CTLA-4基因突變致原發(fā)性免疫缺陷病1例

張伊佳 賈月萍 張樂萍

(北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科，北京 100032)

1 臨床資料

患兒男，2歲。主因“發(fā)現(xiàn)皮膚出血點1年余，發(fā)熱3 d”于2017年6月19日收入我院。患兒1年前發(fā)熱后出現(xiàn)皮膚出血點，散在分布于全身，單側(cè)足部及下肢為著，伴血小板減少，PLT 39×109L-1，考慮免疫性血小板減少性紫癜，未予特殊處理，自愈。8個月前再次出現(xiàn)散在皮膚出血點，伴CRP增高，予頭孢泊肟酯抗感染治療后好轉(zhuǎn)，2月前無明顯誘因皮膚出血點較前加重，散在分布全身，四肢為著，活動后加重，就診于我院，查WBC 3.22×109L-1，LY 74.9%，Hb 114g/L，直接Coombs試驗 4+；AST 83 U/L，LDH 612 U/L，α-羥丁酸脫氫酶584 U/L。TB-SPOT陽性；免疫球蛋白:IgA<0.07 g/L,IgG 7.3 g/L,IgM 0.262 g/L;補體C3:0.772 g/L,補體C4:0.121 g/L；外周血EBV-DNA：1.82E+04拷貝/ml；雙肺見小片影；肝脾腫大，腋窩、縱膈及盆腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。并予復(fù)達欣靜點、口服阿奇霉素抗感染治療，予吉粒芬皮下注射刺激骨髓造血，口服乳鐵蛋白增強抵抗力，后復(fù)查TB-SPOT陰性?；純鹤≡浩陂g再次出現(xiàn)發(fā)熱、肺部感染及皮疹，給予補液、免疫球蛋白支持治療；后患兒溶血性貧血加重，血色素Hb 61 g/L，洗滌紅細(xì)胞交叉試驗未通過，予美羅培南0.24 g/次，Q8靜點，甲潑尼龍25 mg靜點抗炎，治療后血色素及血小板有所升高，皮疹消退，肺部感染癥狀緩解，甲潑尼龍維持2 mg/(kg·d)，病情平穩(wěn)出院。3 d前患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，為進一步治療收入院。既往史：患兒既往反復(fù)濕疹，平素易感染，曾患“肺炎”、“腹瀉”、“化膿性淋巴結(jié)炎”，住院治療。曾患“化膿性淋巴結(jié)炎”行頸部淋巴結(jié)活檢手術(shù)。8月齡后未再接種疫苗。體格檢查T：37.4℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：95/60 mmHg，神清，發(fā)育正常，全身皮膚黏膜散在出血點，壓之不退色，淺表淋巴結(jié)未及，右側(cè)頸部可見手術(shù)瘢痕，長約 2 cm，愈合良好，咽無充血，扁桃體無腫大，呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率110次/min，率齊，心音有力。腹軟，肝臟肋下可觸及，脾肋下3 cm，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

入院檢查：血常規(guī)：WBC 3.79×109L-1，NE 0.05×109L-1，Hb 108g/L，PLT 175×109L-1，CRP 65 mg/L。生化21：α-羥丁酸脫氫酶：215 U/L，甘油三酯正常；凝血分析：未見異常；鐵蛋白正常。免疫球蛋白A：0.14 G/L，其余球蛋白正常。血涂片：未見異形淋巴細(xì)胞，中性分葉4%，淋巴細(xì)胞72%，單核細(xì)胞22%，嗜酸細(xì)胞2%；G試驗：518 pg/ml，陽性；GM試驗陰性。胸部CT：雙肺野透亮度減低，多發(fā)小片影；縱膈、雙腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)。外周血ALPS篩查：DNTs細(xì)胞數(shù)占淋巴細(xì)胞的2.73%，占CD3+T淋巴細(xì)胞的3.14%，考慮有ALPS的可能，送檢血液及免疫全套基因(共726種)，發(fā)現(xiàn)患兒CTLA-4基因雜合突變陽性，患兒父親有相同基因突變，患兒母親為野生型；未見其他明確有臨床意義的突變。

患兒入院后有反復(fù)感染，淋巴結(jié)腫大及免疫性溶血，伴有DNTs細(xì)胞數(shù)量升高，有類似自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征的表現(xiàn)，但患者沒有FAS等基因的突變，考慮為CTLA-4基因突變所導(dǎo)致的一種原發(fā)性免疫缺陷病?；純喝朐汉笥枋嫫丈?、伏立康唑抗感染治療；吉粒芬、激素加丙種球蛋白對癥治療，3 d后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常，1周后脾臟大小恢復(fù)正常。出院后繼續(xù)口服伏立康唑，口服強的松逐漸減量，目前患兒口服強的松17.5 mg/d，病情平穩(wěn)。

