成人無確定性過敏原的嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎的臨床分析

方芳，張開光，吳正祥

嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎(EG)是一種較少見的消化道全程及全層組織均可受累的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。因臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下表現(xiàn)非特異性，且部分病人無明顯過敏原存在，易漏診和誤診，病理學(xué)上胃腸道組織中嗜酸性粒細(xì)胞異常浸潤可確診。現(xiàn)對11例無確定性過敏原EG病人的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源回顧性分析了2009年1月至2016年12月安徽省立醫(yī)院住院且年齡均超過18歲的11例無確定性過敏原EG成年病人病例資料。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。

1.2檢測指標(biāo)及方法對所有病人的性別、年齡、飲食習(xí)慣、病程、住院日、主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。其中臨床表現(xiàn)包括實驗室檢查和影像學(xué)檢查，實驗室檢查包括血常規(guī)(如中性粒細(xì)胞計數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞百分比)、肝腎功能、血細(xì)胞分型(DC)、抗核抗體(ANA)、異常病原體組合(TORCH)、糖鏈抗原125(CA125)、碳14呼氣試驗、腹水常規(guī)、骨髓穿刺等；影像學(xué)檢查包括胸片、腹部B超、CT；胃腸鏡檢查及病理結(jié)果。并回顧性分析治療方案，療效及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較11例病人中男性9例，女性2例，年齡(48.64±14.42)歲，年齡范圍為28～70歲，從初發(fā)癥狀到確診時間為1周至9年，1例有手術(shù)病史，9年前即確診為EG。8例病程均超過1個月，且均行多次胃鏡或胃腸鏡檢查。11例病人均明確無藥物和食物過敏病史，發(fā)病前也無可疑致敏食物攝入。平均住院日為(13.73±6.23)d。

2.2臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和腹脹，其中3例有腹盆腔積液、胸腔積液或腹腔多發(fā)淋巴結(jié)，2例不全性腸梗阻，1例合并存在反酸、燒心。除1例既往有可疑皮疹外，10例病人病程中均無皮疹、瘀斑瘀點。

2.3實驗室及影像學(xué)檢查

2.3.1 外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 白細(xì)胞計數(shù)平均值為(12.34±5.59)×109/L，8例病人血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，10例病人嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高，在20.3%～60.2%之間，平均值為(38.9±11.7)%，其中7例同時有白細(xì)胞升高，1例白細(xì)胞超過20×109/L，4例行血DC中嗜酸性粒細(xì)胞百分比均超過20.0%。所有病人的血紅蛋白 (HGB)、血小板 (PLT)均正常。3例行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，1例為嗜酸性粒細(xì)胞骨髓像，1例bcr-abl融合基因(P210)結(jié)果為陰性。

2.3.2 腹水檢查 4例腹水病人，結(jié)核斑點試驗(T-spot)及抗核抗體(ANA)均為陰性，2例CA125升高，余腫瘤標(biāo)志物正常，3例少量腹水未行穿刺，1例為滲出液，多核細(xì)胞計數(shù)超過103/L，腹水培養(yǎng)未見腫瘤細(xì)胞，見多量嗜酸性粒細(xì)胞。

2.3.3 其他實驗室檢查 除1例白蛋白為33 g/L外,其余均正常。1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，余無球蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮 (BUN)、肌酐 (Cr)升高。2例病人碳14呼氣試驗陽性，余均正常。

2.4內(nèi)鏡、組織病理及影像學(xué)檢查2例為黏膜層和漿膜層同時受累，1例為肌層和漿膜層同時受累，余8例為黏膜層受累。11例病人均行胃鏡檢查，8例同時行腸鏡檢查，胃腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、糜爛、萎縮或潰瘍性病變(圖1)，食管浸潤者主要表現(xiàn)為隆起(圖2)。其中7例組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，位于十二指腸者6例，胃竇、十二指腸者3例，食管、胃、十二指腸者1例，結(jié)腸2例。所有單部位組織標(biāo)本數(shù)均未超過4塊。所有病人胸片均未見明顯異常，腹部B超或CT檢查提示3例脂肪肝，3例存在膽囊炎、膽囊增大或膽囊結(jié)石，4例有腹腔或多漿膜腔積液，1例有腹盆腔積液伴食管下段、腸壁增厚(圖3)。

