改良痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)治療Ⅳ度痔200例臨床分析

金龍，劉牧林

痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)實(shí)際為一種國(guó)外引進(jìn)的術(shù)式,它是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上,運(yùn)用吻合器技術(shù)治療Ⅲ度及以上痔的方法，也曾作為新技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣，其主要原理是通過(guò)對(duì)直腸黏膜及黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除，從而有效治療Ⅲ度及以上脫垂內(nèi)痔，其具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、出血量少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[1]，對(duì)于環(huán)狀痔臨床療效顯著。但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及實(shí)踐的開展，人們逐漸發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PPH術(shù)仍然具有適應(yīng)證相對(duì)狹窄、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。為了更好地治療Ⅳ度痔，進(jìn)一步拓展PPH術(shù)的適應(yīng)證，筆者對(duì)其進(jìn)行了改良，且臨床實(shí)踐證明改良的PPH術(shù)式在治療Ⅳ度痔方面療效顯著，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2011年1月至2015年12月行PPH術(shù)的Ⅳ度痔病人200例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為常規(guī)PPH組和改良PPH組，每組100例。常規(guī)PPH組中男性59例，女性41例，年齡(45.8±8.3)歲，年齡范圍為17～76歲；病程(13.8±3.5)年，病程范圍3～25年；便血者62例(62.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者71例(71.00%)；合并嵌頓痔者13例(13.00%)；伴有環(huán)狀外痔者44例(44.00%)。改良PPH組中男性48例，女性52例，年齡(44.4±8.4)歲，年齡范圍為22～74歲；病程(14.6±3.3)年，病程范圍4～23年；便血者72例(72.00%)；便后痔核脫出，用手不能還納者70例(70.00%)；合并嵌頓痔者12例(12.00%)；伴有環(huán)狀外痔者42例(42.00%)。入組病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2],手術(shù)適應(yīng)證均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組2005年修訂的PPH暫行規(guī)范[3]。兩組病人的病程、性別、年齡等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。入組病例均于術(shù)后隨訪10個(gè)月，以觀察術(shù)后痔的復(fù)發(fā)率。

1.2手術(shù)器械及藥品常州海達(dá)醫(yī)療器械有限公司易連牌肛腸吻合器，包括一次性圓形痔吻合器 (HCS33)、肛管擴(kuò)張器(CAD33)、持線器(ST100)、一次性33 mm圓形痔吻合器(HCS33)、肛門鏡(PSA33)、3.0薇喬可吸收縫線。復(fù)方角菜酸酯栓(西安楊森制藥有限公司,批號(hào)：151221228)；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)(江西恒康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：160415)。

1.3考察指標(biāo)觀察兩組的平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復(fù)發(fā)及術(shù)中活動(dòng)性出血的情況，以及術(shù)后發(fā)生尿潴留及便血情況。肛緣水腫是指肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起或腫脹疼痛的癥狀。其分級(jí)為：(1)0級(jí):無(wú)水腫；(2)Ⅰ級(jí):輕度，水腫距手術(shù)切緣<0.5 cm，高出皮膚<0.5 cm;(3)Ⅱ級(jí)：中度，水腫距手術(shù)切緣0.5～1.0 cm，高出皮膚<1.0 cm；(4)Ⅲ級(jí):重度，水腫距手術(shù)切緣>1.0 cm，高出皮膚1.0 cm及以上。

1.4手術(shù)方法

1.4.1 常規(guī)PPH組 采用標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)PPH術(shù)式。(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食，手術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)3盒導(dǎo)瀉(每盒兌1 000 mL溫水分3次沖服)，術(shù)前8 h禁食水，手術(shù)區(qū)常規(guī)皮膚準(zhǔn)備。(2)手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，麻醉成功后病人取截石位，臀部墊高，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床的位置使手術(shù)區(qū)域完全暴露，方便術(shù)者及助手操作。常規(guī)消毒鋪巾，手法擴(kuò)肛。用無(wú)損傷鉗4把牽拉肛緣,置入帶內(nèi)芯的擴(kuò)肛器,讓脫垂的直腸黏膜部分回歸，取出內(nèi)芯，在肛周1、3、7、11點(diǎn)鐘位將擴(kuò)肛器與皮膚縫合固定。置入肛門縫扎器于齒狀線上方約4～5 cm處進(jìn)行單一黏膜荷包縫合，置入吻合器后進(jìn)行收緊結(jié)扎，退出吻合器，若有活動(dòng)性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術(shù)畢。PPH手術(shù)后給予常規(guī)抗生素2～3 d治療，于術(shù)后8 h進(jìn)食流食，3 d后恢復(fù)常規(guī)飲食，同時(shí)給予易于排便的藥物(如乳果糖)；年齡大于60歲的老年男性病人術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿1 d，可有效防止術(shù)后因麻醉、肛門疼痛、填塞凡士林紗布及老年前列腺增生導(dǎo)致的尿潴留。

