明清醫(yī)家論中風(fēng)學(xué)術(shù)思想探析

徐 娜，楊宇峰

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847）

中風(fēng)是以突然昏仆、不省人事伴有口眼?斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木等癥狀為主癥的疾病，自《內(nèi)經(jīng)》至明清類似中風(fēng)的病名有薄厥、大厥、偏枯、偏風(fēng)、仆擊、中風(fēng)、真中風(fēng)、類中風(fēng)等，因其起病急，變化快，具有風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特點，中醫(yī)學(xué)稱之為中風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦血栓形成、腦出血、腦梗死等急性腦血管疾病均屬該病范疇[1]。隨著人口的老齡化，中風(fēng)的發(fā)病率逐漸升高[2]，明清醫(yī)家繼承前人的醫(yī)學(xué)成就，加之不斷的臨床實踐與理論總結(jié)，促使中風(fēng)的病因病機、辨證治療、預(yù)防及鑒別等理論日趨成熟，因此選取明清時期有特點的名醫(yī)，探析其對中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想，對臨床提高中風(fēng)的防治效果具有重要意義。

1 歷代醫(yī)家

1.1 吳昆 吳昆在《醫(yī)方考》[3]中記載治療中風(fēng)日久不愈癥候之方藥，“中風(fēng)之久，語言蹇澀，半身不遂，手足拘攣，不堪行步，痿痹不仁者” 用史國公藥酒方。語言蹇澀，風(fēng)在舌本，手足拘攣，風(fēng)燥其筋，痿痹不仁，風(fēng)濕為患，故用“干茄根、蒼耳子、羌活、秦艽…”祛風(fēng)除濕蹇澀拘攣之證自除，濕去則不遂不仁之患自愈，半身不遂，邪并于虛，不堪行步，風(fēng)燥而血不濡潤，故用“當(dāng)歸、牛膝、杜仲、枸杞”養(yǎng)血潤燥則手得血而能用，足得血而能步，筋得血而能舒，“中風(fēng)，虛邪也”氣虛則無力鼓動血液，血液停滯必為瘀，故用“虎骨、白術(shù)、鱉甲”補氣活血治風(fēng)邪之固血也。

1.2 戴原禮 戴原禮在 《秘傳證治要訣及類方》[4]中指出中風(fēng)的臨床表現(xiàn)為“卒然暈倒，昏不知人”或“痰涎壅盛，咽喉作聲”或“口眼?斜，手足癱緩”或“半身不遂；或舌強不語”，其主要致病因素是風(fēng)痰，“風(fēng)邪既盛，氣必上逆，痰隨氣上，停留壅塞，昏亂暈倒，皆痰為之也”。中風(fēng)責(zé)之于肝，“五臟雖皆有風(fēng)，而犯肝經(jīng)為多”，肝主筋，故肝受風(fēng)則筋緩不榮，出現(xiàn)口眼歪斜、癱緩不遂、舌強語澀等證。治法初得當(dāng)以“調(diào)氣為先”，痰是津液輸布障礙，水液停滯積聚所致，津液的輸布依賴于氣的運行，氣的升降出入運動正常，痰無所從生，故氣順則痰消，不能上蒙清竅。久患“即當(dāng)活血”，風(fēng)入血分，氣血運行不暢，久則瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，致肢體麻木，半身不遂等，故當(dāng)活血。

1.3 張景岳 張景岳在《景岳全書》[5]中提出中風(fēng)非風(fēng)的學(xué)術(shù)觀點，并指出其病因為“內(nèi)傷積損頹敗”，并非外感風(fēng)寒之邪所致，故張氏根據(jù)其病因?qū)⒅酗L(fēng)命名為“非風(fēng)”。非風(fēng)證臨床表現(xiàn)多為“卒倒”，為形體之壞，神志之亂，其根本為表里俱虛，故在治法上“以培補元氣為主，若無兼證，亦不宜攻補兼施”。張氏指出“凡非風(fēng)口眼歪斜，半身不遂…皆筋骨質(zhì)病也”，肝主筋，藏血，腎主骨，藏精，故形為筋骨之病，實為精血虧虛，故治當(dāng)“養(yǎng)血”而非用風(fēng)藥也。而非風(fēng)之證好發(fā)人群為中年之后及肥人，“人年四十而陰氣自半…夫人生于陽而根于陰…根本敗則人必危矣”故其根本為陰虛，張氏認為陰虛有二，其一是“陰中之水虛，則多熱多燥而病在精血”，治療原則為“壯水之主”，其二為“陰中之火虛，則多寒多滯而病在神氣”，治療原則為“益水之源”，若水火俱傷在，形神俱弊，則難療?！胺嗜硕鄽馓撘病?，氣虛無力運化水液，則痰濕積聚，故痰氣壅滯，則“不得不先為清利”，若無痰而氣脫卒倒者，用“四君、六君，或十全大補湯…主之”以補益氣血。

