浙江省無創(chuàng)心電學(xué)的發(fā)展

魯端

2019 年，新中國成立70 周年，是中國人民當家作主、“站起來了”的70 年，是偉大祖國科技創(chuàng)新、奔向繁榮昌盛的70 年。我國衛(wèi)生健康事業(yè)飛速發(fā)展，取得了令人矚目的成就。在心血管病學(xué)領(lǐng)域，一代又一代心血管醫(yī)生孜孜以求、不斷探索，作出了卓越貢獻?，F(xiàn)對浙江省無創(chuàng)心電學(xué)發(fā)展作一總結(jié)回顧。

1 發(fā)展概況

1.1 心電圖 心電圖是心血管系統(tǒng)疾病確定診斷、決策治療和評估預(yù)后的重要檢查，也是救治各種危重、急癥患者和手術(shù)、麻醉藥物和介入治療等必備的監(jiān)測措施。20 世紀40 年代末，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱浙大一院）有一臺Sanborn 弦線型心電圖機和設(shè)立了省內(nèi)首個心電圖室。新中國成立后，1951 年浙江省立第一醫(yī)院（浙江省中醫(yī)院前身）樓彥衡主任在北京協(xié)和醫(yī)院進修后，帶回了一臺心電圖機和應(yīng)用于臨床，成為新中國成立后我省最早開展心電圖檢查的醫(yī)院之一。其后，我省各級醫(yī)院均相繼成立了心電圖室。從新中國成立初期每個心電圖室每天僅做個位數(shù)的心電圖檢查，如今每個省市級三甲醫(yī)院心電圖室在每個工作日約為1 000 例左右患者進行心電圖檢查。趙昜教授、陳端教授和吳祥教授一直在努力研究、探索，通過授課、學(xué)術(shù)會議、雜志、學(xué)習(xí)班等，為提高我省乃至全國無創(chuàng)心電學(xué)水平作出了巨大貢獻。同時，至今我省約有數(shù)千位心電圖工作者，在浙大一院的申啟瑤、王梅冠、車岳卿老師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下稱浙大二院）吳中玉、翟月英、胡雅明老師，杭州市第一人民醫(yī)院周青老師，寧波市第一醫(yī)院魚運壽老師，鄞縣人民醫(yī)院祝健老師帶領(lǐng)下，數(shù)十年如一日，盡力為患者作心電圖檢查，為臨床輔助診斷和提高年輕醫(yī)生的心電圖診斷水平，不懈努力，作出了貢獻。

1.2 心電向量圖 記錄心臟激動時生物電變化的方向和大小，在解釋心電圖波形、診斷心肌梗死伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常、復(fù)雜型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、灶性心肌病變、異常Q 波的鑒別診斷等有獨特的臨床價值。1979 年，浙大一院購置了我省第一臺直描式心電向量圖機，筆者在學(xué)習(xí)何秉賢教授主編的《臨床心電向量圖》的基礎(chǔ)上，開展了此項檢查。1980 年，筆者赴武漢大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院進修3 個月，由國內(nèi)著名的心血管病專家高浴教授親自指導(dǎo)學(xué)習(xí)，受益匪淺。1982 年至1986 年，筆者在《心電學(xué)雜志》（《心電與循環(huán)》前身）創(chuàng)刊號等先后發(fā)表了“糖尿病患者的心電向量圖改變”“左心房肥大和房內(nèi)傳導(dǎo)障礙的高倍P 環(huán)特點與鑒別”“間歇性左中隔分支傳導(dǎo)阻滯的心電圖和心電向量圖表現(xiàn)”等文章。1987 年，筆者在《中華心血管病雜志》發(fā)表了“預(yù)激綜合征的P 環(huán)和delta 向量特征”，為推動我省各地逐步開展心電向量圖檢查作出了努力。從2011年至今，浙大一院已為12 萬余例（次）患者進行了心電向量圖檢查，輔助了臨床診斷和積累了豐富的臨床經(jīng)驗。近十余年來，劉曉健醫(yī)生每年均多次在浙江省心電圖崗位培訓(xùn)班進行“心電向量圖基礎(chǔ)知識”講解，并發(fā)表了“Brugada 綜合征和右束支傳導(dǎo)阻滯的心電向量圖與心電圖特征”等論文，為提高全省的心電向量圖和心電圖水平作出了較大貢獻。

