九成以上未抗病毒治療，血漿病毒載量高，術(shù)中和術(shù)后護(hù)理尤其要做好職業(yè)防護(hù)，大多患者的免疫狀態(tài)良好，但與要預(yù)防傷口感染。高級(jí)別手術(shù)創(chuàng)傷大，患者免疫狀態(tài)普遍較差，盡量抗病毒治療后擇期進(jìn)行。急診的高級(jí)別手術(shù)如胃腸穿孔、粉碎性骨折、腎結(jié)石和胸科手術(shù)等創(chuàng)傷大，患者免疫狀態(tài)差者極易出現(xiàn)意外，術(shù)前評(píng)估尤為重要。本組縮窄性心包炎者，術(shù)前診斷為結(jié)核性，術(shù)后證實(shí)為癌性，最終心力衰竭、呼吸衰竭死亡。近年來微創(chuàng)手術(shù)的開展使損傷大大減少，同時(shí)護(hù)理上也提出更高的要求。特別是未抗病毒治療者，手術(shù)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中使用護(hù)目鏡、面罩、防水圍裙等[7]預(yù)防職業(yè)暴露猶為重要。

艾滋病護(hù)理是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，艾滋病外科護(hù)理又是風(fēng)險(xiǎn)較高的部分。安全、高效是現(xiàn)代艾滋病外科護(hù)理中的最基本要求，需要護(hù)士們既有高度的職業(yè)熱情，又有高水平的護(hù)理專業(yè)技術(shù)。只要我們認(rèn)真學(xué)習(xí)，鉆研技術(shù)，不斷運(yùn)用新的護(hù)理方法和手段，就能順利完成艱巨的艾滋病外科護(hù)理工作，同時(shí)又能保證自身的身心健康。