腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)的手術(shù)操作技巧及臨床分析

李真勝男，軒麗麗，王 雪*，劉曉軍*，潘 穎

（1.吉林大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)春 130000）

子宮肌瘤按肌瘤的生長(zhǎng)部位，可分為宮體肌瘤和宮頸肌瘤，其中宮頸肌瘤約占10%左右，宮頸肌瘤是生長(zhǎng)在子宮頸上的肌瘤，病因主要與雌孕激素水平的增高有關(guān)，其前方與膀胱、后方與直腸、兩側(cè)與輸尿管及子宮動(dòng)脈關(guān)系密切，因其特殊的解剖位置及毗鄰，宮頸增大變形，常引起盆壁間操作間隙變窄，宮頸、輸尿管及子宮動(dòng)脈間的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[1]，手術(shù)操作困難，通常采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但近年來(lái)，隨著婦科腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，宮頸肌瘤已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)對(duì)術(shù)者操作水平要求極高[2]，本文將對(duì)腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)的操作要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)及案例分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2016年1月-2018年6月期間行腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)的住院患者病例資料，年齡25 ～49 歲，平均年齡39.6 歲；宮頸肌瘤直徑3 ～9 cm，平均5.6 cm；其中，伴有盆腔黏連的患者39 例，所有患者術(shù)前均常規(guī)行TCT、HPV 檢查，除外宮頸癌，伴有不規(guī)則陰道流血的患者常規(guī)行診斷性刮宮術(shù)，除外子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前清潔灌腸，腸道準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管后，取膀胱截石位，消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，鋪無(wú)菌巾、單，留置導(dǎo)尿，常規(guī)氣腹形成后，置頭低腳高，有盆腔黏連的患者先頓銳性分離各處黏連，穿刺針經(jīng)腹壁向子宮肌層內(nèi)注射垂體后葉素12 單位，沿宮頸肌瘤結(jié)節(jié)表面行一適當(dāng)長(zhǎng)度切口深達(dá)肌瘤假包膜層，將肌瘤結(jié)節(jié)完整核除，雙極電凝創(chuàng)面止血，1 號(hào)可吸收線縫合基底部及漿肌層，查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血及滲血后以鋸齒刀管旋切子宮肌瘤成條索狀經(jīng)穿刺孔取出，必要時(shí)留置盆腔引流管，術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、促進(jìn)宮縮、止血等對(duì)癥支持治療。

2 結(jié)果

58 例患者手術(shù)操作均打開(kāi)肌瘤包膜，在包膜內(nèi)進(jìn)行操作，有盆腔黏連的患者，先行盆腔黏連松解術(shù)，肌瘤位于宮頸前壁者，打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱，宮頸后壁及側(cè)壁肌瘤核除時(shí)，打開(kāi)闊韌帶后葉，游離出輸尿管，明確術(shù)中膀胱、輸尿管、直腸、子宮動(dòng)靜脈及解剖位置，徹底止血。腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)的手術(shù)時(shí)間為（64±25）min，術(shù)中出血量（100±50）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（31±11）h，術(shù)后出院時(shí)間（4±1）d，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超，子宮均恢復(fù)正常，無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 宮頸肌瘤的西醫(yī)診斷要點(diǎn) 宮頸肌瘤是生長(zhǎng)在子宮頸上的肌瘤，根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查即可作出臨床診斷[3]，部分宮頸肌瘤較小的患者可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，宮頸肌瘤如較大，常引起壓迫癥狀而引起尿頻、尿急、大便改變及輸尿管或腎盂擴(kuò)張，此外，宮頸肌瘤影響宮頸的分泌功能和宮口的閉合，常可引起月經(jīng)改變、分泌物異常及異常的子宮出血，查體可發(fā)現(xiàn)宮頸肥大，部分展平，質(zhì)硬等[4]，輔助檢查主要包括：超聲、宮腔鏡、盆腔CT、核磁等，其中婦科超聲是診斷宮頸肌瘤最常用的檢查方法，超聲表現(xiàn)主要為實(shí)質(zhì)性低回聲，邊界清晰，多無(wú)明顯血流信號(hào)，如出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻，要警惕肌瘤變性，如血流信號(hào)較豐富，要主要與內(nèi)生型宮頸癌或子宮肉瘤進(jìn)行鑒別[5-6]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的操作技術(shù)要點(diǎn) 腹腔鏡下宮頸肌瘤核除，關(guān)鍵點(diǎn)是要清楚的辨認(rèn)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，包括膀胱、輸尿管、直腸、子宮動(dòng)靜脈及闊韌帶前后葉，要在良好的視野下安全處理各結(jié)構(gòu)，避免出血及發(fā)生損傷，子宮動(dòng)脈為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，于闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2厘米處橫跨輸尿管的前上方，至子宮頸外側(cè)緣迂曲上行[7]，因此，宮頸后壁及側(cè)壁肌瘤核除，要打開(kāi)闊韌帶后葉，游離出輸尿管，明確輸尿管走行后進(jìn)行核除，可以有效避免輸尿管損傷，位于宮頸前壁的肌瘤，要打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱，防止膀胱損傷，另外，舉宮器適當(dāng)用力上推子宮，也可使輸尿管遠(yuǎn)離上移的宮頸[8]。