1.3 動態(tài)心電圖 記錄受檢者在日常生活狀態(tài)下≥24h 的心電圖，主要應(yīng)用于心悸、氣促、暈厥、胸痛等癥狀的判斷、心律失常和心肌缺血等疾病的診斷、療效和預(yù)后評估。1981 年，浙江醫(yī)院范美珍等在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了“55 例正常人24h 動態(tài)心電圖”的學(xué)術(shù)論文，后又于1982 年在《心電學(xué)雜志》創(chuàng)刊號發(fā)表了“動態(tài)心電圖”的特點、操作方法和臨床應(yīng)用等。1995 年，浙大二院胡雅明醫(yī)師等在《心功能雜志》發(fā)表了“動態(tài)心電圖對室性心動過速診斷價值的探討”。為推動我省開展該項檢查作出了重要貢獻。我省的省市級醫(yī)院多于20 世紀80 年代開展了動態(tài)心電圖檢查，在初期每個工作日進行約3～5例檢查，目前每個工作日已進行約40～90 例檢查。如杭州市第一人民醫(yī)院2018 年對12 574 例（次）患者進行了動態(tài)心電圖檢查。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2011 年至今，對每例心房顫動進行消融治療的患者，在術(shù)后進行免費的連續(xù)7d 的動態(tài)心電圖檢查，為減輕患者的顧慮、更確切地評估療效和擴展動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用作出了貢獻。

1.4 心電圖運動試驗 心電圖運動試驗是一項通過運動增加心臟負荷和心肌耗氧量來觀察心電圖改變的檢查方法。浙大一院、浙大二院和杭州市第一人民醫(yī)院在上世紀60 年代開始進行二級梯運動試驗，在上世紀80 年代開始進行平板/踏車分級運動試驗。1994 年，浙江省人民醫(yī)院李忠杰等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“無癥狀心肌缺血患者平板運動試驗前后Q-Tc 變化”。1996 年，浙江省人民醫(yī)院王慧等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“平板試驗試驗陽性診斷價值的分析”。為推動我省進一步開展該項檢查作出了貢獻。在20 世紀，心電圖運動試驗主要應(yīng)用于冠心病的輔助診斷。從本世紀開始，運動試驗逐漸應(yīng)用于評估相關(guān)心律失常、高血壓、周圍動脈疾病和兒童心臟病等癥狀、療效、預(yù)后和（或）制定適合于患者的運動處方。近年研究報道，運動試驗對評估運動性高血壓、運動性室性心律失常的預(yù)后、鑒別診斷心源性暈厥、心臟性猝死的危險分層、診斷兒茶酚胺敏感性室性心動過速、隱匿性長QT 綜合征和隱匿性Brugada 綜合征等亦有重要價值。因而，工作量也逐漸增大。例如浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在1994 年每個工作日進行運動試驗僅為2～3 例，而2018 年每個工作日約12 例。浙大二院2018 年全年進行平板運動試驗3 686 例。

1.5 經(jīng)食管心臟電生理檢查 經(jīng)食管心臟電生理檢查是一項通過食管電極測定心臟各部位電生理參數(shù)和鑒別室上性心動過速等心律失常的檢查技術(shù)。20 世紀60 年代，趙昜教授開始研究食管心電圖，并于1965 年在《浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》發(fā)表了“國人之正常單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖”，開啟了我省經(jīng)食管心臟電生理檢查的先河。1984 年，杭州市第一人民醫(yī)院周青等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“食管導(dǎo)聯(lián)在心律失常中的應(yīng)用”。1986 年，杭州市第二醫(yī)院鄭昶等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“經(jīng)食道心房調(diào)搏測定竇房結(jié)有效不應(yīng)期估價竇房結(jié)功能”。同年，浙江省中醫(yī)院孫麗娜等在《浙江醫(yī)學(xué)》發(fā)表了“食道心房調(diào)撥法的臨床應(yīng)用”。他們在推動全省各地開展該項檢查作出了重要貢獻。1987 年，浙江省人民醫(yī)院李忠杰醫(yī)生等開展了經(jīng)食管心臟電生理檢查，至今30余年一直堅持在該領(lǐng)域進行不斷的積累、探索和創(chuàng)新。在《中華心律失常學(xué)雜志》、《中華心臟起搏與心電生理雜志》和《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“變異性房室結(jié)-希氏束-普肯野系統(tǒng)裂隙現(xiàn)象”、“食管法心臟電生理檢查診斷緩慢性心律失常”和“裂隙與偽裂隙現(xiàn)象”等十余篇論文，又主編了《實用食管法心臟電生理學(xué)》、《食管心臟電生理技術(shù)及實例精選》和《臨床心臟電生理學(xué)入門及圖解》專著，參與起草了2011 年“食管心臟電生理中國專家共識”。從2010年開始與王慧醫(yī)生一起，每年舉辦一次全國性食管心臟電生理學(xué)習(xí)班。并多次在中國心電學(xué)論壇上介紹食管法心臟電生理檢查臨床應(yīng)用進展。為浙江省乃至全國拓寬經(jīng)食管心臟電生理檢查的臨床應(yīng)用做出了重要貢獻。

