不同禁食時間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)飲食護(hù)理中的應(yīng)用研究

尹春娥

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓(PHG)病人最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病人在短時間內(nèi)快速嘔血及便血量達(dá)3 000 mL以上，可引起失血性休克，誘發(fā)肝性腦病等多種并發(fā)癥，最終可因多器官功能衰竭而死亡，其病死率高達(dá)30%～40%[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)術(shù)是近年來開展的一種無創(chuàng)治療新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血，但EVL術(shù)后飲食不當(dāng)可導(dǎo)致再出血[2]，術(shù)后禁食時間文獻(xiàn)報道不一，多數(shù)學(xué)者傾向于術(shù)后應(yīng)禁食24 h，也有學(xué)者認(rèn)為套扎術(shù)后8 h開始進(jìn)食不是導(dǎo)致再出血的主要誘因[3]。本文采取前后對照研究的方法，分析不同禁食時間在肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)飲食護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院行食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎治療的182例病人為研究對象，所有病人均符合食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。根據(jù)入院時間的不同分為觀察組91例和對照組91例。觀察組中男性56例，女性35例；年齡(49.18±13.45)歲，年齡范圍為36～82歲；肝硬化原因：病毒性42例，酒精性29例，藥物性17例，其他3例；出血次數(shù)(1.97±0.98)次，出血次數(shù)范圍為1～6次。對照組中男性58例，女性33例；年齡(51.24±12.37)歲，年齡范圍為38～81歲；肝硬化原因：病毒性45例，酒精性30例，藥物性12例，其他4例；出血次數(shù)(1.85±0.92)次，出血次數(shù)范圍為1～5次。兩組病人性別、年齡、肝硬化原因、出血次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組病人均行內(nèi)鏡下EVL術(shù)，置入內(nèi)鏡觀察靜脈曲張的范圍、程度及有無活動性出血。隨后通過內(nèi)鏡將六連環(huán)套扎器送入賁門部，對病變曲張靜脈以螺旋向上的方式依次行吸引套扎。術(shù)后遵醫(yī)囑給予抑酸(質(zhì)子泵抑制劑)和預(yù)防感染治療3～5 d。

1.3護(hù)理方法兩組均給予圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，包括對病人進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行治療性溝通，給予相關(guān)信息支持，糾正錯誤認(rèn)知，以減輕其心理壓力，提高應(yīng)對方式[4]。術(shù)后絕對臥床24 h、2～7 d內(nèi)限制軀體活動，指導(dǎo)病人通過深呼吸達(dá)到全身放松、緩解食管牽拉引起的胸悶及疼痛，囑病人注意保暖、避免感冒引起咳嗽增加腹壓。對照組術(shù)后禁食24 h，無出血后進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，4 d后進(jìn)溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)，術(shù)后7 d脫圈期再次禁食24 h，術(shù)后第8天開始進(jìn)溫?zé)岬陌肓髻|(zhì)食物，并根據(jù)病情恢復(fù)情況逐步恢復(fù)到軟食。同時囑病人避免進(jìn)食過熱、過酸、過甜、堅硬、粗糙及辛辣等刺激性食物，適當(dāng)增加膳食纖維素的攝入，以保持大便通暢，避免因便秘用力排便引起腹壓加大。觀察組術(shù)后禁食8 h，無出血后始進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食。術(shù)后7 d脫圈期再次禁食8 h，其余飲食護(hù)理方法同對照組。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組病人術(shù)后胸骨后疼痛、發(fā)熱、食管穿孔及食管狹窄發(fā)生情況。

1.4.2 再出血發(fā)生情況 術(shù)后1 d和術(shù)后7～10 d分別觀察兩組病人套扎術(shù)前后大便潛血陽性、黑便及嘔血發(fā)生率。

1.4.3 營養(yǎng)學(xué)指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第14天，采集病人空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min(離心半徑3 cm)取血清，采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)水平，檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，所有試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組套扎術(shù)后發(fā)生胸骨后疼痛7例，發(fā)熱3例，食管狹窄1例，無食管穿孔發(fā)生。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.768，P=0.381)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

