《脾胃論》學(xué)術(shù)思想創(chuàng)新與局限性研究

吉 聰

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，長(zhǎng)春 130117）

金元時(shí)期在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上具有劃時(shí)代的意義，一代宗師李東垣，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“土者生萬(wàn)物”的理論，成為后世“補(bǔ)土派”的代表醫(yī)家，其《脾胃論》中理法方藥頗有特色，現(xiàn)就其創(chuàng)新與局限性做一探討。

1 《脾胃論》學(xué)術(shù)思想創(chuàng)新之處

1.1 飲傷和食傷分別成為病因 飲食不節(jié)是中醫(yī)學(xué)病因之一，《素問(wèn)》有云“飲食自倍，腸胃乃傷”，李東垣指出此處“飲與食混為一談”是“混言之也”，而這之后的醫(yī)家也未對(duì)此進(jìn)一步研究，這可算是中醫(yī)病因理論缺如的遺憾之處。因此，李東垣創(chuàng)造性地提出飲食不節(jié)可“分之為二，飲也，食也”，并分別針對(duì)飲傷與食傷的不同，采取不同治法。他說(shuō)：“飲者，無(wú)形之氣，傷之則宜發(fā)汗利小便，使上下分消其濕”?！笆痴?，有形之物，傷之則宜損其谷，其次莫若消導(dǎo)，……重則攻化，……重者則或吐或下，以平為期”[1]。超越了籠統(tǒng)認(rèn)識(shí)飲與食所傷，傷飲、傷食其治不同，無(wú)疑是對(duì)中醫(yī)病因?qū)W的一個(gè)貢獻(xiàn)。

所謂傷飲傷食，飲包括水、酒、乳、酪等，食包括谷物、肉類、生冷硬物等。以飲酒為例，對(duì)飲酒所傷，作者將其列在飲傷范圍內(nèi)，故有“夫酒者大熱有毒，氣味俱陽(yáng)，乃無(wú)形之物也。若傷之，止當(dāng)發(fā)散，汗出則愈也。其次莫如利小便。二者乃上下分消其濕”[2]。不可“無(wú)形元?dú)馐懿?，反下有形陰血，乖誤甚矣”。飲酒所傷是完全符合飲傷治療法則的。

1.2 六淫導(dǎo)致內(nèi)傷病證 仲景以來(lái)，六淫始終被認(rèn)定為外感病之主要成因，而李杲在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)“腸胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃，觀證用藥者，宜詳審焉”。創(chuàng)造性地闡發(fā)了六淫作為致病因素，也可導(dǎo)致內(nèi)傷病證。如“大腸有寒則鶩溏”“濕勝則濡瀉”，補(bǔ)充了中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)，六淫在內(nèi)傷證形成中的作用，內(nèi)經(jīng)有：感于寒之為病，微則為咳，甚則為痛為瀉。此處提及了六淫之一“寒”，傷及脾胃，為痛為瀉。李東垣拓展了內(nèi)經(jīng)學(xué)說(shuō)，創(chuàng)造性將六淫全部歸入了內(nèi)傷致病原因。在七情內(nèi)傷為先導(dǎo)、正氣虛弱為根本的條件下，李杲認(rèn)為：不僅飲食不節(jié)、勞役過(guò)度和外感六淫這些不利因素可致病，正常范圍內(nèi)的飲食、勞動(dòng)和六氣也可以致病。反之，如果正氣充足，脾胃強(qiáng)健，諸多因素?zé)o法侵襲機(jī)體，“則能食而不傷，過(guò)食而不饑”[1]?？梢?jiàn)機(jī)體內(nèi)在功能失調(diào)與否，是致病的關(guān)鍵因素。

1.3 脾為胃之輔助 在脾與胃的相互依賴關(guān)系中，胃病及脾、脾病及胃是臨床需要預(yù)先防治的。但在《脾胃論》中李東垣是將胃置于主導(dǎo)位置，胃不能獨(dú)行津液；脾居于輔助地位。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“脾稟命于胃”，脾是替胃行其津液，這種觀點(diǎn)是李杲深入研究脾胃之所得，金元以前各醫(yī)著中所未見(jiàn)。

