神農(nóng)本草經(jīng)論知母下水的本草溯源及證藥淺析

王 菁， 何燦封， 陳漢銳 ，孫玲玲 ，余 玲， 林麗珠*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)知母的記載：味苦寒。主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣[1]?！吨兴帉W(xué)》認(rèn)為，知母性苦，甘，寒，入肺，胃，腎經(jīng)，功效清熱瀉火，生津潤(rùn)燥。主要治療氣分實(shí)熱證，肺熱陰虛燥咳，陰虛消渴，骨蒸潮熱，腸燥便秘。但是對(duì)知母治療肢體浮腫，下水的作用并未作詳細(xì)記載和解釋。本文對(duì)古今文獻(xiàn)閱讀及臨床應(yīng)用來(lái)闡明知母治療肢體浮腫，下水的臨床應(yīng)用進(jìn)行解讀和探討。

1 桂枝芍藥知母湯中知母下水的理論研究及應(yīng)用

在臨床應(yīng)用上，知母用于治療水腫，始見(jiàn)于《金匱要略》“桂枝芍藥知母湯，治肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫”[2]。在痹證證治法則中提到：“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”。濕痹者脈沉而細(xì)，沉主寒，主水，水不行則寒濕而聚，故為濕痹。清代鄒澍認(rèn)為，知母的下水之效，在桂枝芍藥知母湯中體現(xiàn)，在治邪氣入里導(dǎo)致的肢體浮腫，非普通肢體浮腫，即《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述的“除邪氣”。當(dāng)代醫(yī)家胡希恕曾提到過(guò)桂枝芍藥知母湯治療腳腫明顯，其他部位無(wú)明顯腫痛，但關(guān)節(jié)疼痛的痹癥尤為有效。

四川名老中醫(yī)劉梓衡先生，運(yùn)用父輩等經(jīng)驗(yàn)，在桂枝芍藥知母湯治通身腫脹經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，其認(rèn)為，水腫一癥，病因復(fù)雜，有因于外邪者，有因于內(nèi)傷者。治療水腫主要有發(fā)汗、利尿、逐水以及肅肺、健脾、溫腎等法，而汗利兼施為佳。在其醫(yī)案中有記載對(duì)于治療肝硬化肝炎導(dǎo)致的臌脹，風(fēng)心病水腫，腎性水腫，小兒腎病水腫，關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等通身腫脹者均用此方取效[3]。文中水腫，臌脹醫(yī)案各一例[4]。其一：患者因風(fēng)心病4年余，而全身顏面浮腫，小便點(diǎn)滴而無(wú)，氣喘脹急，不思飲食，苔白，脈浮大滑數(shù)。通身腫脹者，以汗利兼施，擬方桂枝芍藥知母湯服藥2 h/次，次日解小便多次，水腫減輕。其二，患者因慢性肝炎逐漸至肝硬化腹水，臥床1年余，腹大如箕，通身浮腫，胸緊氣急，不能彎腰，不思飲食，舌質(zhì)淡暗，苔薄濁，脈沉澀。此屬中醫(yī)“臌脹”。利尿藥已效微，法以汗利兼施，5劑后尿量增多，腹脹減輕，服10劑后，腹膨縮小，腹水消退。后改服益氣活血、健脾柔肝之劑。隨訪1年，腹水未起。前后服用四苓散，三拗湯，五皮飲無(wú)效后，予改用桂枝芍藥知母湯后大汗出，小便頻，上方加減后續(xù)服6劑，腫脹消盡。讀其醫(yī)案，其認(rèn)為治療水腫以發(fā)汗同時(shí)利尿?yàn)橐x，正與張仲景治療水腫一致“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”[5]。而劉老更推崇桂枝芍藥知母湯為主方，合真武湯，麻黃附子細(xì)辛湯加減為輔?？梢?jiàn)知母之下水乃為清肺之熱，通調(diào)水道，水自下而滋養(yǎng)水臟，小便自出。明代盧之頤《本草乘雅》“知母治肢體浮腫，潤(rùn)下水道者也”相和[6]。