1.4.2 改良PPH組 采用改良的PPH術(shù)式。(1)術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉同常規(guī)PPH組，病人取折刀位，腹部稍墊高，暴露手術(shù)區(qū)域，手法擴(kuò)肛。該術(shù)式中，筆者棄用肛管擴(kuò)張器，用3～4把無(wú)損傷鉗夾住較大內(nèi)痔痔核的相應(yīng)皮膚，向下適度牽引，減少留在肛內(nèi)的痔核，從而改善術(shù)者直視下荷包縫合的視野，同時(shí)也縮短了荷包縫合的時(shí)間。于齒狀線上方約3～4 cm處行第一圈荷包縫合，應(yīng)在痔核脫垂較重位置進(jìn)針，且盡量使針潛行于黏膜下層，每針間距約0.3 cm，共6～8針，于進(jìn)針對(duì)稱的方向出針，順時(shí)針于黏膜下縫合1周。然后于齒狀線上方約2 cm處行第2圈黏膜荷包縫合(第二個(gè)荷包進(jìn)針位置與第一個(gè)荷包進(jìn)針位置相對(duì)，兩個(gè)荷包位置不用平行)；女性病人避免陰道后壁被誤縫。將吻合器旋開到最大，將釘合頭置人第一個(gè)荷包線上端，用持線器將2個(gè)荷包線遠(yuǎn)端分別自兩側(cè)孔帶出。適度牽拉荷包縫線使脫垂的直腸黏膜盡量多地置入吻合器釘倉(cāng)組件的空腔中并激發(fā)吻合器，保持閉合狀態(tài)30 s。逆時(shí)針?biāo)砷_調(diào)節(jié)螺母旋開吻合器并取出。外痔嚴(yán)重者同時(shí)切除外痔。女性病人在荷包縫合及擊發(fā)吻合器前，都應(yīng)常規(guī)檢查陰道壁，以免術(shù)后形成直腸陰道瘺[4]。檢查是否有活動(dòng)性出血及切除的標(biāo)本是否完整；若有活動(dòng)性出血用可吸收縫線給予“8”字縫扎止血，留置肛管，術(shù)畢。(2)術(shù)后的處理同常規(guī)PPH組。

2 結(jié)果

2.1平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較改良PPH組平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間分別為(21.03±1.11) min、(4.73±2.21)d,而常規(guī)PPH組則分別為(21.13±1.37) min、(5.23±2.35) d，兩組平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復(fù)發(fā)及術(shù)中活動(dòng)性出血的情況比較改良PPH組和常規(guī)PPH組術(shù)后肛緣水腫各發(fā)生1例和11例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.865，P=0.003)。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

改良PPH組術(shù)后痔未復(fù)發(fā)，常規(guī)PPH組術(shù)后痔復(fù)發(fā)13例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.900，P=0.000)。改良PPH組和常規(guī)PPH組各發(fā)生術(shù)中活動(dòng)性出血3例和6例，均給予 “8”字縫合止血，活動(dòng)性出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.047，P=0.306),具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后痔的復(fù)發(fā)及術(shù)中活動(dòng)性出血情況的比較/例(%)

2.3術(shù)后發(fā)生尿潴留及便血情況比較改良PPH組和常規(guī)PPH組術(shù)后發(fā)生尿潴留者分別為4例(4.00%)和3例(3.00%)。改良PPH組術(shù)后出現(xiàn)便血2例(術(shù)后第3天)，占2.00%；常規(guī)PPH組術(shù)后出現(xiàn)便血1例(術(shù)后第2天)，占1.00%，均給予直腸黏膜保護(hù)劑(復(fù)方角菜酸酯栓)后自行好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后發(fā)生尿潴留和便血發(fā)生率比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。兩組病人術(shù)后均未發(fā)生肛門失禁、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