1.6 起搏心電圖 起搏心電圖系指將心臟起搏器（脈沖發(fā)生器）置入人體心腔內(nèi)或外等特定部位后，在體表記錄到起搏器引發(fā)的心臟生物電活動。1966年，浙大一院心內(nèi)科陳天秩教授和心胸外科孔頌陽教授為一位80 余歲的患者安裝了我省第1 臺體外心臟起搏器。1977 年，浙大二院單江教授為1 例三度房室傳導(dǎo)阻滯患者安裝了體外攜帶式永久單腔起搏器。從此起搏心電圖受到省內(nèi)心電學(xué)界的關(guān)注。1993 年，浙江醫(yī)院周德麟等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“如何分析和閱讀起搏心電圖”和“病竇綜合征心室起搏時室房傳導(dǎo)現(xiàn)象觀察”。1996 年，浙大二院徐耕等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“起搏周期對人體竇房結(jié)有效不應(yīng)期影響的數(shù)學(xué)模式探討”。1998 年，杭州市第一人民醫(yī)院謝瑋等在《心電學(xué)雜志》發(fā)表了“VVI 起搏器50 例分析及其臨床意義探討”。2005年至2006 年，浙大一院劉曉健等在《心電學(xué)雜志》連續(xù)發(fā)表了“起搏器感知功能低下”等6 篇起搏心電圖論文。2012 年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院何方田醫(yī)生將自己十余年間對起搏心電圖的實踐體會、鉆研感悟匯集成冊，獨著了由陳灝珠院士和郭繼鴻教授作序的《起搏心電圖學(xué)》。以上眾多心內(nèi)科和心電圖醫(yī)生為我省廣泛開展起搏心電圖檢查和提高起搏心電圖的診斷水平作出了重要貢獻。

2 普及與提高

2.1 浙江省心電圖學(xué)崗位培訓(xùn)中心 20 世紀70年代我國改革開放以來，隨著對衛(wèi)生保健工作的高度重視，基層心電圖工作者的需求量快速增長。為了確保醫(yī)療質(zhì)量，趙昜教授與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院共同向省衛(wèi)生廳申請成立浙江省心電圖崗位培訓(xùn)中心。1998 年5 月，該中心成立，且掛靠邵逸夫醫(yī)院。趙昜教授擔任該中心顧問及教學(xué)部主任6 年，先后由陳端、魯端和傅國勝教授擔任該中心主任，由吳祥、魯端、傅國勝、蔣晨陽、李忠杰、何方田、劉曉健、葉玲娣、潘大明、唐繼志、盛夏等老師授課，重點講解心電圖工作者上崗前必須掌握的心電圖基礎(chǔ)理論知識和實際診斷技能，詳盡講解理論聯(lián)系心電圖的實例，對學(xué)員在實際工作中遇到的難題和上課內(nèi)容中的不解之處予以輔導(dǎo)和解答。在培訓(xùn)結(jié)束時進行非常嚴格的閉卷考試，成績合格者始能頒發(fā)上崗證。至今已舉辦62 期，共培訓(xùn)學(xué)員7 875 名。為確保新上崗的心電圖工作者的業(yè)務(wù)水平和工作質(zhì)量起到了關(guān)鍵作用。

2.2 全國心電圖提高班 1980 年，經(jīng)趙昜教授創(chuàng)議，衛(wèi)生部批準和定點浙江醫(yī)科大學(xué)面向全國舉辦國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目——全國心電圖提高班。第1～26 期由浙江醫(yī)科大學(xué)/浙江大學(xué)成教學(xué)院主辦，第27～30 期由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

主辦。趙昜、吳祥、王建安、傅國勝、何方田等先后參與了提高班的組織工作，主要授課專家有何秉賢、賈邢倩、吳祥、魯端、胡申江、徐耕、李忠杰、何方田、趙力、潘大明、劉曉健、于霞、謝瑋、陳瑤、蔡衛(wèi)勛、葉沈鋒等老師。主要講解近年來無創(chuàng)心電圖的新圖像、新概念、新理論和新臨床應(yīng)用等。至今已有來自全國的2 200 余位學(xué)員參加了學(xué)習(xí)，學(xué)員們普遍反映有收獲、有提高，開拓了視野，提高了能力。提高班為進一步提升全省和全國的心電圖診斷技能作出了重要貢獻。

