進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌第12亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其臨床意義

余強(qiáng)，周明銀，張穎

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，總體預(yù)后較差。目前，日本《胃癌處理規(guī)約》推薦的胃癌第一、二站淋巴結(jié)完全清掃的胃癌根治性切除術(shù)(D2)已成為可切除進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被絕大多數(shù)專家和學(xué)者認(rèn)可[1]。如何規(guī)范淋巴結(jié)清掃是改善胃癌治療效果的重要環(huán)節(jié)，尤其是一些解剖關(guān)系較復(fù)雜的淋巴結(jié)清掃，如第12組淋巴結(jié)清掃。2010年日本第3版《胃癌治療指南》將第12組淋巴結(jié)劃分為沿肝動脈(12a)、沿膽總管(12b)及沿門靜脈(12p)三個亞組，無論是遠(yuǎn)端胃癌D2切除術(shù)還是全胃D2切除術(shù)，肝十二指腸韌帶只需清除12a淋巴結(jié)[2]。為探討胃癌病人第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為臨床合理決定肝十二指腸韌帶清掃范圍提供依據(jù)，現(xiàn)對成功行遠(yuǎn)端胃D2切除術(shù)的137例胃癌病人的臨床病理資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析信陽市中心醫(yī)院2013年6月至2015年6月成功行遠(yuǎn)端胃D2根治性切除術(shù)的137例胃癌病人資料，其中男性83例，女性54例，年齡(51±7)歲，年齡范圍為36～75歲。其中腫瘤直徑≤5 cm者56例，>5 cm者81例;侵及漿膜者78例，未侵及漿膜者59例；高—中分化程度者39例，低分化程度者98例。所有病人術(shù)前均行肝腎功能、心電圖、腹部B超、CT等檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡病理活檢證實(shí)為遠(yuǎn)端胃癌；(2)術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌；(3)成功行遠(yuǎn)端胃D2或D2+切除術(shù)；(4)骨骼化清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。不符合上述任一條件者均予以排除。本研究經(jīng)信陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2淋巴結(jié)清掃范圍按照2010年日本胃癌協(xié)會(JGCA)[2]第3版《胃癌治療指南》規(guī)定，遠(yuǎn)端胃D2根治性切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍包括胃周第1，3，4sb，4d，5，6，7，8a，9,11p，12a組淋巴結(jié)。在此基礎(chǔ)上，我們在清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)時，仔細(xì)解剖肝十二指腸韌帶，骨骼化膽總管、肝動脈及門靜脈，以徹底清掃12a、12b和12p三組淋巴結(jié)。手術(shù)標(biāo)本除常規(guī)送病理檢查外，將12a，12b，12p組淋巴結(jié)分別編號送病理檢查。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組137例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌第12組淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為16.06%(22/137)。12a、12b、12p亞組轉(zhuǎn)移率分別為12.41%、1.46%和2.19%，其中12a組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于12b組(χ2=10.32，P=0.001)和12p組(χ2=8.45，P=0.001)。高—中分化者第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于低分化者(χ2=4.97，P=0.021)；漿膜受侵者第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著高于漿膜未受侵者(χ2=4.57，P=0.031)；腫瘤直徑≤5 cm者第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于腫瘤直徑>5 cm者(χ2=5.59，P=0.018)，具體數(shù)據(jù)見表1。本組137例病人均成功完成遠(yuǎn)端胃D2或D2+切除術(shù)，無手術(shù)死亡及術(shù)后死亡病例，無吻合口漏、膽瘺及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后切口感染8例，術(shù)后腹腔感染3例，經(jīng)治療后均痊愈出院。

3 討論

在根治性胃癌切除術(shù)中，胃周淋巴結(jié)清掃的范圍及其必要性是由胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑、轉(zhuǎn)移概率以及徹底的淋巴結(jié)清掃確可提高病人的5年生存率等因素共同決定的，而腫瘤的大小、浸潤深度、TNM分期(依據(jù)腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況分期法)、Borrmann分型是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的重要因素[3]。

表1 137例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌病理特征與第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系/例(%)

目前，D2根治術(shù)作為可切除進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式已獲得國際上大多數(shù)專家與學(xué)者的廣泛認(rèn)可，但在淋巴結(jié)清掃范圍方面依然存在分歧，尤其是處于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的肝十二指腸韌帶內(nèi)的第12組淋巴結(jié)[4]，如若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致膽管損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，為進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌病人選擇合理的治療方法對改善其預(yù)后至關(guān)重要。

2010年日本胃癌協(xié)會(JGCA)[2]第3版《胃癌治療指南》規(guī)定，D2胃癌切除術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)，并重新規(guī)定了D2胃癌切除術(shù)的淋巴結(jié)清除范圍，其中進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2中淋巴結(jié)清掃范圍包括第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a等組淋巴結(jié)，即肝十二指腸韌帶內(nèi)只需清除12a亞組淋巴結(jié)即可。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人的第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤在是否穿透漿膜、浸潤深度、TNM分期、Borrmann分型及腫瘤最大直徑等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5]，且12a的轉(zhuǎn)移率明顯高于12b和12p[6]，本組研究資料也與之相符。腫瘤直徑≤5 cm組和高—中分化組，12b和12p亞組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更是低至0.00%。本研究結(jié)果表明，進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤大小、浸潤深度及分化程度與第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率均有關(guān)系，隨著胃癌浸潤深度的加深，分化程度較差，腫瘤呈浸潤性生長，第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均明顯增高，且主要見于12a亞組淋巴結(jié)，與文獻(xiàn)[7-9]報道相似。據(jù)此，筆者認(rèn)為對于進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌病人，若腫瘤直徑≤5 cm、未侵及漿膜、病理為高—中分化程度者可行D2術(shù)式，只需清掃12a組淋巴結(jié)即可；若腫瘤直徑>5 cm、侵及漿膜、病理為低分化者，還需連同12b、12p組淋巴結(jié)清掃，完全徹底清掃第12組淋巴結(jié)，骨骼化肝十二指腸韌帶[10]。這樣，既可達(dá)到根治性的效果，又可避免不必要的廣泛清掃，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2切除術(shù)行第12組淋巴結(jié)的清掃是合理必要的，第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在三個亞組的分布有一定的規(guī)律，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、浸潤深度及腫瘤細(xì)胞分化程度綜合決定肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃范圍。