基于加速康復(fù)外科理念的多模式鎮(zhèn)痛在結(jié)腸、直腸腫瘤術(shù)后的應(yīng)用

胡 榮, 翁延宏, 劉愛(ài)彬

(安徽省黃山市首康醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 普通外科, 安徽 黃山, 245000)

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(ERAS)理念不斷豐富并發(fā)展，已被成功應(yīng)用于普通外科、心胸外科等眾多領(lǐng)域[1]。加速患者術(shù)后康復(fù)已成為外科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師共同關(guān)注的重要議題，加速康復(fù)外科的開展離不開麻醉的支持[2]?，F(xiàn)代麻醉管理的目標(biāo)已經(jīng)由傳統(tǒng)的為外科提供優(yōu)越的手術(shù)條件，保證患者手術(shù)時(shí)的安全，進(jìn)一步發(fā)展為合理調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，采用一系列有效措施優(yōu)化圍術(shù)期患者管理，以控制手術(shù)創(chuàng)傷性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能，減少各種不良反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復(fù)質(zhì)量。合理的麻醉管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是改善圍術(shù)期結(jié)局與加速康復(fù)的先決條件[3]。合理的麻醉管理能夠達(dá)到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并減輕手術(shù)應(yīng)激，減少因疼痛持續(xù)存在導(dǎo)致的多器官功能不全，減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)，促使患者早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食與早期下地活動(dòng)[4]。既往常規(guī)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式存在單一用藥和單一鎮(zhèn)痛途徑的弊端，而多模式個(gè)體化鎮(zhèn)痛是根據(jù)手術(shù)類型與患者情況選擇多種藥物與方法聯(lián)合應(yīng)用[5-6], 目前逐步成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法。本研究探討了結(jié)腸、直腸腫瘤術(shù)后患者使用多模式鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2017年12月在本院普外科進(jìn)行結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)的患者的病例資料，入選標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～75歲; ② 行結(jié)腸、直腸確定性手術(shù); ③ 術(shù)前無(wú)全身感染表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 急診手術(shù); ② 僅行造口還納者; ③ 存在引起疼痛的基礎(chǔ)疾病; ④ 存在癌性疼痛者或術(shù)前已多次使用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 研究方法

根據(jù)是否實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，將入選患者分為常規(guī)鎮(zhèn)痛組和多模式鎮(zhèn)痛組。所有入院患者手術(shù)治療前1天和手術(shù)后第1天均進(jìn)行血液學(xué)檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、全血白細(xì)胞(WBC)。手術(shù)操作由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，采用全身麻醉必要時(shí)聯(lián)合硬膜外麻醉方式?；诩铀倏祻?fù)外科管理的患者術(shù)前強(qiáng)調(diào)功能鍛煉，于術(shù)前12 h和術(shù)前2 h分別口服10%葡萄糖液1 000、500 mL; 術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1次，同時(shí)注意保溫; 術(shù)后避免大量靜脈補(bǔ)液，避免液體過(guò)多，術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等。多模式鎮(zhèn)痛組按照術(shù)前疼痛評(píng)估等級(jí)給予多種藥物與方法聯(lián)合干預(yù)，復(fù)合方式選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥(包括激動(dòng)藥或激動(dòng)-拮抗藥)或曲馬多等，并采用神經(jīng)干阻滯或區(qū)域阻滯(舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵)與以上全身性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入209例結(jié)腸、直腸腫瘤手術(shù)患者，其中男124例，女85例，平均年齡64.1歲。79例行開腹手術(shù), 130例行腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)鎮(zhèn)痛組共86例(41.1%), 多模式鎮(zhèn)痛組123例(58.9%)。2組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、體質(zhì)量指數(shù)、病變部位、手術(shù)類型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，與常規(guī)鎮(zhèn)痛組相比，多模式鎮(zhèn)痛組中腹腔鏡手術(shù)比例較高，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 術(shù)前與術(shù)后血液學(xué)指標(biāo)

術(shù)前血液學(xué)檢查結(jié)果顯示, 2組患者的血清白蛋白和CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而常規(guī)鎮(zhèn)痛組術(shù)前WBC高于多模式鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后，多模式鎮(zhèn)痛組的CRP及WBC顯著低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組患者，而血清白蛋白則顯著高于常規(guī)鎮(zhèn)痛組患者(多模式鎮(zhèn)痛組術(shù)后血清白蛋白相較術(shù)前變化較小)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