1.4 李中梓 李中梓在《醫(yī)宗必讀》[6]中指出對于中風(fēng)昏倒者“先須順氣，然后治風(fēng)”，可用“竹瀝、姜汁調(diào)蘇合香丸”口服，牙關(guān)緊閉者“抉開灌之”，若抉不開，可用吹鼻法治之，并指出其預(yù)后為“有嚏可治，無嚏則死”。李氏根據(jù)中風(fēng)后的臨床表現(xiàn)，將中風(fēng)分為閉證與脫證，其認為“最要分別閉與脫，二證明白”，閉證的臨床表現(xiàn)為“牙關(guān)緊閉，兩手握固”，治療用“蘇合香丸，或三生飲之類開之”，脫證的臨床表現(xiàn)為“口開心絕，手撒脾絕。眼合肝絕，遺尿腎絕，聲如鼾肺絕”，脫絕之證為“吐沫直視，肉脫，筋骨痛，發(fā)直，搖頭上竄，面赤如妝，汗出如珠”，治法為“大劑理中湯灌之，及灸臍下”，可救十中之一，若依閉證治之，即不可救矣。預(yù)防方面，延承羅天益思想“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風(fēng)之患”應(yīng)服“愈風(fēng)湯、大麻丸”養(yǎng)血祛風(fēng)、疏風(fēng)順氣。

1.5 吳謙 吳謙在《醫(yī)宗金鑒》[7]中指出中風(fēng)可以由內(nèi)因或外因引起，“風(fēng)從外中傷肢體，痰火內(nèi)發(fā)病心宮…”。根據(jù)其證候特點細辨中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟等，并細審其兼證“當(dāng)分中經(jīng)絡(luò)腑臟，更審虛實寒熱痰”，其中邪中于絡(luò)表現(xiàn)為“口眼?斜，肌膚不仁”，邪中于經(jīng)表現(xiàn)為“左右不遂、筋骨不用”，邪中于腑表現(xiàn)為“昏不識人，便溺阻隔”，邪中于臟表現(xiàn)為“神昏不語，唇緩涎出”，詳細指出脫證和閉證的臨床表現(xiàn)及所屬臟腑“撒手為脾絕，開口眼合是心肝，遺尿腎絕鼾聲肺，閉證握固緊牙關(guān)”。治療方面，凡初中者“宜先用通關(guān)散通關(guān)取嚏，有嚏可治，無嚏多死”，口噤者用“開關(guān)散，擦牙軟之”，痰涎壅盛者用“諸吐法涌之”，口噤不開者用“葦管或筆管插入病人鼻孔，使氣連藥吹之”。中風(fēng)之證，中血脈者，可用“大秦艽湯” 疏風(fēng)清熱，養(yǎng)血活血，中腑者可用“小續(xù)命湯” 祛風(fēng)扶正、溫經(jīng)通絡(luò)。中風(fēng)證當(dāng)與類中風(fēng)證進行鑒別，“中虛、中氣、中食、中寒、中火、中濕、中暑、中惡等證”屬類中風(fēng)證，其臨床表現(xiàn)為“忽然昏倒，人事不省”與真中風(fēng)臨床表現(xiàn)類似，但不見“口眼?斜，偏廢不仁不用等證”。

1.6 馮兆張 馮兆張在《馮氏錦囊秘錄》[8]中指出中風(fēng)病因有外感和內(nèi)傷之分“言風(fēng)者外感也”，“言氣言火言痰者，內(nèi)傷也”，外感者可夾雜內(nèi)傷 “內(nèi)有郁熱，腠里疏豁，中氣不固，暴風(fēng)得而中之”，五志過極者當(dāng)辨中氣與中風(fēng)，“少壯之人，暴怒傷陰，暴喜傷陽，憂愁不已，多屬厥逆”蓋因年少體壯，氣血未虛，真水未竭，怒動肝火，水旺足以降火，故為中氣，不可按中風(fēng)治療，“衰老之人，氣血俱虛真水已竭”怒動肝火，水竭無以降火也”此為中風(fēng)，“少壯中風(fēng)不治者，男子乃色欲過多”房勞過度，下元水虧，不能制火，“女人乃產(chǎn)后經(jīng)后，去血過多”血虛生風(fēng)，此類人群“憤怒動火而氣無所附，故隨火而發(fā)越矣”。治療方面，馮氏認為“中風(fēng)之風(fēng)乃內(nèi)虛暗風(fēng)，系陰陽兩虛，而五臟本氣自病，為內(nèi)奪暴厥也”，故治當(dāng)“補陽養(yǎng)陰，以固其本”，陰虛者偏于補陰，陽虛者偏于補陽，陰陽兩虛者，氣血峻補，養(yǎng)血風(fēng)自滅。其中中風(fēng)虛者“多由肝陰不足，腎水有虧”所致，肝陰不足，筋骨無養(yǎng)，偏枯不遂，肝血虛，則肝火旺，虛火上擾清竅，無故卒倒，治當(dāng)滋肝陰，養(yǎng)肝血，然補肝之要，莫如滋腎水，母旺子強，滋其化生之源，故治本之要當(dāng)“滋腎養(yǎng)肝”，然“內(nèi)起之風(fēng)，由于陰虛內(nèi)起火耳”故治療上忌用辛溫風(fēng)燥之藥。

