基于國際醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建住院病人自備藥安全管理體系

吳永暢,劉麗萍,張茜,李立洋，張玲

國際醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合委員會(JCI)是對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量評審認(rèn)證的機構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)這一醫(yī)療服務(wù)“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，代表了醫(yī)院管理的頂級水平和醫(yī)療服務(wù)的最高質(zhì)量，為全世界的醫(yī)療界廣為認(rèn)可和推崇[1]。經(jīng)過一年多的錘煉，被全球醫(yī)療界譽為“金印章”的JCI認(rèn)證金牌于2017年2月正式“落戶”安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。

住院病人自備藥是指病人住院治療期間，非本院藥學(xué)部調(diào)配的非本院處方或用藥醫(yī)囑中出現(xiàn)的藥品。調(diào)查顯示[2]，19.1%～52.5%的老年病人服用過自備藥。自備藥主要包括抗菌藥物和抗腫瘤藥物等，由于病人病情和自身經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，病人入院后，常常會詢問主治醫(yī)師該如何服用自行帶入醫(yī)院的藥品[3]。醫(yī)師考慮到服用自備藥可能會造成的錯服、漏服和重復(fù)用藥等用藥安全隱患，通常不建議病人在住院期間使用自備藥，但絕大多數(shù)醫(yī)院仍不可避免的使用自備藥[4]。

自備藥的安全管理是JCI比較重視的事件，在JCI標(biāo)準(zhǔn)中明確要求醫(yī)院應(yīng)制定和實施適宜的制度和流程，我院在創(chuàng)建JCI期間，結(jié)合JCI標(biāo)準(zhǔn)，對自備藥管理體系進(jìn)行了一系列探索，亦對自備藥的儲存和安全使用實現(xiàn)了一定程度上的管控，現(xiàn)介紹如下。

1 JCI標(biāo)準(zhǔn)對自備藥安全管理的要求

1.1自備藥安全儲存在MMU.3.1關(guān)于正確安全儲存藥品的可衡量要素中規(guī)定，對于如何確定和存放病人自行帶來的藥品，醫(yī)院應(yīng)制定和實施相應(yīng)流程。某些藥品因自身的安全隱患、特殊情況、可能被濫用或誤用，或者其特殊屬性，而需要對儲存和使用制定特殊的流程。在書面文件中，應(yīng)詳細(xì)說明領(lǐng)藥流程，以及如何識別藥品，進(jìn)行儲存和分配。

1.2自備藥管理規(guī)定在MMU.6.2 管理的條款中規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的制度和流程，以管理由病人帶入醫(yī)院的自用藥品。其可衡量要素包括：(1)醫(yī)院應(yīng)制定和實施相應(yīng)的流程，以管理由病人自我給藥的藥品；(2)醫(yī)院應(yīng)制定和實施相應(yīng)的流程，以規(guī)范由病人帶入醫(yī)院的所有藥品的管理、使用和記錄；(3)醫(yī)院應(yīng)制定和實施相應(yīng)的流程，以指導(dǎo)如何規(guī)范藥物樣品的可用性、管理、使用方式和記錄。監(jiān)督院內(nèi)的藥品使用需了解非醫(yī)院藥房調(diào)配的藥品的來源和使用方法。如病人或家屬自行攜帶的藥品或藥物樣品。應(yīng)將病人或家屬自行帶入醫(yī)院的藥品告知病人的主治醫(yī)師，并記錄在病人病歷中。對于可自我給藥的藥品，都應(yīng)告知病人的主治醫(yī)師并記錄在病人病歷中。醫(yī)院應(yīng)控制藥品的可行性，并建立相應(yīng)流程來指導(dǎo)如何管理、使用和記錄藥物樣品。

2 JCI標(biāo)準(zhǔn)下自備藥的安全管理和使用

2.1制度管理

2.1.1 制度制訂 自備藥的管理使用牽涉醫(yī)院多個部門，我院由藥學(xué)部牽頭，多次邀請醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部相關(guān)專家對JCI標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)自備藥的章節(jié)進(jìn)行解讀，建立了適合我院管理和實施的自備藥管理制度。