改良PPH術(shù)尤其適用于Ⅳ度痔及直腸黏膜脫垂病人。其原理是通過(guò)環(huán)形吻合器切除病理狀態(tài)下松弛的直腸下端黏膜和黏膜下組織，牽拉提升肛墊，把肛墊重新懸吊，上拉并固定；同時(shí)切斷了直腸上動(dòng)脈供給痔的主要血供，致使肥厚下移的肛墊發(fā)生一定程度的萎縮，再將遠(yuǎn)、近端的直腸黏膜及黏膜下層組織重新吻合，讓病理狀態(tài)的直腸肛管恢復(fù)到原來(lái)正常的解剖狀態(tài)[5]。改良PPH術(shù)手術(shù)區(qū)域未涉及肛管，且深度不超過(guò)黏膜下層(合并直腸黏膜脫垂病人除外)，這樣既避免了損傷肛門括約肌，同時(shí)完整地保留了肛墊，不影響肛門的術(shù)后精細(xì)控便的功能[6]。改良PPH術(shù)在常規(guī)PPH術(shù)的基礎(chǔ)上，充分?jǐn)U肛并切除多余的直腸黏膜，同時(shí)采用雙荷包縫合，既減輕了黏膜滑動(dòng)造成的內(nèi)疝又降低了直腸前突的程度[7]。與常規(guī)PPH術(shù)相比，主要有以下方面的改良：(1)對(duì)于痔脫出程度不嚴(yán)重的痔，筆者統(tǒng)一采用普通的切割至直腸黏膜及黏膜下層，過(guò)淺不能阻斷痔區(qū)的血供，過(guò)深可能會(huì)損傷肌層，降低了吻合口順應(yīng)性而致撕裂。而對(duì)于Ⅳ度痔脫出程度嚴(yán)重者，特別是合并直腸黏膜脫垂病人采用環(huán)形切除黏膜、黏膜下層及部分肌層，這樣吻合過(guò)后比原來(lái)的單純黏膜層的吻合更牢固且懸吊效果會(huì)更好，此法也有一定的弊端，病人術(shù)后前幾日可能會(huì)有肛周疼痛及異物感，但會(huì)逐漸消失，總體效果優(yōu)于單純切除黏膜層。(2)常規(guī)的PPH手術(shù)方式為距齒線上方約4～5 cm處行一個(gè)荷包縫合，之后國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其進(jìn)行了改良[8]，改為2個(gè)荷包縫合，但其不足之處在于2個(gè)荷包縫合水平位于同一水平面，即2個(gè)荷包為平行縫合，其切除的黏膜是均勻的，這意味著其向上牽拉的力度也是均勻的，并沒(méi)有使脫出的部分加大其向上牽拉的力度，因此術(shù)后痔也容易復(fù)發(fā)。本研究中常規(guī)PPH組術(shù)后復(fù)發(fā)的11例病人主要為該原因所致。而我們將第1個(gè)荷包縫合水平定為距齒線上約3～4 cm處,而第2個(gè)荷包并不是平行于第1個(gè)荷包，而是位于第1荷包下方距齒線上約2 cm處縫合。其理由為痔產(chǎn)生的主要原因是肛墊的下移、竇狀靜脈的淤血水腫，此病理的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，只有環(huán)狀痔為均勻脫出，而絕大多數(shù)病人痔的脫出水平都是不一樣的[9]。而筆者改良的PPH術(shù)式將第2個(gè)荷包平行齒線縫合(并非平行與第1個(gè)荷包縫合)，因此切除的組織多少與脫出的程度成正比，脫出的越多切除的組織也較多，這樣就可使脫出多的部位向上牽拉幅度也更大，因此術(shù)后不易復(fù)發(fā)，術(shù)后肛墊可回到正常的解剖位置，達(dá)到手術(shù)目的[10-13]。(3)術(shù)中及術(shù)后止痛方法的改良：我們用復(fù)方亞甲藍(lán)液(1%亞甲藍(lán)2 mL+2%的利多卡因10 mL+生理鹽水10 mL)點(diǎn)狀注射于手術(shù)區(qū)，每點(diǎn)0.2～0.3 mL，總量約10 mL;其理由是復(fù)方亞甲藍(lán)液可對(duì)吻合口周圍皮下神經(jīng)末梢髓質(zhì)產(chǎn)生可逆性損傷，達(dá)到局部疼痛消失或減輕的效果，而30 d以后被損傷的神經(jīng)髓質(zhì)即可修復(fù)，這樣既不影響肛門原有的生理功能，也可起到長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛作用[14]。筆者認(rèn)為環(huán)切層次及縫合方法的改良即為改良型PPH術(shù)式的精華所在，在預(yù)防術(shù)后肛緣水腫及明顯降低術(shù)后痔的復(fù)發(fā)率方面具有重要作用。

綜上所述，本研究通過(guò)比較改良PPH術(shù)式與常規(guī)PPH術(shù)式在治療Ⅳ度痔病人的臨床治療效果方面的差異，兩組病人在手術(shù)耗時(shí)、住院周期、術(shù)中活動(dòng)性出血發(fā)生情況、術(shù)后尿潴留及便血發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在治療Ⅳ度痔時(shí)，改良PPH術(shù)能顯著降低病人術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率,且改良的PPH術(shù)式不僅適用于環(huán)形痔、混合痔，而且非環(huán)形脫出痔同樣適用，拓展了該術(shù)式的適應(yīng)證，值得臨床采用。