淺談藥劑科對醫(yī)院不合理用藥的藥學(xué)干預(yù)

章考飛，凌藝蘭，汪峰，陳文娟

隨著新一輪醫(yī)療改革的逐步深入以及公立醫(yī)院改革的逐步拓展，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用的不合理增長成為本次醫(yī)療改革的重點。為此在2015年11月國家衛(wèi)生健康委員會等多部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院費用不合理增長的若干意見》，文件中明確要求到2015年底，城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，實行按病種付費的病種不少于100個；公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重逐年下降，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(藥品占醫(yī)院整體收入的比例)總體下降到30%左右。還將采取處方負(fù)面清單管理、處方點評、抗菌藥物使用管理、輔助用藥管理、重點監(jiān)控藥品管理等制度[1]。

現(xiàn)如今，如何加強合理用藥的管理，減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已成為大眾關(guān)注的問題，其中輔助治療藥物管理、抗菌藥物使用管理已成為醫(yī)院藥事管理的重要組成部分。隨著新醫(yī)改政策的推行，對醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求，為抑制醫(yī)療費用的過快增長，降低醫(yī)院藥品收入，涇縣醫(yī)院臨床藥師對醫(yī)院藥品使用情況做了初步調(diào)研，結(jié)果提示，中藥注射劑、輔助用藥、質(zhì)子泵抑制劑不合理使用問題突出。針對上述問題，涇縣醫(yī)院藥劑科采取積極措施控制藥品費用不合理增長，臨床藥師在藥事管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，從多方面、多途徑入手對醫(yī)院藥占比加強監(jiān)控，有效地遏制了大處方、濫用藥行為，促進了臨床合理用藥?，F(xiàn)將涇縣醫(yī)院不合理用藥的管理策略和取得的成效進行分析總結(jié)，具體干預(yù)措施分析如下。

1 資料與方法

1.1資料來源提取2010—2016年涇縣醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科、財務(wù)科、藥劑科、院感辦提供的數(shù)據(jù)。用于評價醫(yī)院不合理用藥的主要材料包括：國家醫(yī)改相關(guān)法律法規(guī)及文件和合理用藥相關(guān)指南及書籍，如《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度的通知》《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等。回顧性分析藥學(xué)干預(yù)前后藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例(藥占比)、住院病人次均藥品費用、輔助用藥總費用占比及抗菌藥物臨床使用指標(biāo)數(shù)據(jù)變化。

1.2方法醫(yī)院不合理用藥包括輔助用藥不合理、抗菌藥物使用不合理、重點監(jiān)控藥品使用不合理、靜脈輸液指征不合理等方面，本次研究首先分析臨床用藥相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，通過強化臨床管理，提高診療質(zhì)量，提高用藥水平等途徑，降低病人的藥品成本開支。

1.2.1 輔助用藥的管理 目前，輔助治療藥物在醫(yī)藥行業(yè)沒有嚴(yán)格明確的定義，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)對其理解以及文獻資料中的引用大多來源于美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋，是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物[2]。而判斷藥物的療效是否確切是輔助用藥目錄制定的首要標(biāo)準(zhǔn)，輔助用藥是指一些根據(jù)長期臨床觀察療效并不確切，必須搭配其他療效確切的藥物共同使用的藥物。本院經(jīng)廣泛查閱資料，也參考、結(jié)合全國各省關(guān)于輔助用藥、重點監(jiān)控藥品目錄，制定了我院輔助用藥目錄及管理規(guī)定，通過參考內(nèi)蒙古衛(wèi)計委發(fā)布的《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥管理的通知》，結(jié)合《新編藥物學(xué)》的藥物分類法[3]，按照藥物功效將輔助用藥分為七個類別：神經(jīng)營養(yǎng)類，改善微循環(huán)類，高價維生素及輔酶類，電解質(zhì)及能量、體液補充劑，腫瘤、肝病及免疫增強類，腸內(nèi)外營養(yǎng)類，其他中成藥類。符合標(biāo)準(zhǔn)的輔助用藥品種127個，經(jīng)過多次藥事管理委員會討論，將其中療效不佳、不良反應(yīng)率高、品規(guī)過多、價格過高、非中標(biāo)品種的64個品種給予淘汰清退。