圖1 胃鏡檢查白光內(nèi)鏡影像：A為十二指腸； B為直腸

圖2 胃鏡檢查食管影像：A為白光鏡;B為窄帶成像下表現(xiàn)

圖3 腹部CT檢查:A為十二指腸腸壁增厚;B為食管下段增厚

2.5治療和隨訪6例病人明確診斷后給予糖皮質(zhì)激素治療[氫化考的松靜滴(200 mg/d)或潑尼松口服(30～50 mg/d)]，對白細(xì)胞升高者同時給予抗感染治療，未使用激素病人給予對應(yīng)非激素抗過敏治療，激素治療病人及未使用激素治療病人癥狀均有所改善，2例病人治療后嗜酸性粒細(xì)胞百分比下降不明顯，10例病人治療后嗜酸性粒細(xì)胞百分比下降均明顯。2015年12月前出院病人電話隨訪1個月、3個月、6個月、1年均未再發(fā)，2016年1月后病人尚未完成隨訪，1個月后隨訪未再發(fā)，3個月后隨訪1例復(fù)發(fā)，僅表現(xiàn)為上腹隱痛，嗜酸性粒細(xì)胞百分比為22.0%。

3 討論

腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐是消化道常見臨床表現(xiàn)，行胃腸鏡檢查可見充血、糜爛或非特異性小潰瘍，疾病發(fā)作前無明確誘發(fā)因素時，臨床上多遵循非特異性胃腸炎、潰瘍給予非特異性處理，如治療2周仍不緩解、效果不明顯或癥狀加重時,需考慮嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎可能性。本研究納入11例EG病人的臨床資料，以期找到可能有利于臨床診療的線索。

EG是消化道少見疾病，因臨床上存在多種不確定性因素影響,易出現(xiàn)誤診誤治。(1)患病年齡、性別無特異性，30～50歲為發(fā)病高峰年齡段[1-2]，但所有年齡段均可發(fā)??；(2)EG雖普遍認(rèn)為是由內(nèi)外過敏原誘發(fā)自身的變態(tài)反應(yīng)性疾病，部分病人臨床檢查提示免疫球蛋白E(IgE)陽性，雖25%～50%病人存在過敏源或過敏性疾病，超過一半以上病人無確定過敏原[3-4]；本研究包含不同年齡段病人，發(fā)病年齡段也集中在20～55歲，所有病程均超過2周，其中1例病程達(dá)10年以上。所有病人均行超過2次以上胃腸鏡檢查。除1例病人有過敏性皮炎病史外，均未獲得明確過敏源；(3)臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，病程多樣化。腹痛、腹瀉為成人最常見臨床表現(xiàn)，有別于兒童多以體質(zhì)量下降和低蛋白血癥為最常見[5]。部分病人臨床表現(xiàn)可自行緩解，部分病人表現(xiàn)逐漸加重或發(fā)展為慢性病程。EG根據(jù)累積病變部位、浸潤深度不同分為黏膜型、肌型、漿膜型，部分病人可兩型同時均在，分型不同，臨床表現(xiàn)各有特點，以黏膜型最為多見，也是腹痛腹瀉病人最常見的臨床分型，惡心、嘔吐、腹脹、反酸、燒心等消化不良表現(xiàn)也較為常見，極少數(shù)病人EG浸潤十二指腸乳頭誘發(fā)急性胰腺炎[6]。當(dāng)病人有腹腔積液或腹膜炎表現(xiàn)時,需考慮同時存在漿膜EG浸潤，為黏膜型和漿膜型的混合型。單純肌型少見，多為黏膜型和肌型混合型，表現(xiàn)為不全性或完全性腸梗阻。EG白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，可為散在或彌漫性充血水腫、糜爛，疣狀隆起，淺小或多發(fā)潰瘍，有近一半病人內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常，單純肌型、漿膜型白光內(nèi)鏡下無改變，需行超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)管壁均勻增厚、腹腔積液。如無組織或腹水病理學(xué)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(>20個/高倍鏡視野)仍無法確診，且多數(shù)病人首次治療很少給予組織病理學(xué)。本研究中不同年齡段臨床表現(xiàn)無差異，以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀者多見，以上腹痛為主，部分病人可有下腹疼痛，似闌尾炎表現(xiàn)。大多數(shù)病人無低蛋白血癥、重度貧血、消化道出血等表現(xiàn)，漿膜型病人較惡性腹水、結(jié)核性腹水表現(xiàn)好。但1例病人合并蛋白丟失性腸病，出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥、全身浮腫。內(nèi)鏡下表現(xiàn)以充血、糜爛為主，所有病人均通過組織病理明確診斷，其中5例病人均行胃腸鏡檢查，1例合并嗜酸性粒細(xì)胞食管炎，3例胃竇、十二指腸、結(jié)腸均見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，2例結(jié)腸見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，胃竇、十二指腸未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。內(nèi)鏡下雖表現(xiàn)不同，嗜酸性粒細(xì)胞的陽性率并未增加，研究報道指出，在可疑部位不少于5塊多點活組織檢查可提高EG診斷陽性率[7]。本研究中所有黏膜病理組織學(xué)檢查均未超過4塊，部分病例未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤可能與標(biāo)本組織較少有關(guān)，對食管組織病理學(xué)檢查也有助于同時發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。本研究中黏膜組織病理學(xué)以十二指腸處病變最為集中且陽性率最高，這與既往研究相符[4]，然而具體原因尚不明確，可能與嗜酸性粒細(xì)胞更易于侵犯腸絨毛及十二指腸球降部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。而對懷疑EG者同時行胃腸鏡檢查及病理檢查，陽性率會提高。同時有研究指出，幽門螺桿菌是EG病因之一，而十二指腸球部是幽門螺桿菌極易定植部位[8]。

