延伸護(hù)理對(duì)老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人出院后口服甲氨蝶呤的影響

孫瑩瑩，朱慶云，朱亞麗，閆亮亮

延伸護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確保病人在不同的健康照護(hù)場所及同一健康照護(hù)場所收到不同水平的協(xié)作性與延續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診，病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[1]。研究表明，延伸護(hù)理可以提高病人滿意度，降低病人再入院率[2]，提高病人生活質(zhì)量[3]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)病因至今尚未闡明，臨床上主要表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)的疼痛、晨僵，腫脹、體質(zhì)量減輕以及全身多系統(tǒng)的受累；病理表現(xiàn)以滑膜的過度增生和關(guān)節(jié)軟骨的腐蝕破壞為主[4]。甲氨蝶呤(MTX)作為治療RA的首選慢作用藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[5]。MTX可致脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙，干擾核糖核酸(RNA)生成，同時(shí)對(duì)體內(nèi)的正常組織細(xì)胞可造成損害。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道過MTX治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括消化道癥狀、黏膜潰瘍、骨髓抑制、肝腎功能衰竭、過敏性休克、感染甚至死亡等[6-9]。為提高老年RA病人的用藥依從性，提高生活質(zhì)量，筆者對(duì)RA出院病人進(jìn)行電話隨訪、健康教育等延伸護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2015年1月至2016年12月收治的98例、年齡>60歲、口服MTX的老年RA病人作為研究對(duì)象。48例單號(hào)出院的病人為對(duì)照組，50例雙號(hào)出院的病人為觀察組。觀察組中男性5例，女性45例，年齡(69±7)歲，年齡范圍為62～76歲。對(duì)照組中男性6例，女性42例，年齡(68±6)歲，年齡范圍為62～76歲。兩組病人的一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，住院期間對(duì)病人提供常規(guī)健康宣教，如疾病相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)，用藥指導(dǎo)及心理指導(dǎo)，告知病人復(fù)查的時(shí)間，以及用藥及飲食指導(dǎo)相關(guān)事項(xiàng)等。觀察組在實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，于出院后實(shí)施護(hù)理延伸服務(wù)，并發(fā)放專用MTX藥盒，藥盒上注明服用時(shí)間、藥物名稱，具體實(shí)施內(nèi)容如下。

1.2.1 建立延伸護(hù)理小組 小組成員由具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、溝通能力較強(qiáng)，有同情心及愛心的護(hù)理人員組成。

1.2.2 建立隨訪登記本 收集出院病人的一般情況，包括病人的姓名、年齡、疾病診斷，家庭社會(huì)狀況，用藥情況，確定聯(lián)系方式及聯(lián)系時(shí)間等，為病人制定個(gè)性化的指導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.3 隨訪 出院時(shí)告知病人將會(huì)進(jìn)行電話隨訪并發(fā)放MTX藥盒，藥盒內(nèi)放置了1個(gè)月的MTX按每周服用的劑量，藥盒外標(biāo)明服用的時(shí)間，并指導(dǎo)病人正確服用。責(zé)任護(hù)士按出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，了解病人出院后有無不適癥狀，如口腔潰瘍、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、嘔血、黑便等癥狀，如有異常表現(xiàn)，及時(shí)建議病人返院就醫(yī)。根據(jù)病人隨訪提供的信息，重點(diǎn)詢問病人服用MTX的情況。有無漏服錯(cuò)服MTX情況，并對(duì)病人飲食心理以及活動(dòng)情況進(jìn)行了解，及時(shí)糾正病人不正確的生活方式。結(jié)合病人疾病情況，制定適宜的功能鍛煉指導(dǎo)方式和有效的預(yù)防措施。記錄回訪內(nèi)容，對(duì)不能答復(fù)的問題重點(diǎn)記錄，在詢問責(zé)任醫(yī)生后給予答復(fù)，必要時(shí)請(qǐng)病人與醫(yī)生聯(lián)系。

1.3判斷效果

1.3.1 MTX錯(cuò)服率 錯(cuò)服是指病人未按醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間、用法、劑量服用MTX，我們通過觀察老年RA病人出院后6個(gè)月口服MTX錯(cuò)服率進(jìn)行分析,錯(cuò)服率=(錯(cuò)服的頻次/MTX服用總頻次)×100%。