多模式鎮(zhèn)痛組的術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口飲食時(shí)間相較常規(guī)鎮(zhèn)痛組顯著提前，且術(shù)后腸梗阻發(fā)生率顯著低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組術(shù)后人工營(yíng)養(yǎng)支持情況、排便時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表2 術(shù)前與術(shù)后白蛋白、CRP、WBC的變化

CRP: C反應(yīng)蛋白; WBC: 白細(xì)胞計(jì)數(shù)。與常規(guī)鎮(zhèn)痛組比較, *P<0.05。

表3 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況

與常規(guī)鎮(zhèn)痛組比較, *P<0.05。

2.4 臨床結(jié)局

多模式鎮(zhèn)痛組的總住院時(shí)間與術(shù)后院內(nèi)時(shí)間顯著短于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 多模式鎮(zhèn)痛組的住院費(fèi)用和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)再入院率低于常規(guī)鎮(zhèn)痛組，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床結(jié)局比較

與常規(guī)鎮(zhèn)痛組比較, *P<0.05。

3 討 論

ERAS是一個(gè)多學(xué)科交叉的概念，是一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后措施的綜合應(yīng)用。手術(shù)創(chuàng)傷及其引發(fā)的炎癥反應(yīng)會(huì)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的改變導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)[7-8], 而ERAS理念的核心在于減少患者的創(chuàng)傷與應(yīng)激損害。減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施多種多樣，其中基于麻醉管理的鎮(zhèn)痛是ERAS的重要組成部分[5, 9-10], 且ERAS理念下的疼痛管理涵蓋圍術(shù)期全程。本研究結(jié)果顯示，相較常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)腸、直腸腫瘤術(shù)后患者經(jīng)多模式鎮(zhèn)痛后，術(shù)后炎癥反應(yīng)水平更低，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，且總住院時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間更短。

既往研究[11-12]表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低手術(shù)應(yīng)激水平，增加早期營(yíng)養(yǎng)，限制靜脈補(bǔ)液量，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物需求量及藥物相關(guān)不良反應(yīng)，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。另外，術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛也可促進(jìn)早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動(dòng)，提高患者滿意度，減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生，縮短住院時(shí)間[7, 13]。多模式鎮(zhèn)痛以手術(shù)部位、疼痛強(qiáng)度為根據(jù)，結(jié)合年齡、性別、基礎(chǔ)疾病，兼顧療效與不良反應(yīng)，能降低手術(shù)創(chuàng)傷性刺激反應(yīng)，維持重要器官功能，減輕不良反應(yīng)(如疼痛、惡心和嘔吐等)，減少并發(fā)癥，提高康復(fù)質(zhì)量，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提升患者滿意度。

研究[14-16]顯示，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)該聯(lián)合使用局部與全身兩種途徑，常聯(lián)合的局麻技術(shù)包括外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛等。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的鎮(zhèn)痛方法，可減少手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)肺功能，減輕心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹，更有效地鎮(zhèn)痛。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用24～48 h的硬膜外鎮(zhèn)痛，可有效減輕大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)包括減少神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，阻斷心交感神經(jīng)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善呼吸功能，促進(jìn)胃腸道活動(dòng)，改善吻合口血供，促進(jìn)愈合，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞等[17]。本研究中，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案也是多模式的個(gè)體化選擇，包括使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合曲馬多以及局部聯(lián)合使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵。術(shù)前疼痛優(yōu)化內(nèi)容起著重要的預(yù)防作用，評(píng)估術(shù)前疼痛，對(duì)難以忍受的疼痛及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療，可防止術(shù)后疼痛的出現(xiàn)。術(shù)前疼痛評(píng)估時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行全面的病史采集，與患者仔細(xì)交談，并進(jìn)行詳細(xì)的麻醉前檢查，至少包括氣道及心肺功能評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，了解手術(shù)實(shí)施方案并制定相應(yīng)麻醉計(jì)劃等。

綜上所述，結(jié)腸、直腸腫瘤術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛管理的臨床應(yīng)用效果顯著，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。