1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后持續(xù)腹瀉經(jīng)鼻空腸管行糞菌移植的護(hù)理*

張鹍，王婷，吳王娟，顏霞

（北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)血液病研究所國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100044）

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT）是一種特殊的“移植”，是指將健康捐獻(xiàn)者糞便中的腸道菌群，通過(guò)一定的方式移植到患者的腸道內(nèi)，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，重建具有正常功能的腸道微生態(tài)系統(tǒng)，為治療腸道內(nèi)外疾病提供幫助［1］。目前FMT已用于難辨梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）等多種菌群相關(guān)性疾病的治療和探索性研究，被認(rèn)為是近年重要的醫(yī)學(xué)進(jìn)展［2-3］。2013年，F(xiàn)MT納入治療復(fù)發(fā)性 CDI的指南［4］，其治療CDI的一次治愈率達(dá)81%［5］。對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者持續(xù)腹瀉，經(jīng)長(zhǎng)期免疫治療、抗菌素治療及激素治療均未起到很好的療效，而FMT可以成為最后一道防線來(lái)治療患者腹瀉。但在臨床中，該治療措施作為一種新型技術(shù)，臨床應(yīng)用還不夠普遍，尚缺乏相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。本科室于2018年3月29日收治1例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者，患者自2018年4月15日出現(xiàn)持續(xù)腹瀉，且經(jīng)免疫治療、抗生素治療及激素治療未緩解，給予糞菌移植治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，46歲，已婚，急性髓系白血病，異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后8個(gè)月余。2018年2月2日在本院就診，中劑量阿糖胞苷鞏固化療后，于2018年3月3日收入本院層流病房行弟供姐6/6全相合異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)。經(jīng)改良后經(jīng)典BU/CY預(yù)處理方案，2018年3月12日和13日分別回輸骨髓及外周造血干細(xì)胞。移植術(shù)后16d血常規(guī)檢查：白細(xì)胞1.80×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)1.10×109/L，白細(xì)胞植活轉(zhuǎn)出層流病房。4月15日患者發(fā)熱，體溫39℃，腹瀉次數(shù) 10次，腹瀉量 500mL，為黃色水樣大便。給予患者禁食，靜脈藥物和口服藥物治療。4月15日至18日，患者每日腹瀉為32～35次，腹瀉量約 2920～3532mL/d，均為黃色水樣便，4月18日給予患者甲強(qiáng)龍和舒萊單抗治療。4月19日至22日，患者每日腹瀉36～46次，腹瀉量達(dá)3850～4450mL/d，體溫波動(dòng)在 36.2～38℃，腸鏡顯示全結(jié)腸、直腸散在多發(fā)黏膜大片水腫，乙狀結(jié)腸見(jiàn)大小約1cm的淺表潰瘍。再次調(diào)整抗生素。于5月6日至25日體溫恢復(fù)正常，每日腹瀉22～42次，腹瀉量 1200～2830mL/d，給予舒萊、FK506、驍溪、MTX等抗GVHD治療。5月26日至7月25日患者每日腹瀉4～22次，腹瀉量200～1000mL/d。7月 26日至9月9日，患者每日腹瀉5～17次，腹瀉量320～1320mL/d。自9月10日至30日，患者每日腹瀉7～16次，腹瀉量每日530～1020mL。于 9月30日、10月3日和10月10日分別為患者行糞菌移植，移植后患者腹瀉減輕，腹瀉次數(shù)為6～13次/d，每日腹瀉量250～560mL，且患者大便性狀和氣味逐漸恢復(fù)正常。但患者間斷性主訴腹痛，疼痛評(píng)分：（靜息/活動(dòng)）1～6/4～6分，遵醫(yī)囑給予止疼及解痙治療?；颊唧w溫維持正常，肛周及受壓部位皮膚正常。12月12日至18日患者腹瀉次數(shù)為3～7次/日，腹瀉量250～530mL/d，且主訴腹痛消失。12月19日患者出院。