1.3.2 延伸護(hù)理效果評(píng)價(jià) 每月對(duì)病人的服藥時(shí)間、用法、劑量進(jìn)行追蹤了解及定期門診復(fù)查進(jìn)行評(píng)估：結(jié)合病人方面因素、護(hù)士未提醒、醫(yī)生未交待清楚、藥物種類繁多等因素，根據(jù)這些錯(cuò)服因素自行設(shè)計(jì)錯(cuò)服率的評(píng)估表。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組病人服用MTX的總頻次、有無錯(cuò)服、錯(cuò)服次數(shù)、錯(cuò)服率進(jìn)行比較，觀察組的MTX錯(cuò)服次數(shù)以及錯(cuò)服率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.057，P=0.031)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組病人出院后MTX錯(cuò)服情況比較

針對(duì)影響病人錯(cuò)服MTX的影響因素從病人、護(hù)士、醫(yī)生等方面以及藥物種類等方面進(jìn)行比較，病人方面因素，觀察組錯(cuò)服次數(shù)明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.952，P=0.008)，而其他方面因素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組病人錯(cuò)服MTX的影響因素比較/次

3 討論

3.1延伸護(hù)理降低了老年RA病人出院后MTX的錯(cuò)服率延伸護(hù)理是近年來提倡的一種人性化服務(wù)模式，能提高老年RA病人出院后的遵醫(yī)行為。在疾病防治方面具有重要作用，其本質(zhì)實(shí)際上是健康管理[10]。本次研究證明開展延伸護(hù)理病人的錯(cuò)服率低于常規(guī)護(hù)理病人。延伸護(hù)理服務(wù)保證了病人出院后得到持續(xù)的強(qiáng)化指導(dǎo)，能明顯改善病人的遵醫(yī)行為，幫助病人更好地完成自我管理，提高治療效果、延緩疾病的進(jìn)展，延伸護(hù)理模式的出現(xiàn)是現(xiàn)代人們注重健康而衍生出的一種新模式，既豐富了護(hù)理工作的臨床內(nèi)容，又受到了廣大病人的歡迎，獲得良好的社會(huì)效果。

3.2病人因素是老年RA病人出院后錯(cuò)服MTX的主要原因在導(dǎo)致病人MTX的錯(cuò)服原因中，病人因素的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.952,P=0.008)。老年RA病人由于生理、心理和社會(huì)功能各方面都逐漸衰退，記憶力明顯減退，主觀意識(shí)加強(qiáng)，導(dǎo)致老年病人的用藥依從性差[11]。Marcum等[12]研究證實(shí)老年病人不依從性50%以上。RA病人出院后自行口服MTX治療，尤其老年病人，值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。責(zé)任護(hù)士應(yīng)定期電話追蹤隨訪，詳細(xì)詢問用藥相關(guān)事宜，加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的用藥指導(dǎo)，提高其用藥的依從性。

3.3延伸服務(wù)的優(yōu)勢延伸護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理工作向社區(qū)服務(wù)的擴(kuò)展，是醫(yī)院整體護(hù)理的延續(xù)，是現(xiàn)代護(hù)理人文關(guān)懷的一種新方向[13]。老年RA病人雖然在住院期間接受了系統(tǒng)的健康教育，一旦出院，病人及家屬對(duì)RA的疾病相關(guān)知識(shí)均有忽略或淡忘，延伸護(hù)理是解決老年RA病人院外護(hù)理不足的重要方式。對(duì)病人而言，延伸服務(wù)模式能幫助出院后病人識(shí)別RA活動(dòng)期的癥狀和體征，提醒他們正確服用藥物，指導(dǎo)其進(jìn)行正確功能鍛煉，提高自我管理能力，降低再入院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)院而言，延伸護(hù)理能提高病人及家屬的滿意度，和諧醫(yī)患關(guān)系，減少不必要的醫(yī)療糾紛，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的創(chuàng)新與拓展。

綜上所述，延伸護(hù)理能更好地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)的無縫對(duì)接[14]，確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)，預(yù)防不良事件的發(fā)生，減少不必要的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，改善病人的生活質(zhì)量，同時(shí)極大地提升了病人的滿意度，是社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。