醒后與非醒后出血性腦卒中危險因素的對比研究

卞京京，耿德勤，陸召軍，高修銀，趙利珍，周云題

作者單位：1徐州醫(yī)科大學(xué),a研究生學(xué)院,b公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221002；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 徐州 221002

自發(fā)性腦出血(ICH)是臨床上致死致殘的重要原因之一[1]。醒后腦卒中(WUS)[2]是指病人入睡前無新發(fā)腦卒中癥狀，但覺醒后病人本人或者是目擊者發(fā)現(xiàn)有新發(fā)卒中癥狀的急性腦卒中(本文提及的研究對象腦卒中均為腦出血)。非醒后腦卒中(NWUS)指除醒后卒中外的ICH病人。有關(guān)ICH的研究大多停留在臨床診斷、治療方面，系統(tǒng)性分析ICH危險因素的報道不多。現(xiàn)在關(guān)于ICH研究多強調(diào)某一特殊危險因素，而未對潛在多重重要危險因素做出綜合評估[3-4]。本文目的在于對ICH(包括WUS與NWUS)進行危險因素的對比研究，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生及普通人群ICH的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2015年1月至2016年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及康復(fù)科入院治療的所有ICH病人223例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合美國《成人自發(fā)性腦出血治療指南》2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，治療前均做頭顱CT或頭顱磁共振(MR)檢查證實為腦出血[6](Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病人年齡不限；(3)病情嚴重程度及性別不限；(4)發(fā)病至入院時間≤1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦外傷所致腦出血；(2)單純蛛網(wǎng)膜下腔出血；(3)腦梗死后發(fā)生的出血轉(zhuǎn)化；(4)抗凝藥物引起的腦出血；(5)依從性差，病人或病人近親屬不愿合作。本研究分別分析影響WUS及NWUS的18個危險因素。根據(jù)多因素分析樣本估計的經(jīng)驗公式：樣本量N=研究因素數(shù)目n× (10～15)，所以本研究至少需要符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為180例以上。

1.2病人信息采集

1.2.1 病人或病人近親屬獲取知情同意權(quán) 主動告知病人或病人近親屬調(diào)查者的身份及本次研究的目的，并且向其介紹ICH的危險性及高復(fù)發(fā)率，經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人和病人近親屬簽署知情同意書后方完成入組。

圖1 WUS(1A)和NWUS(1B)病人發(fā)病年齡比較

1.2.2 對納入病人的登記 詳細記錄病人的基本信息，并完成入院體格檢查及輔助檢查。(1)一般情況：姓名、性別、年齡、體質(zhì)量、住院號、出生日期、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。(2)既往病史：吸煙(既往平均每日吸煙≥10支，吸煙時間≥6個月[7])、飲酒(既往平均每日飲白酒50 g，飲酒時間≥1年[8])、心房顫動(既往有明確的房顫病史，或入院后心電圖檢查顯示心房顫動[9])、糖尿病(既往有明確糖尿病病史，或曾口服降糖藥物或注射胰島素治療，或空腹血糖≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白>6.5%[10])、高血壓(既往有明確的原發(fā)性高血壓史，或已經(jīng)服用降壓藥物，既往有收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg[11])、高脂血癥(既往有明確的高脂血癥或總膽固醇>6.19 mmol/L，三酰甘油>2.27 mmol/L[12])、血液病(有關(guān)檢查均符合有關(guān)血液病診斷標(biāo)準(zhǔn))、冠心病病史[既往經(jīng)冠脈非創(chuàng)傷性血管成像(CTA)或冠脈造影予以證實或行冠脈支架安置術(shù)或行冠脈搭橋術(shù)后的病人]、腦血管病史(既往由神經(jīng)科醫(yī)生確診，包括腦梗死和ICH)、腦血管畸形[均行頭顱CTA或磁共振血管成像(MRA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)予以證實]、腦血管淀粉樣變性(經(jīng)頭顱CT/MR檢查并由高年資影像醫(yī)生臨床確診，符合臨床診斷為腦淀粉樣變性的波士頓標(biāo)準(zhǔn))、服藥史(抗凝類藥物、抗血小板聚集類藥物、他汀類藥、抗抑郁類藥物，病人發(fā)病前3個月至少服用1個月以上)。(3)入院后完善輔助檢查：血常規(guī)、頭顱CT或MR、頭顱CTA或MRA或DSA以及心電圖。

1.2.3 入院治療情況 記錄病人入院后輔助檢查結(jié)果，按照歐洲卒中協(xié)會制定的腦出血治療指南，常規(guī)治療包括降顱壓、血壓管理、防治并發(fā)癥及外科手術(shù)治療等。本研究對所有腦出血病人的治療不施加任何干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1一般資料的比較本研究共收集了ICH病人223例。WUS病人27例(12.1%)，其中男性18例，女性病人9例，年齡(67±16)歲。NWUS病人196例(87.9%)，其中男性132例，女性64例，年齡(60±15)歲。如圖1所示，WUS的病人65歲以上者17例(63%)；而NWUS的病人65歲以下者124例(63%)。

2.2兩組腦卒中影響因素差異比較的單因素分析兩組腦卒中病人性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而將年齡≥65歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2作為影響因素，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明，年齡≥65歲，BMI≥24 kg/m2對兩組腦卒中相關(guān)性程度不同。行為因素方面，吸煙和飲酒在兩組間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。將病人所患疾病作為危險因素進行比較，患原發(fā)性高血壓及腦淀粉樣變性在WUS和NWUS組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他疾病(房顫、糖尿病、高脂血癥、血液病、腦血管病史、冠心病、腦血管畸形)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。服用藥物(抗凝藥、抗血小板藥、他汀類藥物、抗抑郁類藥物)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組腦卒中影響因素差異比較/例(%)