3.3 防止出血及副損傷的發(fā)生 在止血方面，肌瘤核除前，如無(wú)用藥禁忌，可宮體肌注垂體后葉素12 單位，縮宮素靜脈滴注，雙極電凝腫瘤基底部、點(diǎn)狀電凝創(chuàng)面、注意關(guān)閉死腔、縫合宮頸腔隙、止血材料壓迫等多種方法結(jié)合[9]。在熱損傷方面，單極電凝應(yīng)遠(yuǎn)離膀胱、腸管及輸尿管，最好用雙極或超聲刀電凝。

3.4 盆腔黏連的處理 若盆腔嚴(yán)重黏連，如子宮內(nèi)膜異位癥患者、腸黏連患者、盆腔膿腫病史患者或者盆腔有多次手術(shù)史的患者，常常存在子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器的緊密黏連，膀胱返折腹膜解剖層次不清，與后方腸管密不可分等，在分離黏連時(shí)很容易造成膀胱穿孔或直腸損傷等。如果不能分清解剖層次，可將0.9%氯化鈉溶液注入膀胱內(nèi)以膨脹膀胱或采用肛門(mén)直腸指檢的方法，幫助判斷宮頸與膀胱及直腸的界限，避免發(fā)生副損傷[10-11]。

3.5 切口位置的選擇 對(duì)于切口選擇，因?qū)m頸肌瘤位置低，因此切口位置的選擇尤為重要，一般橫行切口便于肌瘤的剝除，不僅可以減少出血，而且方便縫合，也可視術(shù)中情況行縱行切口，核除肌瘤時(shí)，要打開(kāi)肌瘤的包膜，在包膜內(nèi)進(jìn)行操作，可以減少臨近組織及重要結(jié)構(gòu)的損傷[12-13]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)為Ⅳ級(jí)腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)，對(duì)術(shù)者的操作水平及技巧提出了更高的挑戰(zhàn)，尤其是高難度的宮頸肌瘤核除，如果沒(méi)有認(rèn)清解剖關(guān)系，沒(méi)有下推膀胱或游離出輸尿管，沒(méi)有充分暴露術(shù)野，很可能出現(xiàn)膀胱、腸管及輸尿管的副損傷或者導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大量出血、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等不良事件[14]，術(shù)者的操作技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及止血、縫合技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，做到清楚的辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，分離黏連，充分暴露術(shù)野，打開(kāi)肌瘤包膜，徹底止血，腹腔鏡下宮頸肌瘤核除術(shù)是安全的，有效的，可行的，而且可達(dá)到微創(chuàng)效果[15-16]。