復方合谷巨刺局部麻醉運動針法治療粘連期肩周炎的臨床研究

陳有國，陳愛華，云永興，伍 靜

(南方科技大學第二附屬醫(yī)院,廣東 深圳 518112)

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是由肩關節(jié)周圍組織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。 如未予重視，可發(fā)展至肩關節(jié)活動受限，甚至凍結，給生活工作帶來不便，到了粘連期治療就比較困難。針灸對該病治療有一定的優(yōu)勢，臨床治療方法較多[2]。筆者在前期研究的基礎上[3]，創(chuàng)新提出復方合谷巨刺局部麻醉運動針法治療粘連期肩周炎，從IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP分子水平及MRI角度闡明鎮(zhèn)痛和粘連松解的可能機制，為臨床治療粘連期肩周炎提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年2月于本院就診的60例粘連期肩周炎患者，按隨機數(shù)字表法將60例患者隨機分為觀察組30例和對照組30例。療效評價和數(shù)據(jù)統(tǒng)計者及患者實施盲法。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組粘連期肩周炎患者一般資料比較

1.2 診斷標準

依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩關節(jié)周圍炎診斷標準[4]。臨床疾病分期采用《肩周炎》急性期、粘連期、緩解期診斷標準[5]。

1.3 納入標準

①符合診斷標準；②自愿參加本研究，并簽署知情同意書；③年齡在40～65歲之間；④粘連期。

1.4 排除標準

①年齡在40歲以下或65歲以上；②合并嚴重的心、肝、腎疾病；③有出血傾向的血液病；④孕婦和哺乳期婦女；⑤非粘連期。

2 治療方法

2.1 觀察組

灸箱灸：用筆者研制的智能恒溫凈煙艾灸箱(專利受理號201821084257.X，長20 cm，寬15 cm，高15 cm，中間置放內篩，配置有溫度調節(jié)器和氣孔以及艾煙空氣凈化器，簡要框架如圖1～2)，夏秋季節(jié)一根艾條剪成4節(jié)，冬春季節(jié)剪成6節(jié)，點燃兩頭，放進灸箱內篩上面，將灸箱置于患肩肩髃穴施灸30 min，局部穴位皮膚潮紅為止。

注：1為箱體；2為蓋體；3為八卦圖；4為溫度調控儀。圖1 艾灸箱1

注:1為耐高溫塑膠包邊；2為鋁合金蓋內面；3為內篩；4為升降調控儀，5為艾煙空氣凈化器。圖2 艾灸箱2

刺絡拔罐放血：取大椎、肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴，阿是穴探查：沿關節(jié)囊在體表的垂直投影區(qū)，找壓痛點。操作：健側臥位，針刺處常規(guī)消毒，采用0.25 mm×40 mm一次性毫針，大椎直刺，施燒山火刺法，即先在穴位淺層行緊按慢提法9下，再將針刺至穴位中層，行緊按慢提法9下，然后再將針刺至穴位深層，行緊按慢提法9下，操作15 s，肩髃、肩髎、肩貞、阿是穴采取合谷刺法(合谷刺法為《靈樞·官針》中五刺法之一)，即先在穴位直刺，然后將針退至淺層，又依次再向兩旁斜刺，形如雞爪的分叉，也就是每個穴位要刺3個方向，每個方向均施燒山火刺法，即先在穴位淺層行緊按慢提法9下，再將針刺至穴位中層，行緊按慢提法9下，然后再將針刺至穴位深層，行緊按慢提法9下，操作30 s，在出針時順時搖針9圈、逆時搖針9圈，用一次性抽氣罐拔罐，抽氣3下，留置60 s。

合谷穴巨刺局部麻醉運動針刺：左肩病變取右合谷穴，右肩病變取左合谷穴，先取仰臥位，取0.25 mm×25 mm一次性毫針，垂直刺入合谷穴15～20 mm，行快速捻轉結合提插手法，以局部產生明顯麻痹感覺為度，如果麻痹的得氣感覺不理想，可使用滯針結合震顫手法，直到感到整個手甚至前臂麻痹和患肩運動時無明顯疼痛為妙。此時指導患肩前屈上舉5次、關節(jié)外展上舉5次，并且在運動到最大程度處停留15 s，每次運動間隙10 s，間隙期間停止運針。然后換成健側臥位，合谷穴操作不變，指導患肩后伸5次、摸背5次，依然在運動到最大程度處停留15 s，每次運動間隙10 s，間隙期間停止運針?？梢葬槍δ硞€方向運動障礙嚴重的加強治療，如外展上舉、摸后背。

療程：隔日1次，共治療10次。

2.2 對照組

除了不使用合谷穴巨刺局部麻醉運動針刺外，其它治療措施和療程與觀察組相同(灸箱灸、燒山火合各刺法、刺絡拔罐放血)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 肩關節(jié)活動度評定 在治療前后分別用量角器測量肩關節(jié)活動6個方向(前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋)活動的角度，采用肩關節(jié)活動范圍關節(jié)活動度的評定標準評定肩關節(jié)活動度。