2 護(hù)理

2.1 經(jīng)鼻空腸管行糞菌移植

FMT有多種途徑，包括保留灌腸、胃十二指腸及空腸置管、腸鏡、胃鏡等［6］。具體需根據(jù)患者的一般情況、便利條件、接受程度及經(jīng)濟(jì)成本等綜合考慮確立途徑［7］。該患者在選擇途徑時(shí)需考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況，同時(shí)但考慮到患者胃腸道反應(yīng)較大，選擇經(jīng)鼻空腸。置管前進(jìn)行評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、配合程度、血小板及凝血功能、鼻腔和口腔的功能狀態(tài)及是否有遺留分泌物等。該例患者精神良好，愿意配合操作，血小板72×109/L，凝血功能正常、鼻中隔無(wú)偏移、口腔及咽部無(wú)異常分泌物，且口腔黏膜完整。為患者講解置管目的、流程，緩解患者緊張情緒，請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室專業(yè)人員進(jìn)行置管。置管過(guò)程中護(hù)士長(zhǎng)及1名高年資護(hù)士全程參與，協(xié)助患者向右翻身，借助胃的蠕動(dòng)捋管的頭端推過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸。置管過(guò)程中該例患者意識(shí)無(wú)異常，未出現(xiàn)嗆咳、嘔吐。置管后3M膠條采用螺旋固定法固定導(dǎo)管，并作管路標(biāo)識(shí)；置管深度為90cm，每班次進(jìn)行交接；給予患者健康宣教，勿牽拉導(dǎo)管，如有不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員?；颊哂?0月11日拔除經(jīng)鼻空腸管，為減少腸道內(nèi)容物反流引起患者惡心、嘔吐等不適，在拔管過(guò)程中用無(wú)菌生理鹽水推注進(jìn)行間斷沖管。該例患者經(jīng)鼻空腸管留置期間，每日用20mL溫水沖管1次。

經(jīng)鼻空腸管留置期間，每日給予患者口腔護(hù)理，交替使用西吡氯銨漱口液及5%碳酸氫鈉注射液進(jìn)行口腔護(hù)理。經(jīng)鼻空腸管拔除后，指導(dǎo)患者按口腔護(hù)理常規(guī)，使用西吡氯銨漱口液及5%碳酸氫鈉注射交替漱口，采用含漱和鼓漱的方法。指導(dǎo)患者每次漱口時(shí)，將漱口水含在口內(nèi)2～3min，鼓動(dòng)兩頰使漱口液充分地接觸口腔黏膜各面，最后吐出，且每2h漱口1次?；颊咴谧≡浩陂g未發(fā)生口腔黏膜炎。

2.2 FMT的護(hù)理

取出糞菌樣品解凍，將樣品管和生理鹽水放入37～41℃無(wú)菌恒溫水浴箱內(nèi)復(fù)溫；提前1h給予患者靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑；取出復(fù)溫后樣品管，開蓋，責(zé)任護(hù)士戴無(wú)菌手套，使用50mL注射器吸入混懸的菌液；用10mL復(fù)溫后生理鹽水清洗樣品管內(nèi)殘留的糞菌；協(xié)助患者坐位，為避免異味引起患者不適和保護(hù)患者自尊心，在患者背面進(jìn)行操作。然后，在患者肩部鋪無(wú)菌治療巾，將經(jīng)鼻空腸管拉至耳后置于無(wú)菌治療巾上。更換無(wú)菌手套，輸注復(fù)溫的菌液，時(shí)間3～5min，輸注結(jié)束后用5mL生理鹽水沖管，移植過(guò)程順利。最后，F(xiàn)MT后患者取頭高足低位6h，并盡量避免在移植后2h內(nèi)排便。監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其體溫，如移植后6h內(nèi)腹瀉、一過(guò)性發(fā)熱等［8-10］，一般無(wú)需藥物處理可自行好轉(zhuǎn)。患者在第1次和第3次FMT后無(wú)發(fā)熱反應(yīng)，第2次FMT后2h，體溫升至37.9℃，6h后體溫降至37.2℃。經(jīng)3次FMT后，患者腹瀉次數(shù)為6～13次/日，每日腹瀉量為 250～560mL，為黃色糊狀便，且伴糞臭味。

2.3 飲食護(hù)理

美國(guó)骨髓移植腸道飲食指導(dǎo)中提到，患者的排泄和消化道癥狀是指導(dǎo)患者飲食的重要依據(jù)。所以該患者行FMT禁食4h后，給予該例患者大米粥100mL，未出現(xiàn)不適反應(yīng)。次日給予患者大米粥和面條湯食用，均未出現(xiàn)腹痛、胃部不適等反應(yīng)。持續(xù)3d食用半流食后，過(guò)度至正常清淡飲食，給予燕麥、魚、米飯及少量蔬菜等低脂低纖維飲食。為避免發(fā)生排斥反應(yīng)，忌食可提高免疫功能的食物及保健品，如木耳、香菇、紅棗、蜂王漿、人參等［11］。