1.7 葉天士 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[9]中對中風(fēng)論述詳盡，其指出中風(fēng)論證有“真中、類中，中經(jīng)絡(luò)、血脈、臟腑之分”，論治有“攻風(fēng)劫痰、養(yǎng)血潤燥、補氣培元”之法。真中風(fēng)病因為內(nèi)虛，外風(fēng)侵襲，乘虛而入，“真中風(fēng)雖風(fēng)從外來，亦由內(nèi)虛，而邪得以乘虛而入”，類中風(fēng)葉氏總結(jié)前人之述指出，其病因為“五志過極”“元氣不足”“由濕生痰”。葉氏提出“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動”的觀點，其病因病機為“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”，治法為“滋液熄風(fēng)，濡養(yǎng)營絡(luò)，補陰潛陽”，方用“虎潛、固本、復(fù)脈之類”，陰陽并損者應(yīng)用“溫柔濡潤之通補”，補陽并滋陰，滋陰以化陽，方用“地黃飲子，還少丹之類”，木旺乘土者，當(dāng)益氣健脾，方用“六君、玉屏風(fēng)、茯苓飲、酸棗仁湯之屬”，“風(fēng)陽上僭，痰火阻竅”者，當(dāng)開竅醒神，或清泄痰火。審證方面“身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡”者為陰陽不交，純虛證，屬難治，治當(dāng)大劑參附以回陽，并佐以陰藥，“若肢體拘攣，半身不遂，口眼?邪，舌強言謇，二便不爽”屬本虛，風(fēng)陽夾痰火壅塞，致營衛(wèi)失和，治當(dāng)“益氣養(yǎng)血，佐以消痰清火，宣通經(jīng)隧”，氣血充盈，脈絡(luò)通利，其病可愈。

1.8 齊有堂 齊有堂在《齊氏醫(yī)話醫(yī)案集》[10]中指出中風(fēng)的病機為“腎氣虛衰”，并提出中風(fēng)先兆的判斷和預(yù)防方法?！叭擞邪肷聿凰欤w延不死者，如木之根本未甚枯……如木之根本已絕，其枝葉雖榮”，然何為氣血之根本，劉氏認為“蓋火為陽氣之根，水為陰氣之根，而火與水之總根，兩腎間動氣是也”，故“縱情嗜欲”“內(nèi)傷勞役”“六淫七情”等因素皆可致腎氣虛衰，發(fā)生中風(fēng)。陰虛陽暴絕者“須以參附湯大劑峻補其陽，繼以六味地黃丸、十補丸之類填實真陰”，心火暴甚，腎水虛衰，兼之五志過極者，其臨床表現(xiàn)“……手足牽掣，口眼?斜”，雖有風(fēng)的致病特點，但是為“風(fēng)淫末疾之假象”，本質(zhì)是“水不能營筋急而縱也”，“風(fēng)自火出也”故治療上用“地黃飲子峻補其陰……此根陽根陰之論也”，中風(fēng)初時，痰涎壅盛，湯藥不入者，“少用錫涎散之類，使咽喉通暢，能進湯液即止”且不可盡攻其痰，“若必欲盡攻其痰，頃刻立斃”，“痰者水也”“其原蓋出于腎”故中風(fēng)日久，挾痰，凡治其本“以腎氣丸補而逐之”“則痰不治而自去矣”。中風(fēng)先兆為“凡人有手足漸覺不遂……其中風(fēng)暈厥之候可指日而決矣”，預(yù)防方法為“節(jié)飲食，戒七情，遠房事”，若服藥預(yù)防，“需察其脈證之虛實”，不辨證服藥“若以搜風(fēng)順氣及清氣化痰等藥，適足以招風(fēng)取中也”。

