射血分?jǐn)?shù)改善性心力衰竭

張不凡 張恩魁 孔慶研 楊云蔚 楊芳

【關(guān)鍵詞】HFiEF;HFrEF;LVEF

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.1..01

歐洲心臟學(xué)會(huì)指南以心臟左室（LV）射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為分類標(biāo)準(zhǔn)，將心衰分為射血分?jǐn)?shù)減低性心衰（HFrEF，LVEF<40%），射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF，LVEF介于40%-49%）以及射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF，LVEF>50%）。隨著臨床研究的進(jìn)展發(fā)現(xiàn)LVEF是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，對(duì)HFmrEF的定義中也未區(qū)分先前有低LVEF病史的患者和從未擁有過HFrEF的群體。因此，射血分?jǐn)?shù)改善性心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFiEF）的概念應(yīng)運(yùn)而生，即LVEF曾經(jīng)低于35%，后轉(zhuǎn)變?yōu)榇笥?0%的心力衰竭。本文也將對(duì)HFiEF的臨床特點(diǎn)、預(yù)后和治療進(jìn)行綜述。

1 HFiEF的臨床特點(diǎn)

初期評(píng)估時(shí)，女性、心衰的非缺血性因素、心衰較短的持續(xù)時(shí)間和不嚴(yán)重的不良心臟重塑是可能導(dǎo)致LVEF改善的因素。對(duì)于類似應(yīng)激性心肌病的患者，LVEF即使在缺乏藥物治療的情況下也可能會(huì)提升的很快。對(duì)于其他類型的患者，藥物治療對(duì)于LVEF的提升起著部分或全部作用，且慢性心衰患者的LVEF改善率較低。然而，LVEF改善的頻率取決于潛在的心肌病變。纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)中挑選的近4500名病人在隨訪的前12個(gè)月，只有9%的患者LVEF提升到了40%以上[1]。

接受心臟再同步化治療（CRT）患者的LVEF提升比率也是可變的。在多中心CRT與自動(dòng)除顫器植入試驗(yàn)中，79%患者的LVEF得到了部分提升（從30%的基線提升到了36%～50%），但僅有7.3%的患者屬于“超反應(yīng)者”，且他們的LVEF提升到了50%以上。改善的頻率是可變的，部分原因是研究者對(duì)HFiEF的定義不同，也因?yàn)檠芯咳巳宏P(guān)于心衰的起源、持續(xù)時(shí)間以及醫(yī)學(xué)治療的異質(zhì)性。理想情況是在新發(fā)病HFrEF患者中評(píng)估LVEF改善的頻率;在這些患者中，開始全指南指導(dǎo)的治療將提供對(duì)LVEF改善發(fā)生率更好的評(píng)估。

與HFrEF患者和一般人群相比，LVEF改善的患者可能具有獨(dú)特的臨床和生化特征。平均而言，HFiEF患者比HFrEF患者更年輕，較少發(fā)生冠心病，而房顫、高血壓和糖尿病的發(fā)生率相似。與健康對(duì)照組相比，HFiEF患者的運(yùn)動(dòng)能力也有所下降。綜上所述，隨著LVEF的改善，HFiEF患者的臨床、生物標(biāo)志物和功能特征比HFrEF患者更好。然而，HFiEF患者健康對(duì)照組不同。他們的表型改善并不一定說明從不利的結(jié)構(gòu)重塑完全恢復(fù)或心衰得到了緩解。

2 HFiEF的預(yù)后

根據(jù)各項(xiàng)生化指標(biāo)的反應(yīng)，與HFrEF患者相比，HFiEF的臨床結(jié)果更為有利。幾個(gè)中等規(guī)模的HFiEF隊(duì)列研究報(bào)告了5年生存率為80%-90%，而HFrEF患者則為65%-75%[2]。盡管左室射血功能正常的患者預(yù)后最好，但那些左室射血功能部分改善（從<35%提高到41%-49%）的患者也比左室射血功能持續(xù)為41%-49%的患者有更好的存活率。正如更嚴(yán)重的心室重塑與較低的LVEF改善率相關(guān)，具有較大心室的HFiEF患者在LVEF中未來惡化的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。

