孕產(chǎn)期因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)性分析

梁馨月 張大龍 李 蓉 王雯雯 張菲菲 尤志強(qiáng)

1 天津市婦女兒童保健中心 300001； 2 天津市疾病預(yù)防控制中心

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于髖臼發(fā)育缺陷造成對股骨頭覆蓋不良，導(dǎo)致長期生物力學(xué)的異常而逐漸出現(xiàn)股骨頭半脫位、負(fù)重去軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。DDH是兒童期最常見的骨骼肌系統(tǒng)疾病之一，是一種與出生有關(guān)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性病變。隨著嬰幼兒髖關(guān)節(jié)篩查的不斷完善，大部分DDH患兒能得到早期診斷和常規(guī)有效治療，但是長期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，有部分髖關(guān)節(jié)脫位患者因未能及時得到治療，在青少年期及成人早期出現(xiàn)跛行、疼痛等典型癥狀，治療難度大大增加，不僅給患者本人帶來嚴(yán)重的身體上和心理上的負(fù)擔(dān)，而且為家庭社會造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。因此，研究影響DDH發(fā)病的因素，提出相應(yīng)的防治建議，從而降低DDH的發(fā)病率至關(guān)重要。本研究旨在確定影響DDH發(fā)病的母體孕產(chǎn)期相關(guān)因素，為預(yù)防DDH提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009—2014年天津市婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)DDH 超聲篩查結(jié)果為異常的3周齡～6月齡的2 124例患兒相關(guān)資料進(jìn)行綜合性分析，將其設(shè)置為病例組；按照病例組患兒性別構(gòu)成比和發(fā)病年齡分布進(jìn)行配對，采用分層抽樣的方式抽取系統(tǒng)內(nèi)2 335例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均正常的嬰幼兒作為對照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Graf 髖關(guān)節(jié)冠狀切面超聲檢查法的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]對單側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行分型，并根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)劃分出正常、可疑、異常3類：(1)正常髖關(guān)節(jié)：Ⅰa型及Ⅰb型(覆蓋率≥50%)；(2)可疑髖關(guān)節(jié)：Ⅰb型(覆蓋率<50%或髖臼形態(tài)欠佳者)、Ⅱa(+)型、Ⅱa(-)型(髖臼形態(tài)良好者)；(3)異常髖關(guān)節(jié)：Ⅱa(-)型(髖臼形態(tài)欠佳者)、Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅲ型、Ⅳ型。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均為正常者記為正常嬰兒，任何一側(cè)髖關(guān)節(jié)為異常者記為異?；純?，其余情況為可疑患兒。由于本研究進(jìn)行的是DDH發(fā)病的危險因素分析，故對可疑患兒不做分析。

1.3 方法 以問卷調(diào)查的形式回顧性收集病例組和對照組受試者的基本情況以及母親在孕產(chǎn)期的相關(guān)信息：包括胎兒出生時胎齡、母親的生產(chǎn)胎數(shù)、羊水情況、宮內(nèi)體位、出生方式、喂養(yǎng)方式、孕次、產(chǎn)次、孕中晚期有無腳抽筋、有無補(bǔ)充維生素AD制劑、孕期喝奶情況和孕期補(bǔ)鈣情況。以Logistic單因素分析篩選DDH發(fā)病的影響因素，并進(jìn)一步采用二元多因素Logistic回歸分析的方法確定DDH發(fā)病的危險因素和保護(hù)因素。

1.4 質(zhì)量控制 本中心成立項目工作組，制定統(tǒng)一調(diào)查方案與問卷，利用統(tǒng)一設(shè)備和統(tǒng)一方法開展調(diào)查。對問卷調(diào)查員和信息錄入員進(jìn)行集中培訓(xùn)，并對其進(jìn)行考核，合格后方可開展調(diào)查和錄入工作，收集數(shù)據(jù)時對問卷及數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，剔除不合格問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行單因素、二元多因素Logistic 回歸分析(α入= 0.05，α出=0.1) 以篩選自變量，計算OR 值及其95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共有4 459位受試者參與，年齡3周齡～6月齡。其中病例組共2 124例，男嬰477例，女嬰1 647例，對照組共 2 335例，男嬰536例，女嬰1 799例，性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)；病例組平均月齡為(1.91±0.60)個月，對照組平均月齡為(1.91±0.56)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.11，P>0.05)；表明兩組的性別與年齡分布基本一致，本研究抽樣方法與配對病理對照實驗設(shè)計合理。