1.9 張山雷 張山雷在《中風(fēng)斠詮》[11]中專述中風(fēng)，提出中風(fēng)應(yīng)以“內(nèi)風(fēng)”命名最為恰當(dāng)，其關(guān)鍵病機為“血沖入腦”，并創(chuàng)立治療中風(fēng)八法。中風(fēng)蓋因“肝火自旺，化風(fēng)煽動，激其氣血，并走于上，直沖犯腦……”，故張氏將其命名為內(nèi)風(fēng)。根據(jù)解剖所見，以此病死者“腦中必有死血積水，是血沖入腦”，并參考西醫(yī)學(xué)說此病乃“血沖腦神經(jīng)之病”，加之《素問》中記載“血之與氣，并走于上，則為大厥……”，“血菀于上，使人薄厥”，故血沖入腦為其關(guān)鍵病機。并指出治療中風(fēng)八法為其一，閉證宜開，中風(fēng)閉證以“開其閉塞為急”，“潛陽降氣，降逆化痰”次之。其二，脫證宜固，治療脫證應(yīng)“攝納真陰、固護元氣”。其三，肝陽宜于潛鎮(zhèn)，中風(fēng)病機“無論在肝在腎，皆與相火不安于窟宅有關(guān)”，故治療當(dāng)“潛鎮(zhèn)肝陽”。其四，痰涎宜于開泄，“中風(fēng)之證，無不挾有痰邪”，故應(yīng)治痰，“形壯氣實者，蕩滌之”，“形餒氣衰者，泄化之”。其五，氣逆宜于順降，中風(fēng)之病機“皆氣逆血沖為患”，故治療此證應(yīng)“順降其氣”。其六，心液肝陰宜于培養(yǎng)，中風(fēng)之本為陰血不足，故應(yīng)“育陰養(yǎng)血”。其七，腎陰漸宜滋填，“肝陽之病，補腎為本”，在潛降攝納之后應(yīng)滋填腎陰。其八，偏癱宜于宣通，中風(fēng)患者多見手足不仁、半身不遂等頑疾，治療可采用“通經(jīng)宣絡(luò)”之法。

2 小結(jié)

通過對明清時期著名醫(yī)家醫(yī)籍的梳理和歸納，發(fā)現(xiàn)此期醫(yī)家在中風(fēng)的診療理論和臨床實踐方面均取得巨大的成績。中風(fēng)因有外感和內(nèi)傷之分，外感方面，明清醫(yī)家已認識到風(fēng)雖從外來，但亦由內(nèi)虛，邪才得以乘虛而入，內(nèi)因方面，內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動，中風(fēng)之風(fēng)乃內(nèi)虛暗風(fēng)，五志過極，年老體衰，房勞過度，失血過多等因素均可導(dǎo)致內(nèi)虛而形成暗風(fēng)，并提出中風(fēng)“非風(fēng)”及“血沖入腦”的學(xué)術(shù)觀點。辨證方面，中風(fēng)首要辨別閉證與脫證，其次能夠根據(jù)其證候特點細辨中絡(luò)、中經(jīng)、中腑、中臟等，并能夠?qū)徠浼孀C，辨其兼有虛、實、寒、熱、痰等。治療方面，治療中風(fēng)可以采用補陽養(yǎng)陰，養(yǎng)血潤燥，滋腎養(yǎng)肝，補氣培元等方法，忌用辛溫風(fēng)燥之藥。中風(fēng)初時，痰涎壅盛，且不可盡攻其痰，中風(fēng)日久不愈乃氣虛血瘀、痰濕為患，加之風(fēng)燥傷筋、傷血，不能濡潤而致，治當(dāng)補氣活血，養(yǎng)血潤燥，祛風(fēng)除濕，并提出治療中風(fēng)八法。預(yù)防與鑒別方面，因中年之后多陰虛，肥人多氣虛，故中風(fēng)好發(fā)于中年之后及肥人，凡有手足漸覺不遂，或指節(jié)麻木不仁，或六脈弦，續(xù)而虛軟無力等癥狀為中風(fēng)先兆，預(yù)防方法為節(jié)飲食，戒七情，遠房事，若服藥預(yù)防，需察其脈證之虛實，且不可擅用搜風(fēng)順氣及清氣化痰等藥。中虛、中氣、中食、中暑等均可表現(xiàn)為忽然昏倒，人事不省與中風(fēng)臨床表現(xiàn)類似，但不見口眼?斜，偏廢不仁不用等癥者，不屬于中風(fēng)。明清醫(yī)家已從病因、病機、辨證、治療、預(yù)防、鑒別等方面形成了一套完整的中風(fēng)理論體系，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療及預(yù)防中風(fēng)具有重要參考價值。