2.3兩組腦卒中影響因素差異比較的多因素分析經(jīng)過單因素分析，兩組腦卒中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素有：年齡(≥65歲)、BMI≥24 kg/m2、腦淀粉樣變性、高血壓。將腦卒中進行二分類，將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行二分類的logistic回歸分析。表2結(jié)果顯示：相較于WUS，與NWUS顯著相關(guān)的危險因素為高血壓。而WUS的病人相較于NWUS多為老年(年齡≥65歲)及超重(BMI≥24 kg/m2)病人。

3 討論

目前腦卒中已經(jīng)成為全世界導(dǎo)致死亡的第二大病因，研究表明我國腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平，并且仍以每年8.7%的速率快速增長，明顯高于歐美等高收入的發(fā)達國家[12]。ICH占腦卒中發(fā)病人數(shù)的30%～50%，具有致死致殘率高，易反復(fù)發(fā)作等臨床特點，嚴重威脅著人類的生命與健康。既往認為ICH是一個與高血壓有關(guān)的中老年性疾病，但隨著影像學(xué)檢查的進步，特別是頭顱MR及頭顱DSA等檢查的問世，證實了ICH的病因較多：以高血壓、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變性、血液病等原因為主[13]。盡管近年腦出血的治療無明顯突破性進展，但是針對高危人群進行相關(guān)科普教育并進行有效地綜合干預(yù)，可以改善腦出血的發(fā)病率[14]，因此我們對ICH(包括WUS和NWUS)進行危險因素的對比研究，為腦出血高危人群的篩查及防治提供理論依據(jù)和實踐指導(dǎo)。

眾所周知，年齡、超重、高血壓、吸煙、飲酒、房顫、腦血管淀粉樣變性、糖尿病、高脂血癥、冠心病等是腦卒中的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)在這些危險因素中，WUS和NWUS的危險因素側(cè)重不同。WUS的病人多集中于65歲以上，而NWUS的病人集中于65歲以下的病人。經(jīng)分析還得出結(jié)論，相對于WUS，高血壓疾病更容易誘發(fā)NWUS；相對于NWUS，與WUS密切相關(guān)的危險因素是年齡(≥65歲)及超重(BMI≥24 kg/m2)。

本研究發(fā)現(xiàn)WUS和NWUS是有年齡差異的，考慮可能與不同年齡組睡眠習(xí)慣、睡眠質(zhì)量等有關(guān)，需作進一步研究探討。

表2 多種危險因素對兩組腦卒中的不同影響

高齡是腦卒中最顯著的危險因素之一已經(jīng)得到相關(guān)研究證實。而且已有大規(guī)模人群研究表明，WUS的平均年齡稍大于NWUS[15]。

本研究結(jié)果顯示，超重是腦卒中的重要危險因素，與WUS相關(guān)性更強。超重與肥胖者增加腦卒中的風(fēng)險已經(jīng)明確，前瞻性研究顯示，BMI每增加1個單位，腦卒中風(fēng)險度增加1.04(95%CI：1.03～1.05)。與正常體重者比較，超重和肥胖者總的腦卒中相對危險度分別為1.32(95%CI：1.14～1.54)和1.95(95%CI：1.45～2.52)[16]。長期以來超重與肥胖導(dǎo)致腦卒中風(fēng)險增加一直被認為是通過其他危險因素的暴露水平升高而起作用。但在多因素分析中，控制其他危險因素作用后，超重和肥胖與腦卒中的聯(lián)系依然顯著，顯示其為獨立的危險因素[17]。

高血壓是本研究腦卒中病人中最重要的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓對WUS和NWUS的危險相關(guān)性不同，高血壓與NWUS有更高的相關(guān)性。但Nadeau等[18]首先報道WUS與高收縮壓相關(guān)的結(jié)論，認為這可能與清晨血壓存在峰值的生物學(xué)機制有關(guān)，通常老年病人收縮壓水平較高。之后有針對日本人群的研究[2]顯示，WUS與高血壓相關(guān)的相似性結(jié)論。目前對于NWUS研究相對較少，而本研究發(fā)現(xiàn)高血壓與NWUS相關(guān)性要高于WUS，考慮可能與睡眠狀態(tài)下，高血壓引起腦卒中時病人本人及家屬不易察覺有關(guān)，具體機制需要進一步研究與分析。

綜上所述，不同類型腦卒中的危險因素既有共同之處，也各自有所側(cè)重。與WUS相關(guān)性更強的危險因素是年齡(≥65歲)及超重(BMI≥24 kg/m2)，而與NWUS相關(guān)性更強的危險因素是高血壓疾病。 因此，應(yīng)充分考慮不同類型的腦卒中對不同危險因素敏感性的差異，對預(yù)防腦卒中的發(fā)生具有重要意義。本研究分析了不同狀態(tài)下發(fā)生腦出血的各種危險因素，為臨床治療提供參考。但也具有一定局限性：樣本量相對較小，研究對象單純局限于單一醫(yī)院的住院病人，沒有考慮到地域性，因此結(jié)果可能會有偏倚，還需要大樣本量、多中心的深入研究。