2 唐宋醫(yī)家對(duì)知母利水的證治舉隅

藥王孫思邈在《千金要方》中對(duì)水腫論著中，認(rèn)為時(shí)人治水藥，多用葶藶等諸藥。但葶藶久服令人大虛，故水病非久虛，不得絕其根本。久病之水腫當(dāng)以利水與補(bǔ)虛并用，輔以飲食勞作等調(diào)護(hù)，而其中記載一方以知母為利水之佐使，兼以補(bǔ)不足，益氣治療久病體虛。有人患水腫腹大，其堅(jiān)如石，四肢細(xì)小，勞苦足脛腫，小飲食便氣急，此終身之疾。服利下藥不瘥者，宜服此藥，微除風(fēng)濕，利小便，消水谷，歲久服之乃可得力，瘥后可常服方。遂予鬼箭羽、丹參、白術(shù)、獨(dú)活、秦艽、豬苓、知母、海藻、茯苓、桂心。上十味，咀，以酒三斗，浸五日，服五合，日三。任性量力漸加之[7-8]。明代杜文夑《藥鑒》中“消浮腫，為利水佐使”[9]。

《外臺(tái)秘要》對(duì)暴腫滿方四首，集驗(yàn)療暴患遍身腫滿方。引《古今錄驗(yàn)》的澤漆湯，療寒熱當(dāng)風(fēng)，飲多暴腫身如吹，脈浮數(shù)者方。澤漆、知母、茯苓、豬苓、秦艽、海藻、木防己、通草、青木香各二兩，大黃、丹參各三兩[10]。其認(rèn)為暴腫乃風(fēng)邪克表，寒熱外盛，邪火內(nèi)藏，火氣不能化水，水遂泛濫四射，治以知母為佐使，泄其火，引水下行，水遂無(wú)繼，水蓄者而消，《本經(jīng)疏證》中認(rèn)為凡腫在一處，他處反消瘦者，多是邪氣勾留，水火相阻之候[11]。澤漆湯治療水腫，與桂枝芍藥知母湯所以用麻黃、附子、防風(fēng)，其本質(zhì)均為水火交阻，故其用桂、術(shù)、知母則同也，桂、術(shù)治水之阻，知母治火之阻。

3 李東垣應(yīng)用知母通利水道創(chuàng)滋腎丸

李東垣創(chuàng)方滋腎丸始載于《蘭室秘藏》小便淋閉門，治不渴而小便閉，熱在下焦血分也 。黃柏（去皮銼酒洗焙）知母（銼酒洗焙干各一兩）肉桂（五分），陰中如刀刺痛當(dāng)有惡物下為驗(yàn)[12]。在《東垣試效方》中一則醫(yī)案記載了對(duì)滋腎丸的運(yùn)用，病人小便不利，目精凸出，腹脹如鼓，膝以上堅(jiān)硬，皮膚欲裂，飲食不下，甘淡滲泄之藥皆不效。其認(rèn)為淡滲利濕藥物均為補(bǔ)陽(yáng)藥，內(nèi)經(jīng)中認(rèn)為，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，故需以群陰之藥，遂以滋腎丸[13]。李用粹云，水腫之疾，“治濕利小便雖為常法，但滲忌太過(guò)，往往耗傷正氣”[14]，因此，知母利尿較澤瀉，豬苓等作用柔和，又滋養(yǎng)腎陰，顧護(hù)正氣。通關(guān)丸中后世醫(yī)家對(duì)知母與黃柏的配伍中，清代御醫(yī)黃宮繡的闡釋最為恰切“俾氣清肺肅，而濕熱得解。是以昔人有云，黃柏?zé)o知母，猶水母之無(wú)蝦，誠(chéng)以見(jiàn)其金水同源，子母一義，不可或離之義”[15]。即下焦?jié)駸?，熱結(jié)膀胱，小便隆閉，黃柏清熱燥濕，但熱結(jié)旁流，腎與膀胱相表里，腎為水臟，濕熱傷腎陰，須以性寒質(zhì)潤(rùn)滋腎陰之物，通調(diào)水道，即下水。此為知母配伍黃柏之要義。

4 明清時(shí)期在桂枝芍藥知母湯和滋腎丸的應(yīng)用及發(fā)展

溫病四大家葉天士在《本草經(jīng)解》中提到通關(guān)丸及知母主肢體浮腫及多則運(yùn)用滋腎丸治療小便窿閉，“熱勝則浮，火勝則腫，苦能退火，寒能退熱，故主肢體浮腫也。腎者水臟，其性惡燥，燥則開(kāi)闔不利，而水反蓄矣，知母寒滑，滑利關(guān)門，而水自下也”[16]，故滋腎丸又名通關(guān)丸。在《臨證指南醫(yī)案》共記載6則滋腎丸治療小便窿閉病案[17]，分別為小腸實(shí)火，火腑不通，小便不利1則；疝瘕濕熱郁，大便閉阻，小溲短澀2則；久勞肝腎虛乏，厥陰熱閉1則；肝火偏勝灼傷腎陰，陰虛濕熱，小便不通2則。均服用滋腎丸三錢三服。后治愈。此外葉天士在治療陰囊腫大濕熱下注，血淋腑臟實(shí)熱證中亦善用知母滋陰潤(rùn)燥，取《神農(nóng)本草經(jīng)》除邪氣之法。