3.1.2 疼痛評分 采用中華醫(yī)學會疼痛學會[6]監(jiān)制的視覺模擬評分法VAS和疼痛分級指數(shù)PRI進行疼痛評分。

3.1.3 水腫體積、腎囊積液體積、關節(jié)囊厚度改變 觀察組患肩關鍵肌肉韌帶治療前后的水腫體積、滑囊積液體積、關節(jié)囊厚度的改變：采用PhilipsAchieva 1.5MRI平掃。

3.1.4 IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP表達量 觀察組治療前后IL-6、IL-10、TNF-α表達量，觀察組治療前和首次操作結束即時β-EP表達量，均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行檢測，IL-6和TNF-α的檢測試劑盒為武漢中幟生物科技有限公司提供，IL-10的檢測試劑盒為上海研域生物科技有限公司提供，β-EP試劑盒由上海越研生物科技有限公司提供。

3.2 療效判定

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的診斷標準[7]。臨床痊愈：肩部疼痛消失，肩關節(jié)活動范圍恢復正常；顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關節(jié)活動范圍改善明顯；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關節(jié)活動范圍部分改善；無效：癥狀體征無改變。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后肩關節(jié)各項功能活動度比較 兩組治療前肩關節(jié)各項功能活動度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。治療后兩組肩關節(jié)各項功能活動度均高于治療前(觀察組P<0.01，對照組P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法和對照組采用的灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡拔罐放血，對粘連期肩周炎均有較好的治療作用，但是在灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡拔罐放血的基礎上，加用合谷巨刺局部麻醉運動針法，肩關節(jié)的活動改善更加明顯。見表2。

表2 兩組治療前后肩關節(jié)各向功能活動度比較

注:與治療前比較，1)P<0.01，2)P<0.05；與對照組比較,3)P<0.01。

3.4.2 兩組治療前后疼痛各項評分比較 兩組治療前疼痛各項評分(PRI、VAS)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，組間具有可比性。治療后兩組疼痛各項評分(PRI、VAS)均低于治療前(P<0.05或P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)。說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法和對照組采用的灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡拔罐放血，對粘連期肩周炎均有較好的減輕疼痛作用，但是觀察組在灸箱灸、燒山火合谷刺法、刺絡拔罐放血的基礎上，加用合谷穴巨刺局部麻醉運動針法，肩關節(jié)的疼痛減輕更加明顯。見表3。

3.4.3 觀察組治療前后關鍵肌肉韌帶水腫體積、滑囊積液體積及關節(jié)囊厚度比較 觀察組患者肩關鍵肌肉韌帶治療后的水腫體積比治療前縮小(P<0.05)，說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法有減輕肩關節(jié)關鍵病變肌肉韌帶炎癥水腫的作用；觀察組患肩滑囊治療后的積液體積比治療前縮小(P<0.05)，說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法有消除滑囊炎癥水腫的作用；觀察組患肩治療后的關節(jié)囊厚度薄于治療前(P<0.05)，說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法可以控制關節(jié)囊炎性水腫。見表4。

表3 兩組治療前后疼痛各項評分比較分)

注:與治療前比較,1)P<0.01,2)P<0.05；與對照組比較,3)P<0.01。

表4 觀察組治療前后關鍵肌肉韌帶水腫體積、滑囊積液體積、關節(jié)囊厚度比較

注:與治療前比較，1)P<0.05。

3.4.4 兩組治療前后IL-6、IL-10、TNF-α表達量比較 兩組治療后IL-6、IL-10及TNF-α表達量均低于治療前(P<0.01)或P<0.05,兩組治療后各表達量比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明復方合谷巨刺局部麻醉運動針法能夠降低IL-6、IL-10及TNF-α在血液中的含量，以消除無菌性炎癥,且比對照組有優(yōu)勢。見表5。

3.4.5 兩組治療前和首次操作后即時β-EP表達量比較 觀察組首次操作后即時β-EP表達量高于治療前(P<0.05),且表達量高于對照組(P<0.05)?？梢钥闯?，復方合谷巨刺局部麻醉運動針法，通過針刺操作后，即時升高血中β-EP含量比較明顯，從而達到麻醉止痛的效果,且升高血中β-EP含量比對照組有優(yōu)勢。見表6。

表5 兩組治療前后IL-6、IL-10及TNF-α表達量比較

注:與治療前比較,1)P<0.01。

表6 兩組治療前和首次操作后即時β-EP表達量比較

注:與治療前比較,1)P<0.05;與對照組比較,2)P<0.05。

3.4.6 兩組臨床療效比較 觀察組臨床痊愈率為93.33%，對照組臨床痊愈率為3.33%，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組的總有效率均為100%，無差別；而且兩組均無無效患者，說明兩種治療方法對粘連期肩周炎都有效果；但是在臨床痊愈指標上，兩組差別較大，觀察組30例中臨床痊愈達28例(百分占比為93.33%)，而對照組30例中臨床痊愈僅1例(百分占比為3.33%)，說明合谷穴巨刺局部麻醉運動針法起到了重要的作用。見表7。