在制定下發(fā)輔助用藥目錄后，醫(yī)院質(zhì)控科聯(lián)合臨床藥師通過合理用藥系統(tǒng)及病案系統(tǒng)，重點監(jiān)控各臨床科室輔助用藥使用情況，對輔助用藥的使用進行全程監(jiān)督，便于對不合理使用行為進行實時干預(yù)。藥劑科每月按輔助用藥的消耗金額進行排名，對于使用量前五位的醫(yī)師處方、病歷進行重點點評分析，強化問題導(dǎo)向，分析、評價其用藥合理性，比如，臨床藥師在病歷點評中發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科“參附注射液”使用異常，經(jīng)查閱文獻資料得知，“參附注射液”主要成分為紅參、黑附片，主要起到回陽救逆，益氣固脫作用，僅限用于有陽氣虛脫的急危重病人，因其成分中含有毒性中藥材黑附片，故療程不宜超過20 d。但上述科室住院病人中多數(shù)使用該藥并不具備適應(yīng)證，且一些病人用藥療程過長，針對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，藥劑科與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進行有效溝通，明確用藥指征及療程，并嚴(yán)格執(zhí)行，消耗量逐漸減少。

1.2.2 重點整治抗菌藥物臨床使用 為配合“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物臨床合理使用，控制細(xì)菌耐藥，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平[4]；2011年，我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治文件下達第一時間，成立以醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人為組長的抗菌藥物管理工作小組。并與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)，將抗菌藥物各項指標(biāo)分解到醫(yī)療組，各醫(yī)療組再分解控制到每位醫(yī)生，并按月在醫(yī)院OA上公布抗菌藥物管理指標(biāo)實施情況，把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。

藥師走進臨床，由接受衛(wèi)生部規(guī)范化培訓(xùn)的感染專業(yè)臨床藥師介入抗菌藥物管理，與醫(yī)生一起參與病人的藥物治療，臨床藥師積極參與到難治性感染及臨床危重病人治療中，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，根據(jù)病人的疾病特點、致病菌及感染部位，結(jié)合藥物的藥動學(xué)—藥效學(xué)特點優(yōu)化給藥方案。

臨床藥師定期統(tǒng)計分析抗菌藥物在各科室使用情況，制成PPT，可清晰反映出各科室抗菌藥物的使用種類、使用量以及是否存在濫用等不合理使用行為，利用多媒體將分析結(jié)果展示給全院醫(yī)務(wù)人員，鞭策落后，表揚先進。如過程中發(fā)現(xiàn)胸外科系統(tǒng)抗菌藥物頭孢他啶、頭孢替胺，住院病人抗菌藥物使用強度(DDDs)構(gòu)成比例明顯上升，與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍術(shù)期預(yù)防及外科治療品種推薦不相符，促使外科系統(tǒng)自行加強管理，藥劑科也立即強化外科系統(tǒng)病歷點評，責(zé)令科主任加強圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇監(jiān)督。又比如臨床藥師在病歷點評中發(fā)現(xiàn)眼科抗菌藥物使用率較高，與眼科主任溝通過程中，了解到其對眼科手術(shù)后并發(fā)感染的擔(dān)憂，并舉例某些大醫(yī)院也采用頭孢類抗菌藥物術(shù)中局部沖洗預(yù)防感染；為降低眼科醫(yī)生對術(shù)后感染的顧慮，藥劑科購進進口左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)用于眼科手術(shù)局部外用，在藥劑科堅持并拿出《關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議” 》[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等證據(jù)后，最終同意僅在高齡、糖尿病、外傷、獨眼等特殊病例酌情使用全身抗菌藥物作為預(yù)防措施，眼科抗菌藥物使用率下降明顯。