2.1.2 自備藥使用原則 病人在本次住院期間，原則上不得使用自備藥。自備藥的范圍：醫(yī)院無法提供的注射劑；慢性病的外用制劑或部分口服用藥；不允許使用的自備藥包括：國內(nèi)未上市藥品、中藥飲片、分裝藥品和冷藏藥品等。自備藥的使用必須有醫(yī)囑和使用記錄；醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)病人在住院期間私自使用自備藥時應(yīng)立即制止，并告知主治醫(yī)師。

2.1.3 住院病人自備藥的使用流程 病人根據(jù)病情或自身經(jīng)濟(jì)狀況如確實需要使用自備藥時，主治醫(yī)師應(yīng)向病人或病人家屬說明使用自備藥可能會出現(xiàn)的不良后果，并要求病人或病人家屬簽署《病人自備藥使用告知書》；病人使用的自備藥必須經(jīng)過醫(yī)師和藥師核查，確認(rèn)無誤后方可使用。醫(yī)師對藥品品名、規(guī)格、劑型、有效期、外觀、批號等進(jìn)行初步核查，藥師再一次對以上內(nèi)容核查確認(rèn)，無誤后將藥品納入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS系統(tǒng))的藥品字典中，并在藥品品名前標(biāo)注自備藥。核查結(jié)果不符合或無法核查的不允許使用，醫(yī)師應(yīng)做好病人或病人家屬的解釋工作；符合自備藥使用要求的，醫(yī)師開具自備藥醫(yī)囑，并在病歷中記錄，藥師應(yīng)對自備藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)使用自備藥不適宜時應(yīng)及時和醫(yī)師溝通，審核醫(yī)囑無誤后打印使用標(biāo)簽，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，并按規(guī)定填寫使用記錄。特殊情況需報醫(yī)務(wù)部審核決定。

2.1.4 自備藥管理 住院病人使用的自備藥由病區(qū)統(tǒng)一管理，由護(hù)士以病人為單位在“病人自備藥區(qū)”按藥品說明書儲存條件存放。

2.2全方位審核，確保病人用藥安全JCI標(biāo)準(zhǔn)MMU5.1 藥品處方或用藥醫(yī)囑需接受適宜性審查。審方藥師要認(rèn)真審核每張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑，包括因不符合要求時重新開具的處方或用藥醫(yī)囑。每張新開立的處方或用藥醫(yī)囑，均應(yīng)進(jìn)行適宜性審查，審查內(nèi)容涵蓋藥品、劑量、用藥頻率和給藥途徑的適宜性；重復(fù)治療；真實或潛在的過敏或敏感反應(yīng)；某藥品和其他藥品或食品之間真實或潛在的相互作用；醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)的差異；病人的體質(zhì)量和其他生理信息；其他禁忌等。

MMU5.1的可衡量要素：醫(yī)院應(yīng)規(guī)定有效審查流程所需的特定病人信息，而且無論在藥房開放還是關(guān)閉時，都可隨時獲取信息。每張?zhí)幏交蛴盟庒t(yī)囑都應(yīng)進(jìn)行適宜性評估。應(yīng)評判可審查用藥醫(yī)囑或處方的人員是否具備相應(yīng)能力，并為其提供充足資源以支持審查流程。

自備藥的使用大多為老年病人或者慢性病需長期用藥的病人，此類病人通常合并多種疾病，年齡相關(guān)的生理、藥物動力和藥物代謝的改變亦與日俱增，藥物不良反應(yīng)的敏感性以及藥物引起損傷的恢復(fù)能力降低，導(dǎo)致病人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，為更好的保證病人住院期間的用藥安全，我院將自備藥和常規(guī)藥物的處方或用藥醫(yī)囑統(tǒng)一納入審方軟件，由審方藥師根據(jù)病人病情、年齡、體質(zhì)量和肝腎功能等綜合審核[5]。

