心房顫動伴功能性心室起搏頻率延遲原因分析

倪紅林 張國強 張麗麗

隨著現(xiàn)代起搏器技術(shù)的不斷進展，有些起搏器的特殊功能運作及相關(guān)起搏模式設(shè)置可能會引起心房顫動患者出現(xiàn)心室起搏頻率低于起搏器設(shè)置的下限起搏頻率，并非真正起搏器功能故障，即功能性心室起搏頻率延遲。本文收集了3例患者動態(tài)心電圖相關(guān)片段信息，分析其形成原因。

1 臨床資料

例1 患者男性，80歲。臨床因“心房顫動伴心室長間歇”植入美敦力單腔起搏器，心室下限頻率60次/min。動態(tài)心電圖片段圖1A示：自身心搏后R3、R7心室起搏頻率 50 次 /min，其后 R4、R8心室起搏頻率60次/min。圖1B心室起搏頻率50次/min（22：37）。心電圖診斷：心房顫動；VVI起搏心律，可見頻率滯后、睡眠頻率功能開啟，起搏器功能未見異常。

例2 患者男性，59歲。臨床因“心房顫動伴心室長間歇”植入百多力單腔起搏器，心室下限頻率60次/min。動態(tài)心電圖片段圖2A示：自身心搏后R2心室頻率55次/min，自身心搏R3（頻率61次/min）見心室起搏信號，其后100ms可見心室備用脈沖，R5R6間期1 320ms，R6心室起搏頻率為45次/min，R7起搏頻率60次/min。圖2B-D為幾乎連續(xù)記錄片段，可見心室起搏頻率為70次/min（除圖2B中R1、R2，其心室起搏頻率為60次/min），圖2B見5個單心室起搏脈沖，圖2C見5個間隔100ms的雙心室起搏脈沖，第2個心室脈沖為無效心室脈沖，圖2D可見部分心室脈沖失奪獲時100ms后發(fā)放備用脈沖，引起心室率的略不固定為70次/min。心電圖診斷：心房顫動；VVI起搏心律，可見頻率滯后、室性融合波排除運算法則、動態(tài)奪獲控制（VCC）功能運作，起搏器功能未見異常。

例3 患者男性，55歲。臨床因“心房顫動伴心室長間歇”植入雙腔起搏器（心房電極植入在希氏束區(qū)域，心室電極植入在右心室心尖部），心房心室下限起搏頻率60次/min，AV間期200ms。圖3患者的動態(tài)心電圖片段，圖3A心房起搏頻率84次/min，R5R6間期1 375ms，R6可見房室起搏信號，其AV間期80ms。圖3B心房起搏頻率60次/min，R4R5間期1 828ms，R5可見房室起搏信號，其AV間期80ms。圖3C中心房起搏頻率62次/min，R5可見房室起搏信號，其AV間期110ms。心電圖診斷：心房顫動；DDDR與AAIR+起搏心律（希氏束起搏），可見心室起搏管理（MVP）功能、心室安全起搏（VSP）功能運作，建議程控為DVI起搏模式。

2 討論

心房顫動伴心室起搏頻率低于下限起搏頻率的功能不良性原因常見為：心室過感知、起搏線路故障、起搏器電源耗竭[電源耗竭時，起搏頻率和（或）磁體頻率可逐漸或突然下降，頻率下降10%以上，提示電池即將耗竭][1]。心房顫動伴功能性心室起搏頻率延遲的常見原因包括以下幾點。

圖1 例1患者的心電圖

2.1 頻率滯后功能自身心搏（P波或QRS波群）至下一次起搏脈沖之間的逸搏間期長于起搏間期，包含重復(fù)頻率滯后功能（起搏器感知自身心搏后，以滯后頻率工作，并持續(xù)程控的數(shù)個心動周期）、頻率滯后搜索功能（數(shù)次起搏之后，起搏間期自動延長，以滯后頻率起搏程控的數(shù)個心動周期）。例1、2患者分別單次滯后10次/min、5次/min。該功能設(shè)置目的為了減少心室起搏，減少起搏器綜合征的出現(xiàn)，鼓勵自身心搏，節(jié)約起搏器電能，缺點是易誤認為是起搏器感知故障。心電圖上的鑒別要點在于滯后間期是恒定的，而感知障礙是不規(guī)則的。滯后頻率一般不低于下限起搏頻率10次/min，以免頻率驟降造成患者不適。

