867例婦科門診女性生殖道分泌物病原菌分離鑒定及耐藥情況

唐玉芳，楊靖，李世林

女性陰道炎是婦科的常見疾病之一，導(dǎo)致女性發(fā)生陰道炎癥的因素很多，不良衛(wèi)生習(xí)慣或性接觸傳染是育齡女性陰道炎癥的最危險(xiǎn)因素，往往伴隨外陰瘙癢、白帶增多、下身惡臭等臨床癥狀[1]。現(xiàn)回顧性分析十堰市婦幼保健婦科門診陰道分泌物樣本，分析女性生殖道感染的病原微生物分布和耐藥結(jié)果，以指導(dǎo)臨床合理選擇抗微生物藥物。

1 資料與方法

1.1一般資料對(duì)十堰市婦幼保健院2016年1—12月期間送檢的婦科門診陰道分泌物樣本867份進(jìn)行檢測(cè)分析。病人年齡(35.3±7.9)歲，年齡范圍為16～65歲，其中<30歲者242例，30～<50歲者522例，≥50歲以上者103例。居住地為城市的615例，農(nóng)村的252例。文化程度為初中及以下的298例，高中及中專的362例，大專及以上的207例。已婚者663例，未婚者107例，其他者97例 (包括離婚、喪偶等)。有性生活者622例，無性生活者245例。有月經(jīng)者779例，絕經(jīng)者88例。納入癥狀標(biāo)準(zhǔn)：陰道分泌物增多，陰道分泌物異常，陰道瘙癢，小便灼燒感等。本研究經(jīng)十堰市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)方法

1.2.1 儀器和材料 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀、MacConkey Agar瓊脂培養(yǎng)基(批號(hào)：YYQ-201620)、血瓊脂平板(批號(hào)：YYQ-201602 )、細(xì)菌鑒定卡(批號(hào)：220772016023)及真菌藥敏API AUX20試劑盒均為法國梅里埃公司生產(chǎn)，一次性10 μL接種環(huán)(批號(hào)：20160933)為江蘇羅本德醫(yī)療科技公司生產(chǎn)，一次性棉拭子(批號(hào)：20162120)購自深圳市華晨陽科技有限公司。

1.2.2 標(biāo)本采集與培養(yǎng) 詢問病人標(biāo)本采集前一周有無口服藥物或陰道用藥史，無藥物使用史者才進(jìn)行陰道分泌物采集，標(biāo)本采集由門診婦科醫(yī)生按照無菌操作進(jìn)行，采樣位置為陰道后穹隆處。采集好的樣本立即送至檢驗(yàn)科細(xì)菌檢驗(yàn)室，然后立刻涂片做革蘭染色鏡檢，同時(shí)取樣接種于培養(yǎng)基置于35 ℃、5% CO2孵箱培養(yǎng)24～48 h。

1.2.3 菌種鑒定 細(xì)菌鑒定用梅里埃VITEK 2 Compact系統(tǒng)完成，包括革蘭陽性菌鑒定卡(GP)、革蘭陰性菌鑒定卡(GN)、奈瑟菌-嗜血桿菌鑒定卡(NH)和酵母菌鑒定卡(YST)，采用肺炎鏈球菌ATCC49619，流感嗜血桿菌ATCC9007，白色假絲酵母菌ATCC90028作為質(zhì)控菌株。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 用ATB FUNGUS 3酵母樣真菌藥敏試驗(yàn)盒進(jìn)行假絲酵母菌的藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株采用近平滑假絲酵母菌ATCC22019和克柔假絲酵母菌ATCC6258。用Kirby-Bauer(K-B)紙片擴(kuò)散法進(jìn)行無乳鏈球菌藥敏反應(yīng)，用瓊脂稀釋法進(jìn)行陰道加德納菌藥敏反應(yīng)測(cè)試，用淋病奈瑟菌ATCC49226作為質(zhì)控菌株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2011年臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1不同情況病人生殖道分泌物病原菌檢出情況867份生殖道分泌物樣本檢出病原菌陽性樣本377份，陽性率為43.5%，共檢出菌株402株，其中2種以上混合感染樣本檢出20份。生殖道分泌物病原菌檢出率的年齡、居住地和月經(jīng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。已婚女性病原菌檢出率高于未婚和其他、文化程度高者檢出率低于文化程度較低者、有性生活者檢出率高于無性生活者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 生殖道分泌物病原菌檢出情況差異比較