1.4 胃不止降，且有升 飲食受納于胃，胃是其腐熟“變化精微而為血”的源泉。脾替胃運(yùn)化布散精氣，所謂脾氣輸精。膽作為“奇恒之府”，少陽(yáng)膽氣的升浮之于各臟腑，正好比萬(wàn)物生長(zhǎng)都依循著春氣上升。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣生則萬(wàn)化安，故膽氣春生，余臟從之”。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》亦云“況膽為春升之令，萬(wàn)物之生長(zhǎng)化收藏，皆于此托初稟命也”。一旦膽氣失去升發(fā)，谷氣下流，便會(huì)發(fā)生食物不化、腸鳴泄瀉諸證。

歷代醫(yī)家均對(duì)脾升胃降有所認(rèn)同，李杲卻以胃氣與少陽(yáng)之氣的相互關(guān)系為理論基礎(chǔ)，提出：胃氣在降濁的同時(shí)，也有上升之功能。這實(shí)為脾升胃降理論的突破，其解釋原因在于一方面，胃氣資少陽(yáng)之氣升發(fā)。李東垣說(shuō)：“胃氣者，榮氣也，……資少陽(yáng)生發(fā)之氣也”。另一方面，少陽(yáng)之氣有引發(fā)胃氣上行之功能。他說(shuō)：“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽(yáng)膽手少陽(yáng)之氣始發(fā)”[1]。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》中提出了“胃氣、谷氣、元?dú)?，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也”[1]的觀點(diǎn)，進(jìn)一步闡述胃氣上升的觀點(diǎn)，且以枳術(shù)丸為例，李杲的老師張?jiān)匾乐倬啊仔g(shù)湯’化裁的“枳術(shù)丸”加用荷葉，東垣提及當(dāng)時(shí)未悟其醫(yī)理，老年以后才意識(shí)到其中神奇，認(rèn)為枳術(shù)丸以荷葉裹燒飯為丸時(shí)說(shuō)：荷葉“其色青，形乃空，青而象風(fēng)木者也。食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”荷葉一味為引胃氣上升之用，恰似少陽(yáng)膽氣引發(fā)胃氣上行。李東垣之所以沿用枳術(shù)丸，目的在于強(qiáng)胃，而不是峻消其食。正如他所說(shuō)：“本意不取其食速化，但令人胃氣強(qiáng)不復(fù)傷也”李東垣詳論及此，卻不提脾氣是否在升清的同時(shí)，亦有降的一面，歷代醫(yī)家也未對(duì)此有所研究發(fā)揮，不能不說(shuō)是胃有升有降理論的缺憾之處。

2 質(zhì)疑經(jīng)典，彰顯唯物主義觀點(diǎn)及養(yǎng)生治未病的獨(dú)特見(jiàn)解

2.1 《平人氣象論》中脈理的論斷 內(nèi)經(jīng)：所謂無(wú)胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。所謂不得胃氣者，肝不弦、腎不石也。

東垣針對(duì)此論，反其道而行，提出了“無(wú)胃氣者，非肝不弦腎不石也”的論斷。一個(gè)非字，完全顛覆了內(nèi)經(jīng)的脈理。正常情況下，春夏秋冬四季，分別對(duì)應(yīng)著肝脈弦、心脈鉤、肺脈毛及腎脈石，真臟脈主要是指缺乏從容緩和的脈象，全無(wú)胃氣沖和，而并非肝不弦腎不石。因?yàn)榧词垢蚊}春弦、腎脈冬沉，如果“弦而勁急，洪而鼓躁，浮而短促，沉而博激”，也一樣是沒(méi)有胃氣的真臟脈。李東垣的獨(dú)特見(jiàn)解，正是體現(xiàn)在此。

2.2 東垣改原文 內(nèi)經(jīng)原文《靈樞·師傳篇》：“胃欲寒飲，腸欲熱飲”。東垣認(rèn)為，這不符合反常合變的道理，在臨證之時(shí)，不能拘泥于常法不變，而應(yīng)因病制宜，有所變通，于是東垣改為“胃欲熱飲，腸欲寒飲”，體現(xiàn)了對(duì)經(jīng)典客觀、選擇性地、變通地繼承。