臨床藥師工作中還發(fā)現(xiàn)兒科抗菌藥物使用強度較高，究其原因發(fā)現(xiàn)部分抗菌藥物規(guī)格較大，存在較大程度浪費，與兒科主任溝通后，經(jīng)藥事管理委員會同意，對部分抗菌藥物采用一品雙規(guī)，增加小規(guī)格阿莫西林克拉維酸鉀針、頭孢替胺針并僅限兒科醫(yī)生使用，這樣不僅減少了抗菌藥物的浪費，也降低了我院的抗菌藥物使用強度。除此以外，藥劑科每季度為臨床提供抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓(xùn)，通過不斷的學(xué)習(xí)提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度。

1.2.3 成立重點監(jiān)控藥品管理小組 為進一步促進臨床合理用藥、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真貫徹落實安徽省衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于建立重點監(jiān)控藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度的通知》，成立由院長任組長、分管院長、醫(yī)務(wù)部、護理部、信息中心、各臨床科室專家、藥劑科等人員組成的重點藥品監(jiān)控管理小組。確保重點監(jiān)控藥品管理工作落到實處，落實合理用藥檢查及監(jiān)管。

在藥事管理委員會上，根據(jù)重點監(jiān)控藥品管理小組提議對我院藥品供應(yīng)目錄采取相應(yīng)調(diào)整，會議最終討論決定停用注射用骨肽、骨瓜提取物注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、注射用腦蛋白提取物、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、鴉膽子油注射液、單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、注射用前列地爾、奧拉西坦注射液、丹紅注射液、異甘草酸鎂注射液、地佐辛注射液、鈉鉀鎂鈣注射液等64種輔助用藥目錄。并對馬來酸桂哌齊特注射液、注射用左卡尼汀、注射用泮托拉唑、參附注射液、依達拉奉注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸、艾迪注射液、吸入用布地奈德混懸液、鹽酸氨溴索針等藥物采取限量采購、嚴(yán)格控制適應(yīng)證使用。對本單位藥品采購金額、使用量排名靠前50位的藥品進行梳理分析，制定我院重點監(jiān)控藥品目錄(其中抗菌藥物類10種、非抗菌藥物類20種)。對重點監(jiān)控目錄內(nèi)的藥品采取嚴(yán)格分級使用管理，只有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師具備處方權(quán)，初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師不得越權(quán)開具使用，并要求醫(yī)師在開具重點監(jiān)控藥品時，必須在病歷中詳細(xì)記錄使用理由。加強信息化管理，在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中增設(shè)合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，便于臨床藥師通過查看電子病歷和用藥醫(yī)囑，對住院醫(yī)囑進行審核和干預(yù)，將不合理用藥干預(yù)在事先，而不只是停留在事后的點評和處罰上[6]。

1.2.4 嚴(yán)格靜脈輸液指征 不合理使用靜脈輸液會帶來醫(yī)藥費用上漲、就醫(yī)時間延長、醫(yī)療風(fēng)險增加等一系列問題。我院高度重視加強靜脈輸液管理的重要意義，遵循世界衛(wèi)生組織提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則，制定具體使用指征[7]，結(jié)合考核，加強督查。臨床藥師在日常工作中發(fā)現(xiàn)長期住院的“老干部”往往是靜脈輸液的重災(zāi)區(qū)；臨床藥師對長期使用中成藥注射劑的慢性病病人，進行藥學(xué)宣教，鼓勵其使用口服制劑，仍強烈要求使用的，需填寫“知情同意書”。臨床藥師在日常工作中，通過加強對此類病人的耐心宣教和心理疏導(dǎo)，與醫(yī)師共同努力，大大改善了病人對藥物的盲目依賴，增強了對醫(yī)務(wù)工作者的信任。