2.2病原菌分布情況檢出的402株病原菌中，革蘭陽性菌139株，占34.6%，葡萄球菌、糞腸球菌和無乳鏈球菌檢出率分別為5.30%、4.04%和3.81%；革蘭陰性菌160株，占39.8%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌和淋病奈瑟菌檢出率分別為8.65%、4.73%、2.77%和1.27%；真菌103株，占25.6%，白色假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌檢出率分別為7.27%和3.92%。不同菌株的檢出構(gòu)成比和檢出率見表2。

表2 病原菌種類及分布情況

2.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果藥敏試驗(yàn)結(jié)果詳見圖1～3。金黃色葡萄球菌和糞腸球菌對(duì)青霉素、復(fù)方新諾明和慶大霉素耐藥性高達(dá)80%以上，但對(duì)萬古霉素和氨芐西林較為敏感。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和復(fù)方新諾明比較耐藥，但對(duì)亞胺培南普遍敏感。真菌對(duì)氟康唑和硝酸咪康唑耐藥性略高，對(duì)其余抗真菌藥物敏感。

圖1 陰道分泌物病原菌革蘭陽性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

圖2 陰道分泌物病原菌革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

圖3 陰道分泌物病原菌真菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

陰道炎是常見的婦科疾病，有外陰瘙癢、分泌物增多、陰部惡臭等不適癥狀，會(huì)對(duì)病人造成生理和心理等多方面的影響。有研究顯示，陰道炎癥嚴(yán)重者還可能增加陰道癌、宮頸癌等惡性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也可能導(dǎo)致育齡女性不孕癥的發(fā)生[2]，而女性孕期陰道感染還可能增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[3]。引起陰道炎的病原微生物種類繁多，有細(xì)菌、真菌、支原體等，每種微生物對(duì)藥物的敏感性存在一定差異，通過檢查陰道病原微生物種類或進(jìn)一步進(jìn)行藥敏測(cè)試能科學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥[4-5]，當(dāng)然，不是每一個(gè)病人都有必要進(jìn)行陰道病原微生物的檢測(cè)，臨床醫(yī)生依靠經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防性用藥也能很好消除病人癥狀，達(dá)到臨床治療的效果，而病原微生物檢測(cè)只適合頑固性陰道炎或藥物治療療效不佳者。由于臨床不合理用藥可能會(huì)改變女性陰道微生態(tài)環(huán)境，從而造成微生物耐藥，進(jìn)一步增加了臨床治療的難度[6]，目前院內(nèi)多重耐藥感染已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，而生殖道、泌尿道是最容易被侵襲的感染器官。我國近年來有較多陰道分泌物病原菌檢測(cè)的文獻(xiàn)報(bào)道，但數(shù)據(jù)顯示陽性率不一，但總體趨勢(shì)有所上升，尤其是陰道細(xì)菌、念珠菌感染率有明顯上升趨勢(shì)，其原因可能與女性自身對(duì)陰道感染的認(rèn)知水平低有關(guān)[7]，認(rèn)知水平?jīng)Q定了衛(wèi)生習(xí)慣，從而決定陰道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本次檢測(cè)結(jié)果顯示，本院婦科門診女性陰道分泌物病原菌陽性率高達(dá)43.5%，與徐林萍等[8]報(bào)道的陽性率接近。