3 無創(chuàng)心電學(xué)的臨床應(yīng)用和診斷規(guī)范

以往的心電學(xué)工作者在實踐中均以師傅帶徒弟的方式進行學(xué)習(xí)，而無創(chuàng)心電學(xué)檢查的種類較多和進展較快，導(dǎo)致全省乃至全國對其臨床應(yīng)用和診斷標準都有較大差異，相關(guān)教科書和指南對其亦未作詳細介紹，使醫(yī)療質(zhì)量等面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因而，我省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會的無創(chuàng)心電學(xué)組經(jīng)認真查閱大量國內(nèi)外文獻、反復(fù)進行討論、經(jīng)國內(nèi)著名心血管病專家和心電學(xué)專家審閱和指導(dǎo)，在2015 年至2016 年先后在《心電與循環(huán)》雜志發(fā)表了“浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）”“浙江省心電圖危急值標準（試用版）”“浙江省心電圖平板運動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）”“浙江省食管法心電生理技術(shù)操作與診斷規(guī)范（試用版）”“浙江省起搏心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）”“浙江省動態(tài)心電圖檢查操作及診斷書寫規(guī)范（試用版）”和“浙江省動態(tài)血壓監(jiān)測操作及診斷規(guī)范（試用版）等7 項規(guī)范。對提高全省無創(chuàng)性心電學(xué)檢查的醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，也受到了全國心電學(xué)界的廣泛重視和贊賞。

4 全國心電學(xué)界的一代宗師——趙昜教授

自從新中國成立70 年以來，浙江省無創(chuàng)心電學(xué)在趙昜教授的帶領(lǐng)下起步、發(fā)展和跨入了國內(nèi)的領(lǐng)先水平。趙昜教授從上世紀50 年代開始，即一直擔任浙江醫(yī)學(xué)院/浙江醫(yī)科大學(xué)的心電學(xué)教學(xué)工作。并在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了“吐根素合并氯奎治療肺吸蟲過程中的心電圖變化”。1956 年，在浙江省內(nèi)率先開展了心導(dǎo)管檢查。上世紀60 年代，舉辦了全省首個心電圖普及班和心電圖學(xué)習(xí)班。1974 年，趙昜教授等編寫和出版了《心律失常心電圖專輯》。1980 年經(jīng)趙昜教授創(chuàng)議，衛(wèi)生部批準在浙江醫(yī)科大學(xué)舉辦全國心電圖提高班。1982 年，趙昜教授創(chuàng)辦了我國第一本心電學(xué)專業(yè)期刊《心電學(xué)雜志》。1986 年，組建了我國第一個心電學(xué)學(xué)術(shù)團體——浙江省醫(yī)學(xué)會心電學(xué)分會。1988 年，創(chuàng)辦了我國第一所心電學(xué)學(xué)?！贾菔兄腥A心電圖專修學(xué)校。1994 年，在趙昜教授倡導(dǎo)下，經(jīng)浙江省教委批準，開設(shè)了我國第一個高等教育心電學(xué)專業(yè)，在杭州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校設(shè)立心電學(xué)專業(yè)?，F(xiàn)已升格為杭州師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院本科層次的心電學(xué)方向?qū)I(yè)。1997 年，組建了我國第一個國家級心電學(xué)學(xué)會——中國生命科學(xué)學(xué)會心電學(xué)分會。2001 年，趙昜教授在《心電學(xué)雜志》開設(shè)了“心電圖繼續(xù)教育”欄目，并親自為其撰稿，至2011 年第5期共發(fā)表了近40 篇專稿，在92 歲高齡時，仍為心電學(xué)專業(yè)筆耕不輟。趙昜教授是我國老一輩心血管病學(xué)專家和心電學(xué)專家的杰出代表，為開創(chuàng)、創(chuàng)新和推動全國與我省的心電學(xué)專業(yè)奉獻了畢生的精力，不畏艱險，勞苦功高，是全國心電學(xué)界的一代宗師。

總之，在新中國成立70 年期間，在趙昜教授等心血管病專家和心電學(xué)專家的帶領(lǐng)下，在數(shù)萬名心內(nèi)科醫(yī)生和心電圖醫(yī)生的共同努力下，浙江省無創(chuàng)心電學(xué)取得了令人矚目的巨大發(fā)展，跨入了全國領(lǐng)先行列，這是浙江省心電學(xué)界獻給偉大祖國的一首頌歌。同時，浙江省心電學(xué)界也將繼續(xù)不忘初心，勇攀高峰，用勤奮與智慧，用忘我與汗水，為“健康中國”奉獻出自己的青春。

致謝

本文撰寫時得到了李忠杰、趙力、于霞、呂鉭、何方田、謝瑋、李曉東、丁芳等醫(yī)生和高金蓮編輯的大力幫助，在此表示誠摯的感謝！