2.4 疼痛護(hù)理

該例患者長(zhǎng)期腹瀉，且伴不間斷主訴疼痛。根據(jù)IBS，其是一種以反復(fù)腹部不適腹痛伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的功能性胃腸疾病［12］。而疼痛是造成患者痛苦的重要因素，因此應(yīng)當(dāng)重視患者主訴。而患者間斷性主訴腹痛，疼痛評(píng)分：（靜息/活動(dòng)）1～6/4～6分。遵醫(yī)囑給予患者芬太尼貼于腹部，每72h更換1次，患者主訴疼痛可緩解；當(dāng)患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，給予鹽酸消旋山莨菪堿10mg肌肉注射，給藥后患者主訴疼痛緩解，疼痛評(píng)分（靜息/活動(dòng)）:1/1分。由于該患者腹瀉及移植后腸道反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，腹部疼痛持續(xù)至出院，但疼痛程度較前緩解，疼痛評(píng)分為（靜息/活動(dòng)）1-2/1-2分。

2.5 肛周護(hù)理

該例患者長(zhǎng)期腹瀉，但因患者精神較差排便后不能行坐浴，給予患者0.5%碘伏與溫水配置為濃度1:1000碘伏水清潔肛周，用無(wú)菌棉球蘸干；然后用液體敷料均勻噴在肛周皮膚，待干后再次噴液體敷料，重復(fù)3次。如患者排便后，肛周液體敷料保護(hù)膜破損，需再次重復(fù)上述操作，住院期間患者未發(fā)生肛周感染。

2.6 心理支持

該例異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者病程較長(zhǎng)，對(duì)治療喪失信心，所以需積極對(duì)癥治療，減輕患者不適，增強(qiáng)其信心。由固定高年資責(zé)任護(hù)士護(hù)理患者，集中操作時(shí)間，進(jìn)病房做到“三輕”，根據(jù)患者精神狀態(tài)指導(dǎo)家屬給予播放輕音樂(lè)，看電視等緩解焦慮。同時(shí)給予患者成功案例分享，鼓勵(lì)家屬多陪伴。高年資護(hù)士通情能力高，而護(hù)士通情能力與溫暖和主動(dòng)工作、人際和諧兩個(gè)維度呈正相關(guān)，通情能力較強(qiáng)的護(hù)士，更容易給人溫暖［13］，此外，因FMT還未廣泛推廣，需注意保護(hù)患者隱私。

3 討論

該例患者異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后長(zhǎng)期腹瀉治療效果不佳，經(jīng)3次FMT后，其大便次數(shù)未明顯減少，但大便量及性狀、顏色和氣味逐漸恢復(fù)正常，患者無(wú)移植后不良反應(yīng)。FMT已被納入歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì)的CDI治療指導(dǎo)性文件，尤其建議FMT用于CDI多次復(fù)發(fā)且反復(fù)使用抗菌藥物治療失敗后［14］。糞菌的來(lái)源可以來(lái)自配偶、直系親屬、朋友或非親緣供者，為保障保證患者安全，根據(jù)歐洲FMT操作指南，建議適應(yīng)癥為慢性病的供者。對(duì)于FMT后系統(tǒng)化護(hù)理是必不可少的。移植前評(píng)估患者精神狀態(tài)、配合程度、血常規(guī)及凝血功能、生命體征、患者鼻腔、口腔及咽部黏膜情況；同時(shí)根據(jù)患者病情及需要，選擇合適的途徑進(jìn)行輸注。移植中關(guān)注患者意識(shí)、是否出現(xiàn)嗆咳和嘔吐，如有不適需及時(shí)處理；移植后重視患者主訴、尤其出現(xiàn)疼痛時(shí)，需及時(shí)通知醫(yī)生，觀察患者血壓及血氧飽和度變化。準(zhǔn)確記錄患者移植后每日大便次數(shù)、大便量及大便性質(zhì)。在拔除經(jīng)鼻空腸管過(guò)程中，可用生理鹽水間斷沖管，減少腸內(nèi)容物反流引起患者不適。此外，給予患者飲食指導(dǎo)、心理支持及保護(hù)患者隱私，爭(zhēng)取獲得更好的配合，也是FMT成功的重要因素。

4 小結(jié)

對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者持續(xù)腹瀉，經(jīng)長(zhǎng)期免疫治療、抗菌素治療及激素治療均未起到很好的療效，F(xiàn)MT可以成為最后一道防線治療腹瀉，而系統(tǒng)化護(hù)理措施在FMT起到至關(guān)重要的作用，觀察患者FMT后反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理，可促進(jìn)患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。