LV變形力學(xué)也可用于識(shí)別患者復(fù)發(fā)HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)。最近的研究表明，在LVEF改善時(shí)，負(fù)性較小的整體縱向應(yīng)變預(yù)示了LVEF未來下降的更高風(fēng)險(xiǎn)。盡管已經(jīng)確定了一些與HFrEF復(fù)發(fā)的高可能性相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但仍然難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些個(gè)體HFiEF患者處于危險(xiǎn)之中。

3 HFiEF的治療

目前沒有隨機(jī)試驗(yàn)比較HFiEF患者的管理策略。某些特定的心肌病患者如果LVEF改善或正?；梢愿玫啬褪芡Ｋ?。極少數(shù)圍產(chǎn)期心肌病（PPCM）患者存在與擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的基因突變，這可能帶來持續(xù)的心衰風(fēng)險(xiǎn)。類似的注意事項(xiàng)可能適用于從重癥心肌炎恢復(fù)的患者。盡管存在嚴(yán)重的心血管損害，如果這些患者在急性疾病中幸存下來，他們通常經(jīng)歷左室射血分?jǐn)?shù)的改善，并具有極好的長(zhǎng)期結(jié)果。Takotsubo心肌病患者也經(jīng)常有LVEF恢復(fù)正?；?，并且具有良好的長(zhǎng)期存活率。

近期一項(xiàng)關(guān)于HFiEF患者ICD研究的薈萃分析顯示，LVEF的改善與恰當(dāng)ICD治療的較低率相關(guān)。然而，盡管LVEF有所改善，但仍存在一些心律失常風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于CRT治療指征的患者，LVEF的改善也與室性心律失常的發(fā)生率相關(guān)。然而，植入ICD的HFiEF患者仍有部分心律失常風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)LVEF≥50%的患者，現(xiàn)行適用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定ICD置換可能是合適的治療，但CRT-除顫儀治療QRS波群的患者仍需繼續(xù)進(jìn)行，CRT-除顫儀置換聯(lián)合CRT起搏器治療也可能是合適的[1]。

4 小結(jié)與展望

伴有LVEF改善到接近正?；蛘Ｋ降男乃セ颊呤荋F患者中的獨(dú)特群體。盡管LVEF有所改善，但潛在的心肌和生化異?？赡懿荒芡耆Ｒ虼?，盡管缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，但在LVEF改善后繼續(xù)進(jìn)行心衰治療是明智的。然而，在諸如PPCM、應(yīng)激性心肌病等獨(dú)特的患者亞組中，有可能在密切監(jiān)督下緩慢停止心衰藥物。雖然已經(jīng)確定了與LVEF改善可能性相關(guān)的臨床因素，但實(shí)際的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值太低，不能用作個(gè)體患者的預(yù)后工具。LVEF改善機(jī)制的研究可以揭示其重塑過程，并且可以識(shí)別促進(jìn)LVEF改善的獨(dú)特治療靶點(diǎn)。因此在進(jìn)行此類研究時(shí)，應(yīng)重視心衰的原因，因?yàn)椴⒎撬蠬FiEF患者都能從相同的管理策略中受益。

參考文獻(xiàn)

[1] Gulati G，Udelson JE.Heart Failure With Improved Ejection Fraction：Is it Possible to Escape One's Past？[J].JACC Heart Fail，2018，6（9）：725-733.

[2] Lupón J，Díez-López C，de Antonio M，et al.Recovered heart failure with reduced ejection fraction and outcomes：a prospective study.Eur J Heart Fail，2017，19（12）：1615-1623.

本文編輯：劉欣悅