目前EG尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷為組織或腹水中存在大量嗜酸性粒細(xì)胞，同時排除其他引起胃腸嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病,如腫瘤、寄生蟲感染、結(jié)締組織病、嗜酸性粒細(xì)胞綜合征等。外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增高是EG診斷的重要線索，但不作為本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，約70%～80%病人有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，對于外周血嗜酸性粒細(xì)胞正常者增加診斷難度，也可能與目前嗜酸性粒細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)率較低有相關(guān)性，特別是黏膜型EG。本研究所有病人外周血嗜酸性粒細(xì)胞均超過12%，且排除相關(guān)引起嗜酸性粒細(xì)胞增高其他疾病。同時有8例病人有白細(xì)胞升高，給予抗感染治療后癥狀緩解，可能感染參與了EG的發(fā)病或為誘因。本研究顯示，11例病人中有5例存在肝膽疾病，具體原因尚不明確，膽道炎癥可能是其誘因之一，因樣本量較少，無法確定是否與EG有關(guān)。

本研究中6例病人使用激素治療，5例病人未使用激素治療，11例病人臨床癥狀均得到有效控制，且病人臨床癥狀與嗜酸性粒細(xì)胞百分比并不呈相關(guān)性，5例未使用激素治療癥狀緩解者有4例為黏膜型EG。研究普遍認(rèn)為，非激素的對癥處理可能對黏膜型有效，對肌型、漿膜型或混合型無效或效果差。激素治療被認(rèn)為是EG最重要的治療藥物[9-10]，50%～80%激素治療有效，2～6周20～40 mg/d激素治療被普遍用于臨床治療中，然而因缺乏大樣本的研究，目前尚無明確EG激素使用指征、用量用法及療程用于指導(dǎo)臨床，同時本研究中1例病程長達(dá)數(shù)年的病人，激素長期治療的有效性及安全性有待進(jìn)一步觀察研究。當(dāng)前，嗜酸性粒細(xì)胞升高病人給予要素飲食可能從中獲益，尤其是對于兒童[11]，然而目前要素飲食的治療僅限于小樣本量研究，且國內(nèi)相關(guān)研究較少，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，EG是消化道少見疾病，臨床表現(xiàn)不典型而多樣化，內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，對于病程超過2周以上者血嗜酸性粒細(xì)胞百分比升高聯(lián)合病理學(xué)有助于疾病的診斷，激素為EG有效治療但不是唯一治療方案,其病因尚未完善明確，需進(jìn)一步大樣本研究,感染尤其肝膽炎性病變可能是其誘因。