2.2 DDH發(fā)病影響因素的賦值 對問卷中DDH相關(guān)影響因素進(jìn)行賦值見表1。其中出生時胎齡按早產(chǎn)兒、足月兒和過期產(chǎn)兒進(jìn)行分類賦值，出生時體重按照低體重兒、正常體重兒和巨大兒進(jìn)行分類賦值。

表1 DDH發(fā)病因素的賦值

2.3 DDH與母體孕產(chǎn)期影響因素的相關(guān)性分析 以Y(發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)為因變量，以表1中的影響因素為協(xié)變量，使用系統(tǒng)默認(rèn)的進(jìn)入法進(jìn)行Logistic單因素分析，結(jié)果顯示，出生時胎齡(X1)、出生時體重(X2)、生產(chǎn)胎數(shù)(X3)、出生方式(X6)、喂養(yǎng)方式(X7)和孕期喝奶情況(X12)與DDH的發(fā)病有關(guān)(P<0.1)，結(jié)果詳見表2。

表2 DDH影響因素單因素Logistic分析結(jié)果

進(jìn)一步對上述影響因素進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低體重兒和巨大兒以及早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒都是DDH的保護(hù)因素(P<0.05，OR<1)，而剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式、非母乳喂養(yǎng)和母體孕期偶爾或不喝奶都是DDH的可能危險因素(P<0.05，OR>1)。結(jié)果詳見表3。

表3 DDH影響因素二分類Logistic分析結(jié)果

3 討論

DDH在嬰兒期臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷困難，如錯過保守治療的最佳時期則難于矯正關(guān)節(jié)畸形而留下終身殘疾[3-4]，因此，找到影響DDH的發(fā)病因素，在母體孕產(chǎn)期改善生活方式，進(jìn)行早期預(yù)防、早期干預(yù)，可以從根本上降低DDH發(fā)病率，從而減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有巨大的社會效益。早期的研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)脫位是先天性疾病，然而隨著研究的不斷深入，研究人員認(rèn)為該疾病亦很大程度上受到后天因素的影響，1992年北美小兒矯形外科學(xué)將先天性髖脫位更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。DDH病因?qū)W研究一直是流行病學(xué)研究的難題，診斷方法的不同，各年齡段嬰幼兒發(fā)病的差異性，醫(yī)生的診斷經(jīng)驗與診斷手法的差別等多種因素都會對DDH的病因?qū)W研究造成了很大的限制，故關(guān)于DDH的病因一直存在爭議[5-7]。