自備藥管理體系構(gòu)建前，自備藥處方或用藥醫(yī)囑的審核使用均在病區(qū)，藥師無法系統(tǒng)審核，導(dǎo)致自備藥管理使用較為混亂，自備藥安全管理體系自2016年10月構(gòu)建后，審方藥師共攔截不適宜處方或用藥醫(yī)囑131條，具體見表1，且不適宜處方或醫(yī)囑條數(shù)呈逐月下降趨勢，具體見圖1。

表1 2016年10月至 2017年3月院內(nèi)自備藥不適宜處方或醫(yī)囑情況

圖1 2016年10月至2017年3月院內(nèi)自備藥不適宜處方或醫(yī)囑情況

2.3每月自備藥檢查，確保自備藥管理體系持續(xù)改進(jìn)JCI 標(biāo)準(zhǔn)MMU.3規(guī)定醫(yī)院應(yīng)合理、安全地存放藥品。藥品可存放在儲存區(qū)、藥房或藥品服務(wù)部門，亦或各科室藥房的病人治療單元或臨床科室的護(hù)士站。MMU.3的可衡量要素：藥品應(yīng)在適合其產(chǎn)品穩(wěn)定性的條件下儲存，包括儲存在各病人治療單元的藥品。所有藥品儲存區(qū)域(包括病人治療單元的藥品儲存區(qū)域)，都應(yīng)接收定期檢查以確保藥品得以安全存放。

我院自備藥安全管理體系自2016年10月構(gòu)建后，根據(jù)前期對自備藥安全儲存使用制定的相關(guān)檢查指標(biāo)。每月末，藥學(xué)部安排藥學(xué)人員深入病區(qū)，結(jié)合病區(qū)護(hù)士每周檢查結(jié)果，現(xiàn)場檢查自備藥是否按藥品說明書設(shè)定的儲存條件進(jìn)行儲存，自備藥處方或用藥醫(yī)囑是否規(guī)范，病人病歷中是否有自備藥使用記錄，將檢查結(jié)果如實記錄在病區(qū)藥品檢查表上，病區(qū)和藥學(xué)檢查人員對檢查結(jié)果無異議后雙方簽字確認(rèn)，藥學(xué)人員對病區(qū)藥品檢查表進(jìn)行分析總結(jié)交分管副院長，由分管副院長在院周會上對檢查結(jié)果予以通報，同時由醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部共同督促病區(qū)對發(fā)現(xiàn)的問題限時整改，并在下一周期檢查中重點檢查，通過嚴(yán)格的管理，保障了病人自備藥的安全儲存使用及病人自備藥管理體系持續(xù)改進(jìn)。

數(shù)據(jù)表明，我院自備藥儲存使用狀況逐步提高，由2016年10月開始執(zhí)行自備藥管理制度時63.5%的儲存使用合格率提高到2017年3月的96.1%(儲存使用合格率是指儲存使用合格病歷數(shù)與儲存使用總數(shù)的比值)，6個月自備藥儲存使用合格率具體見圖2。

圖2 2016年10月至2017年3月自備藥儲存使用合格率情況

3 討論

由于病人病情和自身經(jīng)濟(jì)狀況等因素的影響，自備藥在各級醫(yī)療機構(gòu)的使用仍較為廣泛，而自備藥管理政策的缺失，導(dǎo)致各級醫(yī)療機構(gòu)自備藥的管理使用較為混亂，有關(guān)自備藥的文獻(xiàn)也較少，且多為問卷調(diào)查類，這也說明自備藥的管理在國內(nèi)未得到應(yīng)有的重視。我院構(gòu)建的住院病人自備藥安全管理體系比較全面，涵蓋制度制訂、藥品安全儲存使用，通過病區(qū)護(hù)士每周檢查，藥學(xué)部每月安排藥學(xué)人員深入病區(qū)檢查，查找風(fēng)險、分析原因并限時整改，責(zé)任到人，確保了自備藥的安全儲存使用和管理體系的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，JCI標(biāo)準(zhǔn)傳達(dá)了“以病人安全為中心”的理念，我院建立的自備藥管理體系通過近半年的實踐，實現(xiàn)了對自備藥的有效管控，有效地降低了病人自我保存自備藥并隨意服藥的隱患，保障了病人的用藥安全[6]。