陳修園在《時(shí)方妙用》水腫一章中，認(rèn)為皮膚腫大，氣喘小便不利，如小便點(diǎn)滴俱無(wú)，氣喘口不渴，宜滋腎丸[18]。其自創(chuàng)的消水圣愈湯，天雄（附子），牡桂（肉桂），細(xì)辛，麻黃，炙甘草，生姜，大棗，知母。水二杯半，先煎麻黃，吹去沫，次入諸藥，煮八分服，日夜作三服，當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中即愈。溫陽(yáng)化氣，散寒逐水，消陰救陽(yáng)，通利氣機(jī)，在書(shū)中認(rèn)為是治水第一方。其脈證為兩手脈浮而遲，足趺陽(yáng)脈浮而數(shù)。文中記載一八旬老人，水腫，小便不利，予此方加金櫻子，鹿銜草，牛肝菌。一服，小便通而腫愈。方中附子，肉桂，細(xì)辛，麻黃皆為辛溫之品，發(fā)汗力度較強(qiáng)，正如描述“當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中即愈”，與后世醫(yī)家劉梓衡先生所謂汗利兼施與消水圣愈湯之法相似。其中知母主小便難，滋陰化陽(yáng)，通利小便，知母滋陰清火，利小便，同時(shí)防止大隊(duì)辛溫藥物灼損津液，實(shí)為反佐之意。其認(rèn)為知母治腫，出于《神農(nóng)本草經(jīng)》，始用于《金匱要略》治歷節(jié)風(fēng)腳腫如脫，與麻黃附子并用，即桂枝芍藥知母湯，本方為桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯化裁而成。

5 當(dāng)代醫(yī)家關(guān)于知母下水的應(yīng)用

當(dāng)代醫(yī)家也不乏運(yùn)用知母利水之效，主要以滋腎丸，消水圣愈湯或自擬方的臨床運(yùn)用。顏東明在臨床所遇邪熱犯肺之風(fēng)水證，以知母易越婢加術(shù)湯中石膏投治，凡31例，療效滿意，臨床體會(huì)優(yōu)于越婢加術(shù)湯原方[19]。丁仁甫常用滋腎丸治療老年人瘡閉，濕熱下注膀胱，小便不利[20]。陳學(xué)勤運(yùn)用通關(guān)滋腎丸加琥珀治小便癃閉等[21]。呂建衛(wèi)等運(yùn)用知母湯合升麻牛蒡元參湯治療特發(fā)性水腫[22]。何耀榮等運(yùn)用消水圣愈湯隨證加減化裁，治療水腫，寒疝等多種內(nèi)科雜證[23]。梅占武等運(yùn)用消水圣愈湯治療急性心衰發(fā)作全身水腫合并喘證，肝硬化腹水即鼓脹，療效皆可[24]。王道義善用消水圣愈湯治療陽(yáng)虛水泛之喘咳，陰水，寒疝等癥[25]。

在《本草經(jīng)疏》知母中提到“脾腎俱虛則濕熱客之，而成肢體浮腫，肺為水之上源，腎屬水，清熱滋肺金，益水臟，則水自下矣”[26]。其認(rèn)為脾胃虧虛導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)，而形成肢體浮腫，而肺為水之上源，知母清肺熱，而水自下滋養(yǎng)水臟，故為下水。在仲景方中桂枝芍藥知母湯中知母通過(guò)除邪氣，清肺熱，滋腎而通調(diào)水道，而治療腳腫如脫[27]。李東垣創(chuàng)立滋腎丸主要治療濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱氣化不利而導(dǎo)致小便不利，知母性寒質(zhì)潤(rùn)通過(guò)滑利關(guān)門而下水。經(jīng)清代醫(yī)家葉天士，陳修園等運(yùn)用后結(jié)合仲景方化裁為治療水腫的消水圣愈湯。清張志聰?shù)摹侗静莩缭吠ㄟ^(guò)知母藥材的質(zhì)地顏色對(duì)其治療下水作用進(jìn)行闡述：知母皮外有毛，故除皮毛之邪氣。肉厚皮黃，兼得土氣，故治肢體浮腫，下水[28]。同樣和知母在《神農(nóng)本草經(jīng)》中描述相一致。本文通過(guò)對(duì)古籍中對(duì)知母利水內(nèi)容進(jìn)行梳理，對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》中知母“肢體浮腫，下水”有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。