2.3 關(guān)于“無(wú)代化，無(wú)違時(shí)” “化不可代，時(shí)不可違”出自《素問(wèn)·五常政大論》，講的是不能違背自然界創(chuàng)造、化育萬(wàn)物的機(jī)制，即天地有道，陰陽(yáng)五行有序。造化之氣不可以人力代之。生長(zhǎng)收藏各應(yīng)四時(shí)之化，也非人力所能及。王冰認(rèn)為“而能代造化、違四時(shí)者，妄也”。因?yàn)槿f(wàn)物的生長(zhǎng)收藏、成敗理亂均有其時(shí)，人與萬(wàn)物同，治療用藥的法則亦然。

東垣將內(nèi)經(jīng)“無(wú)代化，無(wú)違時(shí)，”改為“無(wú)違時(shí)，無(wú)伐化”，是指不傷伐人體的生生之氣。

2.4 駁斥反動(dòng)天命觀 東垣在《脾胃論卷下·陰陽(yáng)升降論》中指出：“人之不避大寒傷形，大熱傷氣，四時(shí)節(jié)侯變更之異氣，及飲食失節(jié)，妄作勞役，心生好惡，皆令元?dú)獠恍?，氣化為火，乃失生夭折之由耳”[2]。在此，李東垣指出了失生夭折的原因，其實(shí)也就指出了養(yǎng)生之道，只要規(guī)避不良因素：氣候的大寒、大熱，飲食的饑飽寒溫，疲勞過(guò)度，情緒失控等，自然就不會(huì)損脾胃、傷真元，升降失常而發(fā)生疾病，否定了反動(dòng)天命觀“死生有命”，堅(jiān)持“人定勝天”的唯物論。

2.5 關(guān)于脾胃將理法 《脾胃論》原文：若服升沉之藥，先一日將理，次日腹空服，服畢更宜將理十日，先三日尤甚，不然則反害也[2]。

關(guān)于服藥前后，注意調(diào)理脾胃，其實(shí)質(zhì)是預(yù)防脾胃受傷。東垣指出：若服大發(fā)汗的升散藥，或大瀉下的沉降藥，應(yīng)先一天調(diào)理脾胃，然后次日空腹服藥，特別是服瀉下藥，服畢最好連續(xù)調(diào)理10 d，尤其最開始的2 ～3 d 內(nèi)，更要注意調(diào)理脾胃，不然，脾胃一傷，必定影響治療效果。也有即時(shí)調(diào)理法如服桂枝湯啜熱稀粥助汗之類。

調(diào)理脾胃本身就是養(yǎng)生的手段之一，可以防患于未然，起到有病調(diào)護(hù)、無(wú)病預(yù)防的作用。

2.1.1 主莖?！傍櫢＝疸@蔓綠絨”及其親本的主莖均為圓柱形，“鴻福金鉆蔓綠絨”主莖上部為紅紫色，下部為黃綠色，莖節(jié)為紅紫色，其親本為黃綠色，莖節(jié)為紅紫色(表2)。種植12個(gè)月時(shí)“鴻福金鉆蔓綠絨”的平均主莖長(zhǎng)為12.3 cm，主莖粗為2.5 cm，其親本的主莖長(zhǎng)為12.3 cm，主莖粗為2.6 cm，差異不顯著(表3)。

3 東垣創(chuàng)造性觀點(diǎn)橫空出世

3.1 首創(chuàng)“陰火”一詞 《醫(yī)經(jīng)溯回集》云；“名為陰火者，其東垣始與”。對(duì)于陰火，除去重復(fù)內(nèi)容，李東垣僅在《內(nèi)外傷辨惑論》與《脾胃論》二書中就論及18 次之多[1]。在其論述中，不僅陰火涉及不同臟腑，而且表現(xiàn)不一， 但總的來(lái)說(shuō)又有一定共性，即：所有陰火證都不離氣火失調(diào)的病機(jī)，都有中氣不足和火熱的表現(xiàn)。

3.2 提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?《脾胃論》原文：故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、恐，損耗元?dú)猓Y助心火。火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也[2]。

李東垣認(rèn)為，飲食過(guò)饑、過(guò)飽、過(guò)冷、過(guò)熱，都能使脾胃受傷。而七情過(guò)度也可損傷元?dú)?。元?dú)馐軅?，無(wú)法制約陰火，此陰火是肝腎離位的“陰火”，為“食氣”的“壯火”。此陰火上升更助長(zhǎng)心火，心火太旺侵侮脾胃，損害脾胃的元?dú)猓绱税l(fā)展陰火越升，元?dú)庠较?，谷氣下流，是產(chǎn)生脾胃病的主要原因。東垣所謂“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?。元?dú)獠蛔闩c陰火上僭的矛盾，元?dú)獠蛔闶侵饕矫?，以甘溫益脾胃中元?dú)?，同時(shí)佐以甘寒瀉陰火。東垣依據(jù)甘溫除熱、苦寒泄熱、益氣升陽(yáng)等治療原則創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯等一系列行之有效的方劑。