1.2.5 嚴(yán)格執(zhí)行2017版國家基本醫(yī)療保險限制報銷規(guī)定 在2017年2月23日，中華人民共和國人力資源與社會保障部下發(fā)了新版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，和2009版目錄相比，充分體現(xiàn)了寬進嚴(yán)出的報銷政策，對其中中成藥制劑、質(zhì)子泵抑制劑、重點監(jiān)控藥物和營養(yǎng)藥規(guī)定了嚴(yán)格的報銷限制[8]，例如參附注射液限二級以上醫(yī)療機構(gòu)有陽氣虛脫的急危重病人使用，生脈注射液限二級以上醫(yī)療機構(gòu)并有急救搶救臨床證據(jù)的病人使用，質(zhì)子泵抑制劑的注射劑型限有說明書標(biāo)明的疾病診斷且有禁食醫(yī)囑或吞咽困難病人使用等。在新版國家基本醫(yī)療保險報銷目錄公布后，藥劑科臨床藥師針對我院藥品供應(yīng)目錄對其中限制報銷規(guī)定進行整理，結(jié)合典型病歷為全院醫(yī)護人員開展新版醫(yī)保限制報銷規(guī)定的合理用藥培訓(xùn)。通過培訓(xùn)進一步提高了我院臨床合理用藥水平，強化了臨床醫(yī)生對醫(yī)保目錄中限制報銷規(guī)定藥物合理使用的意識。

1.2.6 充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的作用 醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄的制定和修改、新藥的購進等，必須經(jīng)過醫(yī)院藥事管理委員會決定。應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)，將成本低、效果好的藥物納入醫(yī)院用藥目錄中[9]；遴選招標(biāo)藥品以“質(zhì)優(yōu)價廉”為原則，優(yōu)先鼓勵使用療效確切、價廉、不良反應(yīng)少的藥品，對價格昂貴、療效一般、不良反應(yīng)多的藥品實行淘汰制。新藥購進嚴(yán)格審批，原則上不接收中藥注射劑新藥申請，新藥申請必須提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對價格高的新藥規(guī)定適應(yīng)證及療程。規(guī)范藥品采購行為，不同程度地削減輔助用藥的供應(yīng)量，對有效控制藥品費用的不合理增長起到很好的作用。

1.2.7 行政干預(yù) 門診、住院病人原則上僅使用1種輔助用藥，使用2種時需經(jīng)科室主任簽字同意。特殊情況下必須使用3種及以上的需由科室報醫(yī)務(wù)處主任簽字后方可使用。將輔助用藥的使用納入每月歸檔病歷點評，實行約談、培訓(xùn)、罰款、限制處方權(quán)等措施，規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為。

為進一步推動醫(yī)院藥事管理工作，提升藥學(xué)服務(wù)水平，促進臨床科學(xué)、合理用藥，2017年1月，宣城市積極開展藥事管理專項督查工作，內(nèi)容包括抗菌藥物管理、重點監(jiān)控藥品合理使用、中藥管理、靜脈輸液管理等督查工作，檢查小組按要求對評分項客觀打分，并將檢查反饋問題形成文字匯總交市衛(wèi)計委，由市衛(wèi)計委對全市各醫(yī)院藥事管理情況排名，并以發(fā)文形式反饋給各醫(yī)院，通過檢查，有效提高了我市藥事管理水平。省、市級藥事質(zhì)控中心在重點監(jiān)控藥品管理制度的建設(shè)上可發(fā)揮重要作用，可指導(dǎo)和督促醫(yī)療機構(gòu)建立監(jiān)管制度，評估分析各級醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管情況，指出存在的問題，進而促進重點監(jiān)控藥品有效監(jiān)管[10]。

2 結(jié)果

2.1藥占比穩(wěn)步下降，輔助用藥總費用逐步降低涇縣醫(yī)院是一所縣級綜合性二級甲等醫(yī)院，每年藥品消耗金額約6 300萬元?，F(xiàn)從藥占比、輔助用藥占比、次均住院藥品費用、次均門診費用四個方面對我院2014—2016年藥品使用數(shù)據(jù)進行對比，分析藥學(xué)干預(yù)前后藥品使用情況，見表1。2014年以來，我院醫(yī)療總費用每年有約10%的遞增，但藥品總費用呈遞減趨勢，住院病人藥品總費用降低更加明顯，住院病人次均藥品費用由2014年1 884.5元降至2016年1 303.0元，三年間下降581元，下降幅度30.8%；輔助用藥總費用由2014年1784.8萬元降至2016年754.7萬元，三年間下降至1 030.1萬元，輔助用藥總費用占比下降15.11%。