2 討論

細(xì)胞毒性T細(xì)胞相關(guān)蛋白4(CTLA-4)的突變，是一種常染色體顯性遺傳突變[1]。CTLA-4是一種活性T細(xì)胞和FOXP3+調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Tregs)表達的抑制性受體[2]，通過與配體結(jié)合來抑制活性T細(xì)胞的增殖。CTLA-4的主要生物學(xué)功能是下調(diào)T細(xì)胞反應(yīng)，抑制免疫應(yīng)答[2]。CTLA-4在免疫應(yīng)答的起始階段和活化階段都具有重要的調(diào)節(jié)功能。CTLA-4介導(dǎo)其抑制作用一方面是通過其胞外區(qū)域起競爭配體作用，占據(jù)抗原提呈細(xì)胞表面B7配體，從而阻止CD28信號；另一機制是通過其胞內(nèi)區(qū)域介導(dǎo)負(fù)性信號而起抑制T細(xì)胞活化的作用[3-5]。另外，對于靜止期T細(xì)胞，CTLA-4可以提高T細(xì)胞活化的閾值，降低TCR活化的靈敏度，維持靜止期T細(xì)胞和記憶性T細(xì)胞的存活。CTLA4還可控制細(xì)胞周期進展，抑制細(xì)胞增殖和IL-2分泌[5-8]。

在對一個存在CTLA-4突變的家系成員進行分析的研究中發(fā)現(xiàn)，家族中CTLA-4突變患者表現(xiàn)一系列以淋巴細(xì)胞增生、浸潤，免疫性血細(xì)胞減低，低球蛋白血癥，反復(fù)感染為主的癥狀[1,8]。在對這些患者進行研究后發(fā)現(xiàn)他們的T細(xì)胞是過度增殖的，并且在受到刺激時表達更多的CD25。在CTLA-4突變患者中過表達CTLA-4野生型基因可以抑制T細(xì)胞的增殖。體外試驗中CTLA-4-Ig融合蛋白也能抑制患者的T細(xì)胞增殖[1]。這些患者的活化B細(xì)胞CTLA-4的表達明顯減低，但CTLA-4在B細(xì)胞中的作用還不甚明確[1]。本例患兒表現(xiàn)反復(fù)感染、淋巴結(jié)腫大、免疫性溶血等癥狀，與文獻報道一致[1,9]。

在臨床中，由CTLA-4引起的免疫缺陷病例十分罕見，國內(nèi)尚未見報道。在本例中，檢測到患兒CTLA-4基因有1個雜合突變(圖1)。c.151C>T(編碼區(qū)第151號核苷酸由胞嘧啶變異為胸腺嘧啶)，導(dǎo)致氨基酸改變p.R51X(無義突變)。該變異不屬于多態(tài)性位點，在人群中頻率極低。經(jīng)家系驗證分析，受檢人之父該位點雜合變異，受檢人之母該位點無變異(圖2)。

此突變被收錄入OMIM數(shù)據(jù)庫中(#616100)，在數(shù)據(jù)庫中有數(shù)個國外的家系報道此突變的雜合體患者出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞增生異常等免疫調(diào)節(jié)障礙的表現(xiàn)。在2015年國際免疫學(xué)會原發(fā)性免疫缺陷病專家組更新的近期發(fā)現(xiàn)的基因突變導(dǎo)致的免疫疾病中收錄了CTLA-4的突變，并將其列入免疫調(diào)節(jié)障礙，作為ALPS5型[10,11]。但目前ALPS的指南尚未將此突變列為診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。故本病例暫診斷為原發(fā)性免疫缺陷病。

本例中還有一個非常有意思的事實：CTLA-4的突變常表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳[1]，但患兒的父親沒有發(fā)病。 這提示我們不是每一個CTLA-4基因突變的攜帶者都表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。就像在小鼠中，CTLA-4純合突變會致使小鼠器官出現(xiàn)CD4+T細(xì)胞浸潤并導(dǎo)致死亡，但單倍體突變沒有任何軀體表現(xiàn)一樣[13]，在家系中，也有一些成員是攜帶CTLA-4基因而突變卻沒有任何臨床表現(xiàn)的[1]。這一不完全顯性表達可能是由于家族成員間其他基因的差異引起的，這種表型的多樣性在人類的單基因遺傳病里還是比較常見的[14]。

圖1 患兒的DNA變異信息Fig.1 CTLA4 mutation in this case

圖2 家系分析結(jié)果Fig.2 CTLA4 sequencing validation in parents

CTLA-4的單倍體突變導(dǎo)致的這種原發(fā)性免疫缺陷病表現(xiàn)為免疫調(diào)節(jié)功能異常，臨床癥狀與自身免疫性淋巴細(xì)胞增生綜合征(Autoimmune lympho-prolif-erative syndrome，ALPS)十分相似，在治療選擇的思路上也比較相似，主要以應(yīng)用免疫抑制劑調(diào)節(jié)免疫功能為主。短期的皮質(zhì)類固醇激素沖擊治療對大多數(shù)患兒療效較好，但激素長期使用副作用較大。利妥昔單抗可用于治療難治性自身免疫性血細(xì)胞減少，但長期使用可致低丙種球蛋白血癥。霉酚酸酯(MMF)及西羅莫司也有一定的治療效果[12]。本例患兒對于激素的反應(yīng)良好，目前激素減量治療中，因患兒病情時有反復(fù)，擬加用西羅莫司免疫抑制劑口服。除此之外，由于患兒存在的CTLA-4突變，CTLA-4擬似物、CTLA-4-Ig在體外實驗中能夠抑制患者的T細(xì)胞增殖，可能成為未來的治療方式之一[1]。