由于本次調(diào)查對(duì)象是門診病人，就診原因都是因?yàn)橛嘘幍鲤W等感染癥狀，所以病原菌陽性檢出率較高。已婚女性可能存在頻繁性生活，而性接觸是陰道微生物感染的主要途徑之一，加之特殊生理情況下陰道微環(huán)境發(fā)生改變或機(jī)體抵抗力下降，使得陰道病原微生物繁殖而繼發(fā)感染，本次調(diào)查中病原菌檢出率已婚者高于未婚及其他，有性生活者高于無性生活者，結(jié)果與理論情況相符合。個(gè)體的文化程度決了對(duì)疾病或健康的認(rèn)知程度，文化程度高的女性有一定的自我保健和防范疾病的意識(shí)，可能更注重外陰衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生行為習(xí)慣，繁殖文化程度越低，對(duì)疾病的認(rèn)知和防范意識(shí)越差，本調(diào)查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)文化程度越低其病原菌檢出率也越高。檢出的病原菌中革蘭陽性菌占34.6%，革蘭陰性菌占39.8%，真菌占25.6%，革蘭陽性菌主要為葡萄球菌、糞腸球菌和無乳鏈球菌，而革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰道加德納菌，這與江立千等報(bào)道的結(jié)論一致[9-10]。陰道炎病人假絲酵母菌陽性檢出率逐年上升，會(huì)引起豆腐渣樣白帶和典型外陰瘙癢癥狀，且可能出現(xiàn)潰瘍面[11]。藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對(duì)青霉素、復(fù)方新諾明和慶大霉素比較耐藥，尤其是金黃色葡萄球菌和糞腸球菌，但對(duì)萬古霉素和氨芐西林較為敏感，由于氨芐西林對(duì)孕婦也相對(duì)安全，哺乳期或孕期也允許使用，可能根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)孕期或哺乳期女性陰道感染合理用藥。革蘭陰性菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)對(duì)氨芐西林、頭孢唑林和復(fù)方新諾明比較耐藥性，我們還發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌可能存在多重耐藥現(xiàn)象，但革蘭陰性菌普遍對(duì)亞胺培南較為敏感，這與相關(guān)報(bào)道一致[12]，也為這類頑固性細(xì)菌感染的治療提供了更多理想選擇。真菌對(duì)氟康唑和硝酸咪康唑耐藥性略高，對(duì)其余大多數(shù)抗真菌藥物敏感，當(dāng)然也有少數(shù)多重耐藥，這可能是近年來抗生素和抗真菌藥物濫用導(dǎo)致女性陰道微環(huán)境變化造成的。研究認(rèn)為：長期使用抗真菌藥物和糖皮質(zhì)激素可能降低機(jī)體抵抗能力，引起陰道菌群紊亂[13]，因此有必要注意抗菌藥和激素的合理使用。同時(shí)，糾正陰道的微生態(tài)對(duì)難治性或復(fù)發(fā)性陰道炎顯得至關(guān)重要[14]，可配合乳酸桿菌陰道膠囊和抗微生物藥物減少復(fù)發(fā)。

綜上所述，陰道感染是育齡女性常見的衛(wèi)生問題，在女性病人陰道分泌物中病原微生物檢出率高，由于自身衛(wèi)生習(xí)慣、婚姻狀況和性生活等方面都是陰道感染的影響因素，有必要對(duì)女性開展健康指導(dǎo)和促進(jìn)，督促女性注重外陰衛(wèi)生(尤其是經(jīng)期衛(wèi)生)，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，降低陰道炎癥的發(fā)生。當(dāng)然，對(duì)臨床醫(yī)生而言，若常規(guī)用藥療效較差，或針對(duì)難治性陰道炎、反復(fù)復(fù)發(fā)性陰道炎，推薦進(jìn)行生殖道分泌物的培養(yǎng)和藥物敏感性測(cè)試，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)藥物選擇。