2.2 休息頻率與睡眠頻率 休息或睡眠時起搏頻率自動下降至更低的起搏頻率（常低于下限頻率），使起搏器更接近人體正常的生理規(guī)律，并降低起搏百分比和節(jié)約電能。圣猶達起搏器具有休息頻率，美敦力、百多力起搏器具有睡眠頻率。例1患者在夜間開啟睡眠頻率。

2.3 起搏器心室融合波排除運算法則 （1）圣猶達起搏器法則：備用安全脈沖發(fā)出后的第一個心動周期，雙腔起搏器的AV間期較原設(shè)定值延長100ms，以鼓勵自身激動順傳并確認備用安全脈沖是否為融合波所致，如無融合波群，恢復(fù)原設(shè)置的AV間期；單心室按需型心臟起搏器，備用安全脈沖發(fā)放后的下一心動周期頻率周期滯后10次/min，以避免融合波的產(chǎn)生[2]。（2）百多力起搏器法則：心室備用脈沖發(fā)出后的下一心室起搏周期，雙腔起搏器的AV間期較原設(shè)定值延長65ms，單心室按需型心臟起搏器，頻率滯后15次/min。例2患者動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)多次室性融合波群發(fā)放心室備用安全脈沖后下一次心室起搏頻率為45次/min，排除心室過感知與頻率滯后。圖2B-D可見信號檢測（心室起搏心率+10次/min、“5+5“”建立奪獲與失奪獲模板）與閾值搜索，符合百多力起搏器心室閾值自動管理功能運作特點[1]。

圖2 例2患者的心電圖

圖3 例3患者的心電圖

2.4 MVP功能 美敦力公司開發(fā)研制的一種起搏器程序，能提供功能性的AAI+起搏，同時又具有心室監(jiān)測功能，在發(fā)生暫時或永久房室傳導(dǎo)阻滯時轉(zhuǎn)化為DDD起搏，最大限度地減少不必要的心室起搏，同時又保證心室安全起搏[2]。例3患者植入雙腔希氏束起搏器，動態(tài)心電圖全程以AAIR+模式工作，偶見單次心室安全起搏（圖3C R5），考慮偶爾感知的自身心房波落在經(jīng)希氏束電極起搏的交叉感知窗，110ms后發(fā)放心室備用脈沖，考慮程控為DDDR模式與AAIR+模式。因希氏束電極放置在希氏束偏心房側(cè)，若程控模式為DDDR模式，同時開啟MVP功能（開啟AAIR+模式），因偶爾會感知到自身心房波，在AAIR+模式下感知心房波便會形成長RR間期（圖3A、3B）。與心室過感知的鑒別是長RR后規(guī)律出現(xiàn)間隔80msAV脈沖，并且此80msAV脈沖能排除非競爭性心房起搏（NCAP）及空白期心房撲動搜索（BFS）功能運作。因此本例屬MVP功能運作引起心室延遲起搏，但建議程控為DVI模式與AAIR+模式，避免偶爾感知自身心房波，心室可能出現(xiàn)長間歇。

綜上所述，心房顫動引起功能性心室起搏頻率延遲的特殊功能設(shè)置目的為了減少右心室起搏比例，鼓勵自身心搏（例1、2、3）或為了節(jié)約起搏電量開啟起搏器能量輸出自動調(diào)整功能（例2）。此外還可見于動態(tài)心電圖檢查中進行人工程控測試心電圖機紙速加快等情況。隨著起搏技術(shù)的不斷發(fā)展，會有更多新的功能研發(fā)，我們在實際工作中需要認真分析、鑒別是否為特殊功能運作及起搏模式設(shè)置，為臨床提供更多有效診療價值。