表1 2014—2016年涇縣醫(yī)院藥品使用情況比較

近三年來，我院隨著收住病人的增加，治療性用藥總費用較前增長明顯，正是輔助用藥總費用的大幅度降低，藥品總費用、藥占比、次均住院藥品費用得以降低。

2.2抗菌藥物臨床使用指標(biāo)逐步優(yōu)化我院自2011年以來，根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理規(guī)定，完善規(guī)章制度建設(shè)，以圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用為突破口，加強抗菌藥物應(yīng)用管理；實行專項管理以來，臨床抗菌藥物使用不斷規(guī)范，指標(biāo)逐步優(yōu)化?，F(xiàn)從抗菌藥物管理前后門診病人抗菌藥物處方比例，住院病人抗菌藥物使用率，住院病人抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例及微生物檢驗標(biāo)本送檢率五個方面進行比較，具體數(shù)據(jù)見表2。自抗菌藥物專項管理以來，我院門診病人抗菌藥物處方比例由2010年的34.8%降至10.2%，住院病人抗菌藥物使用率由2010年的73.3%降至56.9%，抗菌藥物使用強度[以用藥頻度(DDDs)計]由2010年的80.2 DDDs降至47.6 DDDs，Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例由2010年的94.3%降至34.7%，微生物標(biāo)本送檢率由14.6%升至37.5%。雖然抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)逐步優(yōu)化，但抗菌藥物使用強度仍高于衛(wèi)生部要求的每百人天40 DDDs以下，Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物仍高于衛(wèi)生部要求的30%以下，2016年微生物檢驗標(biāo)本送檢率較2015年略有下降。在后面的抗菌藥物管理工作中藥劑科需要更制度化、規(guī)范化的管理，促進我院抗菌藥物臨床應(yīng)用水平不斷提高。

表2 2010—2016年涇縣醫(yī)院抗菌藥物使用指標(biāo)變化情況

3 討論

我院臨床藥學(xué)及合理用藥工作開展已久，臨床藥師不僅深入一線參與臨床藥物治療，并承擔(dān)了醫(yī)院合理用藥監(jiān)督管理工作。近年來，我院成立以臨床藥學(xué)人員為主的合理用藥小組，本著安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)呐R床用藥原則，通過重點整治抗菌藥物不合理使用，加強輔助用藥監(jiān)控管理，較好的控制了藥品費用的不合理增長，臨床用藥日趨合理，抗菌藥物臨床使用指標(biāo)逐步優(yōu)化，大處方、濫用藥越來越少，藥品比例結(jié)構(gòu)也越來越合理。在2016年安徽省75家縣級公立醫(yī)院臨床路徑檢查中排名第三，其中藥占比、耗材占比、輔助用藥得分項多次滿分，受到安徽省衛(wèi)生健康委員會肯定。

綜上所述，通過藥劑科對醫(yī)院不合理用藥的管理干預(yù)，藥品費用所占醫(yī)療費用比例明顯降低，治療性用藥所占比例逐漸增高，獲得了醫(yī)院管理部門的肯定。在后續(xù)工作中，藥劑科將通過完善藥物應(yīng)用體系，加強藥師隊伍建設(shè)，逐步建立合理用藥管理指標(biāo)體系等措施，同時進一步轉(zhuǎn)變臨床藥師的工作模式及理念理念，采取更多主動的形式，參與臨床用藥方案的制定、會診以及對不合理用藥的事先審核干預(yù)，將不合理用藥防患于未然，從而達到新醫(yī)改“引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥”的新要求。