脾胃病開始得時(shí)，多為火熱在中,東垣創(chuàng)制了治療此證的方劑—補(bǔ)中益氣湯,其中辛甘溫藥與升散藥物相結(jié)合，使陽(yáng)氣得以生發(fā)，又借升藥之力發(fā)散于陽(yáng)分[3]。體現(xiàn)了東垣于脾胃氣機(jī)升降浮沉中，獨(dú)重脾氣升發(fā)的學(xué)術(shù)思想。

3.3 關(guān)于濕能養(yǎng)胃 在《用藥宜禁論》的最后，東垣特別指出：“濕能滋養(yǎng)于胃，胃濕有余，亦當(dāng)瀉濕之太過(guò)，胃之不足，惟濕物能滋養(yǎng)”，為清代葉天士 “養(yǎng)胃陰”治則提供了理論根據(jù)。

4 東垣在《脾胃論》中體現(xiàn)的學(xué)術(shù)思想局限性

4.1 判斷脾胃虛的病狀 原文：況脾胃病,則當(dāng)臍有動(dòng)氣，按之牢若痛，有是者乃脾胃虛，無(wú)是則非也，亦可作明辨矣[2]。

此處東垣引證《難經(jīng)》中“當(dāng)臍有動(dòng)氣，按之牢若痛”。接著補(bǔ)充說(shuō)：“有是者乃脾胃虛，無(wú)是則非也”，這種說(shuō)法顯然不夠全面，因?yàn)閮H憑“當(dāng)臍有動(dòng)氣，按之牢若痛”，更準(zhǔn)確地說(shuō)應(yīng)是脾虛而胃實(shí)，并不是脾胃皆虛。

4.2 關(guān)于“時(shí)禁”及“經(jīng)禁” 東垣在《用藥宜禁論》中提及：凡治病服藥，必知時(shí)禁、經(jīng)禁、病禁、藥禁[2]。時(shí)禁大部分內(nèi)容涉及“運(yùn)氣學(xué)說(shuō)”中的形而上學(xué)的觀點(diǎn)，在這方面東垣受歷史條件限制，沿襲了《內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論篇》客觀唯心論的“司天運(yùn)氣”學(xué)說(shuō)，是認(rèn)識(shí)上的局限之處。他又提出“有病則從權(quán)，過(guò)則更之”，權(quán)變用藥，知錯(cuò)便改易，這種做法無(wú)疑是可取的。

另外，在經(jīng)禁中東垣提出“膽者無(wú)出無(wú)入”，是沿襲舊說(shuō)的錯(cuò)誤，無(wú)出無(wú)入，豈不是沒(méi)有生命的物質(zhì)，需知“膽為奇恒之腑”，主少陽(yáng)升發(fā)之清氣以助津液上行，如“無(wú)出無(wú)入”何來(lái)助脾胃布散精氣呢？

4.3 疑東垣有誤 關(guān)于補(bǔ)中益氣湯的加減，東垣原文：“如久病咳嗽者，去人參；初病者，勿去之”[2]，以人參一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“人參味甘微寒，主補(bǔ)五臟”，因其甘溫，能補(bǔ)肺中元?dú)?，因其微寒，又能瀉肺中火邪。依據(jù)東垣“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡睦碚摚沃性獨(dú)饧瘸鋭t火自然降。在臨床應(yīng)用中，人參不可用于實(shí)證、熱證。久病肺虛而咳，是可用人參以補(bǔ)肺；初病風(fēng)寒而咳，則一般不用人參，以防助邪。但是東垣卻恰恰相反，久病肺虛，元?dú)馐軗p，陰火旺盛，反去人參，是因熱證故去人參？但人參是可補(bǔ)元?dú)庖越店幓鸬?。另外初病風(fēng)寒襲肺，也能郁而化火，為何不去人參？火與元?dú)膺@對(duì)矛盾雙方，其主次關(guān)系也會(huì)因病的不同階段而異，在醫(yī)療實(shí)踐中是需要靈活掌握的。

