南溪區(qū)：加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控 筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€

宜賓市南溪區(qū)多管齊下，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

醫(yī)?；鹗侨嗣竦摹熬让X”，對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。為確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，保障參保人員合法權(quán)益，南溪區(qū)拓思路、添措施、嚴(yán)處理，多管齊下，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

緊繃“一根弦”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗氐美喂?/h2>

南溪區(qū)人社局、醫(yī)保局始終緊繃醫(yī)?；鸢踩@根弦，著力健全各項(xiàng)監(jiān)管制度，全力筑牢基金安全防線。積極適應(yīng)“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理”的新需求，按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能職責(zé)，制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)參保流程》《醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審核支付流程》《醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷流程》等各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，做到業(yè)務(wù)經(jīng)辦有章可循、規(guī)范辦理，從制度上防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障基金運(yùn)行安全。同時(shí)制定《南溪區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局內(nèi)設(shè)股室崗位職責(zé)》，通過建章立制，規(guī)范業(yè)務(wù)流程和崗位職責(zé)，形成各崗位責(zé)任明確，相互銜接、相互制約、相互監(jiān)督的機(jī)制。

立足“兩個(gè)面”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金管得嚴(yán)格

面向網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化網(wǎng)上監(jiān)管。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)步伐的加快推進(jìn)，使用智能審核進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，推行住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用24小時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)控。同時(shí)利用信息系統(tǒng)的分析統(tǒng)計(jì)功能，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、住院床日、次均費(fèi)用等進(jìn)行分析，建立醫(yī)療費(fèi)用支付預(yù)警機(jī)制，變“事后處理”為“事前監(jiān)督” 和“事中監(jiān)督”，確?；鸢踩\(yùn)行。

面向行業(yè)，強(qiáng)化聯(lián)合監(jiān)管。定期邀請(qǐng)區(qū)衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)等部門參與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的巡查，聽取行業(yè)主管部門的意見和建議，完善監(jiān)管措施。通過醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)?；颊吲浜现С止芾怼⑨t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，加大對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療服務(wù)行為的處罰力度。

把好“三道關(guān)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹩玫每茖W(xué)

把好“協(xié)議關(guān)”，健全醫(yī)療管理。協(xié)議管理既是對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保法規(guī)的補(bǔ)充，也是將醫(yī)保改革具體到實(shí)踐的有效形式。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議堅(jiān)持四個(gè)結(jié)合：即將宏觀指標(biāo)和微觀指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)協(xié)議可操作性；將診療規(guī)范指標(biāo)和合理用藥管理指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；將控制費(fèi)用指標(biāo)和減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，維護(hù)參保人利益；將事先控制和事后違約處理有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化考核嚴(yán)肅性。重點(diǎn)抓住年度統(tǒng)籌基金支付總額、住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占比、床位數(shù)等主要指標(biāo)進(jìn)行考核，注重平時(shí)考核和年度考核有機(jī)結(jié)合，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為。

把好“結(jié)算關(guān)”，確保合理增長?？茖W(xué)合理地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用和運(yùn)行的重要因素。堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”原則，保障參保群眾基本醫(yī)療需求與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店合理利潤，通過實(shí)行全年總額控制、每月定額結(jié)算、年終考核決算的方式，及時(shí)調(diào)整結(jié)算中存在的問題，保證結(jié)算管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。特別是對(duì)于存疑病歷建立會(huì)審制和專家評(píng)審機(jī)制，定期聘請(qǐng)市級(jí)醫(yī)院專家對(duì)存疑病歷進(jìn)行評(píng)審，扣除不合理費(fèi)用并在一定范圍內(nèi)通報(bào)，遏制費(fèi)用不合理增長。

把好“巡查關(guān)”，促進(jìn)科學(xué)運(yùn)行。對(duì)醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)資格實(shí)行一年一簽和年終考核評(píng)分制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理制度；嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)的日常管理和考核工作，每年組織對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人進(jìn)行政策培訓(xùn)和講解。定期、不定期對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和診療行為的督促檢查。積極處理醫(yī)保投訴舉報(bào)電話，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，保障參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。