大量研究發(fā)現(xiàn)，第一胎的女孩、臀先露分娩、羊水過少、DDH陽性家族史以及下肢等因素均已經(jīng)被明確是影響DDH發(fā)病的重要因素，同時較多報道亦指出，早產(chǎn)兒、低體重兒也是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。英國北愛爾蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，出生體重<3kg的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險顯著降低[8]。Ang KC等研究指出，第一胎的DDH發(fā)病率顯著高于多胎[9]。然而，關(guān)于巨大兒和過期產(chǎn)兒對DDH發(fā)病的影響往往得不到完全一致的結(jié)論。Bower C等的研究指出，在澳大利亞西部地區(qū)，出生時體重<2 500g嬰幼兒DDH的發(fā)病率為4.1‰，2 500～3 499g嬰幼兒發(fā)病率為6.7‰，然而>3 500g嬰幼兒發(fā)病率為6.4‰，要低于正常體重嬰幼兒[10]。而Chan A的研究卻得到相反的結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)體重≥4 000g的巨大兒DDH的發(fā)病風(fēng)險是正常體重兒的1.55倍[11]。本研究結(jié)果顯示，正常胎齡的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險是低胎齡的6.834倍;正常體重兒DDH的發(fā)病風(fēng)險較低體重兒升至3.864倍，而當(dāng)嬰幼兒的出生體重>4 000g，其發(fā)病風(fēng)險降低至正常體重的0.140倍；胎數(shù)>1胎嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險是第1胎嬰幼兒的0.106倍。本研究結(jié)果還顯示，胎齡>42周的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險是正常胎齡嬰幼兒的0.120倍，是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。該結(jié)果與前期多數(shù)研究結(jié)果不一致，原因可能是當(dāng)胎齡接近42周時，多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)或使用催產(chǎn)素催產(chǎn)以防止晚產(chǎn)對母體和胎兒造成不良影響，導(dǎo)致近年來晚產(chǎn)兒的數(shù)量較上世紀(jì)大幅減少，樣本量減少可能引起的隨機(jī)誤差更大，因此該胎齡嬰幼兒的DDH發(fā)病數(shù)量亦可能隨之降低，從而得到發(fā)病風(fēng)險降低的結(jié)果。綜上，建議對于第一胎正常體重的女孩，對于DDH的篩查要引起足夠的重視。而關(guān)于巨大兒對于DDH的影響存在爭議，但是由于巨大兒因?qū)m腔內(nèi)活動范圍減少，理論上來講是DDH的危險因素，故仍然需要對巨大兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育給予關(guān)注。

近年來對DDH的病因研究多集中于機(jī)械、激素、遺傳、性別以及胎位、羊水等圍產(chǎn)期因素，同時氣候和環(huán)境變化對DDH發(fā)病的影響等亦有報道。但是，對母體在孕期營養(yǎng)素的攝入、哺乳期胎兒的喂養(yǎng)方式等因素與DDH發(fā)病的相關(guān)性研究報道相對較少。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于母乳喂養(yǎng)，母乳人工混合喂養(yǎng)的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險升至3.519倍，而在此基礎(chǔ)上，單純?nèi)斯の桂B(yǎng)的發(fā)病風(fēng)險較混合喂養(yǎng)又升高3.011倍；孕期偶爾喝奶產(chǎn)婦的胎兒DDH的發(fā)病風(fēng)險是經(jīng)常喝奶的1.692倍，此基礎(chǔ)上，從不喝奶的產(chǎn)婦其胎兒的發(fā)病風(fēng)險又升高了1.551倍。本研究結(jié)果表明，純母乳的喂養(yǎng)方式和孕期經(jīng)常喝奶是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。母乳中的營養(yǎng)成分豐富，必需氨基酸、脂肪酸和糖類比例適當(dāng)，最適合嬰兒生長發(fā)育的需要，消化利用率也高于配方奶粉，對骨骼關(guān)節(jié)的發(fā)育要優(yōu)于配方奶粉。國內(nèi)外研究均指出，母乳喂養(yǎng)的嬰兒無論是體格發(fā)育，還是運動能力的發(fā)育均顯著優(yōu)于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒[12-13]。瑞典的一項研究表明，孕期牛奶攝入量低的孕婦胎兒發(fā)育遲緩的發(fā)生風(fēng)險要高于牛奶攝入量高孕婦的胎兒[14]。因此，建議孕婦孕期經(jīng)常飲用牛奶，同時在哺乳期盡量采用純母乳喂養(yǎng)的方式，可以降低胎兒罹患DDH的風(fēng)險。本研究還發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式是DDH發(fā)病的危險因素。目前，針對剖宮產(chǎn)利弊之爭沒有一致結(jié)論，但是多項研究發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮產(chǎn)對嬰幼兒的體格發(fā)育未見顯著影響，但是可對嬰幼兒早期智力結(jié)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，且嬰幼兒腹瀉發(fā)病風(fēng)險升高[15-16]。結(jié)合本研究結(jié)果，建議產(chǎn)婦采用順產(chǎn)的生產(chǎn)方式。