4.4 東垣不能自圓其說(shuō) 東垣原文：其膀胱逆行，盛之極，子能令母實(shí)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)金，即其母也，故燥旺。其燥氣挾子之勢(shì)，故脈澀而大便不通。以此言脈盛大以澀者，手陽(yáng)明大腸脈也[2]。

此處東垣運(yùn)用“五行生克制化”的原理解釋，認(rèn)為：膀胱逆行，寒水極盛，子令母實(shí)，導(dǎo)致陽(yáng)明大腸的燥旺而出現(xiàn)脈澀、大便不通。而一般考慮如寒水極盛，是否更易出現(xiàn)腹脹、泄瀉，而不是便秘呢？故以此作解，似有牽強(qiáng)，如果從另外角度分析：膀胱寒水的“氣化”功能極盛，過(guò)分地吸收大腸的津液才導(dǎo)致大腸燥結(jié)，似乎更能說(shuō)得通了。

4.5 東垣認(rèn)識(shí)的局限 人與自然界的關(guān)系，東垣描述：至于春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則正氣之序也。故曰履端于始，序則不愆，升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也[2]。

《素問(wèn)·六微旨大論》中云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”。張景岳注解“升已而降，降已而升”認(rèn)為，四時(shí)之氣，春夏主升浮，秋冬主降沉，有升必有降，有降必有升，天無(wú)地之升，則不能降，地?zé)o天之降，則不能升[2]。這種天地間四季升浮降沉的更迭， “升已而降，降已而升”，東垣以為這種變化是“如環(huán)無(wú)端”， 這種循環(huán)論不免受著歷史條件的局限，并不適合于此，生理功能和自然界的氣候變化一樣，是螺旋式運(yùn)動(dòng)和發(fā)展更為科學(xué)。

4.6 與現(xiàn)代科學(xué)觀點(diǎn)有距離 脾胃論有“脾胃虛則九竅不通論”，中醫(yī)認(rèn)為五臟與九竅有直接關(guān)系，如：肝與目、心與舌。有間接關(guān)系的如心與鼻、肺與耳，這種官竅與臟腑相關(guān)的理論，也是耳針、眼針、鼻針實(shí)施的理論依據(jù)。但這與現(xiàn)代科學(xué)觀點(diǎn)是有距離的。中醫(yī)認(rèn)為，三焦的功能是助力言語(yǔ)發(fā)聲的，如果久病之人，三焦元?dú)獠蛔?，必出現(xiàn)聲低氣餒，有“陽(yáng)亡則聲不出”的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，“喉口舌才是發(fā)音的共同結(jié)構(gòu)”，此有待進(jìn)一步研究。

5 結(jié)語(yǔ)

李東垣師從張?jiān)?，?duì)內(nèi)經(jīng)、傷寒等中醫(yī)經(jīng)典反復(fù)研究，創(chuàng)立了脾胃學(xué)說(shuō)，于《脾胃論》一書中縱有少數(shù)局限之處，但多有創(chuàng)新指導(dǎo)中醫(yī)臨床。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，不同體質(zhì)類型對(duì)疾病有不同的易感性，對(duì)治療有不同的耐受性[4]。李東垣作為補(bǔ)土派的醫(yī)家，始終注重“元?dú)狻保瑢?duì)氣虛體質(zhì)的形成及調(diào)治作了闡述，首創(chuàng)治療氣虛內(nèi)熱證的益氣升陽(yáng)之法，同時(shí)他還提出了“惡血必歸于肝”[5]的理論以及調(diào)治瘀血體質(zhì)的“益氣活血”等法則，這些對(duì)于干預(yù)偏頗體質(zhì)均有明確的臨床效果[6]。

但無(wú)論何種體質(zhì)，李東垣強(qiáng)調(diào)人應(yīng)以脾胃中元?dú)鉃楸?，提出“養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)狻薄坝麑?shí)元?dú)?，?dāng)調(diào)脾胃”[7]。一旦“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，提出“脾胃將理法”調(diào)養(yǎng)、顧護(hù)胃氣，折射其治未病的重要理念，符合21 世紀(jì)從“注重治療”的疾病醫(yī)學(xué)向“注重預(yù)防”的健康醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深刻的指導(dǎo)意義。