表7 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較,1)P<0.01。

4 討論

肩周炎屬中醫(yī)“肩痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”,多因局部感受風寒，經(jīng)絡阻塞；勞倦過度、跌撲損傷，氣血閉阻，不通則痛；或因肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛[8]。

本研究以辨證結合局部病灶取穴。大椎屬督脈，補益陽氣的要穴，為三陽經(jīng)交會之處；肩髃屬手陽明大腸經(jīng)，為多氣多血之經(jīng)穴；肩髎屬手少陽三焦經(jīng)；肩貞屬手太陽小腸經(jīng)；阿是穴沿關節(jié)囊在體表的垂直投影區(qū)或者壓痛點尋找。

本研究采取艾灸箱灸。艾條燃燒時產生的藥物離子，通過皮膚吸收，加上溫熱作用，加速組織的再生能力和增強白細胞吞噬活力，可將5-羥色胺、氧自由基等炎性介質隨汗外泄，使疼痛、酸脹消除改善[9]。

本研究采取燒山火針法合谷刺法。燒山火針法是一種針刺補法的復式手法，適宜于虛證,《金針賦》云：“燒山火，治頑麻冷痹，除寒氣有準”,可見其具有溫通經(jīng)脈之功，運用燒山火針法治療肩周炎能起到標本同治的作用[10]。合谷刺為《靈樞·官針》中五刺法之一?！昂瞎却陶撸笥译u足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也”。肩三針以合谷刺能祛風散寒、活血通絡，達到對粘連的松解分離的目的[11]。

本研究采取刺絡拔罐，要求盡量放完穴位局部的瘀血，量相對較大，唯有如此，才能夠契合粘連期頑固沉重的瘀血病機，達到“菀陳則除之”的作用。石學敏院士認為，刺絡拔罐對損傷局部起到減壓作用，當拔出大量瘀血時，原來腫脹組織對皮下痛覺感受器的擠壓刺激減少，能改善局部的血液循環(huán)，加速對致痛物質的稀釋[12]。

巨刺法屬于古代九刺法之一?！鹅`樞·官針》曰:“巨刺者,左取右,右取左”。經(jīng)絡學說認為，陽明經(jīng)皆交會在大椎穴，且同名經(jīng)經(jīng)氣相求，因而針刺健側的穴位可以治療對側疾患[13]。本研究采取巨刺合谷穴，進行針刺局部麻醉，待達到麻醉最佳效果時進行患側肩關節(jié)的運動。有研究者采用針麻下手法松解術治療粘連期肩周炎，系由針刺鎮(zhèn)痛及調整生理功能的基礎上發(fā)展而來，具有調整陰陽與扶正祛邪作用，使機體能抵御外界刺激對生理功能的干擾，改變中樞及植物神經(jīng)系統(tǒng)對機體的調節(jié)和控制作用[14]。

本研究采取的運動針法亦稱互動式針刺法，即在針刺過程中令患者做同步運動，以調動患者自身治療疾病潛能的一種針刺方法[15]。李永春[16]觀察在針刺下合穴留針的過程中活動患肩，肩部疼痛可立時減輕，活動范圍也隨之增加。

血清IL-6、IL-10、TNF-α3種檢測指標在機體發(fā)生炎癥反應時會顯著增高。重癥凍結期肩周炎的發(fā)生和發(fā)展過程中常伴炎癥反應，患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著增高[17]。吳壇光等[18]報道指出重癥凍結期肩周炎與慢性無菌性的炎癥反應相關，當患者的軟組織受到損傷后， IL-6、IL-10、TNF-α作為主要的促炎因子，會刺激巨噬細胞、內皮細胞等活化和聚集，激發(fā)進一步的炎癥反應，其含量與重癥凍結期肩周炎的發(fā)生和發(fā)展密切相關。所以本研究選取IL-6、IL-10、TNF-α3個血清學指標，觀察復方合谷巨刺局部麻醉運動針法后肩關節(jié)病變組織的炎癥情況。

韓濟生[19]發(fā)現(xiàn),針刺選合谷穴，隨著針刺時間延長，受試者痛閾逐漸提高，在針刺30～50 min時達到最高點，較原有基礎水平提高80%左右。如將針拔出，則痛閾逐漸降低，β-內啡肽的即時效應可以持續(xù)30 min左右。所以本研究選取β-內啡肽血清學指標，評價復方合谷巨刺局部麻醉運動針法后肩關節(jié)疼痛的改變。

基于以上分析可知，復方合谷巨刺局部麻醉運動針法，可以減輕肩周炎疼痛，松解粘連，消除肩關節(jié)關鍵肌肉韌帶、滑囊及關節(jié)囊的水腫，降低炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α的表達量，提高鎮(zhèn)痛物質β-EP的表達量,闡明了粘連松解及鎮(zhèn)痛的可能作用機制。