2.2再出血情況術(shù)后第1天，兩組大便潛血陽性和嘔血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.096、0.256,P=0.862、0.701)；觀察組黑便率27.47%明顯高于對照組15.38%(χ2=3.949,P=0.046)；術(shù)后7～10 d，兩組大便隱血、黑便、嘔血等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.423、1.022、1.006,P=0.535、0.073、0.075)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組術(shù)后大便隱血、黑便、嘔血發(fā)生率比較/例(%)

注：a表示與對照組比較，χ2=3.949,P=0.046

表3 兩組手術(shù)前后血清PA、RBF、SF含量比較

2.3營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)術(shù)前，兩組病人血清PA、RBF、SF等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d，兩組PA、RBF、SF等指標(biāo)均明顯升高，且觀察組血清PA、RBF、SF含量明顯高于對照組(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為35%～80%[5]，也是肝硬化病人最嚴(yán)重的并發(fā)癥，首次出血病死率高達(dá)50%～70%[6]。積極防治食管胃底靜脈曲張破裂出血是改善肝硬化病人生存質(zhì)量的關(guān)鍵。EVL通過套扎曲張靜脈，使其缺血、纖維化及管腔閉塞，從而達(dá)到預(yù)防及減少再出血的目的，是目前國內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的首選治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段[7]。EVL是一種無創(chuàng)操作，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，但EVL術(shù)后再出血率高達(dá)24.10%[8]。相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)后飲食不當(dāng)是導(dǎo)致近期再出血的重要原因[9]。

目前有關(guān)EVL術(shù)后飲食護(hù)理的報道較多，尚缺乏統(tǒng)一的飲食護(hù)理方案，術(shù)后禁食時間從6～24 h均有報道[10]。李秀霞[11]認(rèn)為，術(shù)后7～15 d是再次出血的高峰期，術(shù)后禁食3 d，危重者適當(dāng)延長禁食時間，3 d后如確認(rèn)無活動性出血，方可進(jìn)冷流食，如涼米湯、豆?jié){、牛奶，然后逐漸過渡到半流質(zhì)及無渣軟食。姜紅梅等[12]則認(rèn)為對EVL病人早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可增強抗出血能力，因此采取術(shù)后禁食12 h，再逐步從流質(zhì)過度到普通飲食。本文研究顯示，盡管術(shù)后1 d觀察組黑便率明顯高于對照組，但術(shù)后7～10 d時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)[13]報道基本相似，提示術(shù)后8 h開始進(jìn)食是安全可行的。肝硬化食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)前一般需禁食10～12 h，術(shù)后再禁食24 h，會使病人發(fā)生營養(yǎng)不良，影響術(shù)后康復(fù)，再加上手術(shù)在內(nèi)鏡操作下進(jìn)行，對食管、胃組織無實質(zhì)性破壞，因此禁食時間無需過長。

肝硬化病人本身免疫力下降，EVL止血治療后病人因禁食或不敢進(jìn)食使攝食受限，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良并誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，而有效的營養(yǎng)支持治療有助于維持病人重要器官功能[14]，因此營養(yǎng)狀態(tài)的改善與免疫功能的提高是飲食護(hù)理干預(yù)的重點[15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16]，提高血漿白蛋白水平有助于降低食管靜脈曲張破裂出血病人內(nèi)鏡治療術(shù)后出血率及病死率，因此建議對于接受EVL的病人應(yīng)加強支持治療改善病人一般狀況，從而改善預(yù)后。我們在術(shù)后8 h就開始進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如白開水、豆?jié){、米湯等，每次控制在200 mL以下，每2 h一次，術(shù)后4 d開始進(jìn)食半流質(zhì)食物，如粥、面條、蒸雞蛋類。結(jié)果表明，觀察組PA、RBP、 SF等營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)均明顯高于對照組，說明術(shù)后8 h進(jìn)食有助于增強病人飲食營養(yǎng)，對于術(shù)后康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。

綜上所述，肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后8 h開始進(jìn)食是安全可行的，而且有助于增強病人營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。需要指出的是，對于肝硬化食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)病人，應(yīng)加強術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險評估。但本研究未對兩組術(shù)后免疫功能、術(shù)后康復(fù)效果等指標(biāo)進(jìn)行比較，具有一定的局限性，有待今后擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步的研究。