磁共振彌散加權成像聯合CT檢測在急性胰腺炎中的診斷價值研究*

韓高飛 衛(wèi)一賓 張 熾 陳 琳

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床較為常見的一種急腹癥，具有起病急、發(fā)展快等特點，是由于多種病因引起胰酶在胰腺內激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，患者表現腹痛、惡心、嘔吐等癥狀[1]。由于患者發(fā)病后對身體健康產生十分嚴重的影響，因此早期診斷對治療和改善預后具有十分重要的臨床意義。

X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)是臨床常用的影像學檢查手段，可對AP患者病灶進行確定，同時可通過掃面結果對病變程度進行判斷，但該方法對于某些表現復雜或壞死異常性患者易造成漏診。隨著磁共振成像技術的不斷進步和發(fā)展，磁共振擴散加權成像(diffusion weighted inaging，DWI)是運用水分子擴散敏感，無創(chuàng)檢測活體組織內部分子擴散的過程，可反應組織功能狀態(tài)的磁共振檢查技術，已逐漸用于腹部疾病的診斷[2-3]。有報道顯示，DWI可通過測量表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)對AP進行診斷，但ADC值易受設備機型、場強及彌散敏感因子(b值)等因素干擾，故在實際應用中應與其他診斷技術結合使用[4]。本研究選取57例AP患者，分析DWI聯合CT檢查診斷AP的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月銅川市人民醫(yī)院收治的57例高度疑似為AP患者，并將其納入觀察組，另選擇同期接受體檢的53名體檢者作為健康對照組。觀察組中男性34例，女性23例，年齡22～77歲，平均年齡(45.62±4.19)歲；健康對照組中男性31例，女性22例，年齡24～78歲，平均年齡(46.21±3.98)歲。兩組一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床資料完整，自愿接受CT和DWI檢查者；②入院后48 h內完成CT和DWI檢查；③對本研究知情同意。

(2)排除標準：①合并有胰腺出血壞死、假性囊腫、胰腺膿腫以及器官衰竭的患者；②合并高血壓、精神異常者；③孕期女性；④對造影劑過敏者。

1.3 儀器設備

采用Light Speed64層螺旋CT診斷儀(美國GE)；Philips 1.5 T超導型磁共振掃描儀(荷蘭Philips)。

1.4 掃描方法

兩組均采用Light Speed 64層螺旋CT診斷儀進行檢查，先自上而下進行平掃，然后增強掃描。掃描參數：300 mA、120 kV、螺距0.938 mm、層厚16 mm×1 mm。增強掃描所用對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，速率設為2.0～2.5 ml/s，掃描順序為胰尾上緣向胰頭下進行。

兩組均在CT檢查結束24 h內行DWI檢查。取仰臥位，以胰腺為中心進行掃描，選擇Philips 1.5T超導型磁共振掃描儀進行T1加權成像(T1WI)，T2加權成像(T2WI)短時間反轉恢復序列，梯度回波，T1高分辨各向同性容積積分序列和DWI序列檢查技術，其中擴散敏感度為600 s/mm2，重復時間/回波時間(TR/TE)為2061 ms/70 ms，層厚/層距為5 mm/1 mm，視野為280 mm×375 mm，矩陣256×256，激勵次數2次，掃描范圍以胰腺為中心，在呼氣末屏住呼吸，在一次閉氣內完成掃描，整個掃描時間為16 s。

1.5 觀察指標

由2名經驗豐富的影像診斷醫(yī)師對兩組CT檢查結果進行解讀。將磁共振DWI掃描獲得的數據傳輸至配套工作站和磁共振儀自帶的軟件，對原始圖像進行ADC重建，將獲得的影像學資料閱覽并評價，選擇質量合格的圖像測量胰腺組織的ADC值。比較單獨CT診斷與CT聯合磁共振DWI診斷符合率，診斷準確率、靈敏度及特異度，其中準確率=(真陽性+真陰性)÷總數；靈敏度=真陽性÷(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性÷(真陰性+假陽性)。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對獲得的數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差)表示，計數資料以百分率(%)表示，組間比較使用x2或t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CT檢查和聯合檢查的診斷結果比較

(1)觀察組CT檢查胰腺局部增大率和胰周滲液率與聯合檢查相比，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.213，x2=1.754；P＞0.05)。健康對照組CT檢查胰腺局部增大率和胰周滲液率與聯合檢查相比，差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.913，x2=0.534；P＞0.05)。

(2)兩組采用聯合檢查的胰腺局部增大率和胰周滲液率比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=47.093，x2=13.955；P＜0.05)。兩組采用聯合檢查的胰腺局部增大率和胰周滲液率比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=50.110，x2=18.330，P＜0.05)。見表1。

2.2 觀察組患者CT診斷結果

(1)觀察組57例患者經臨床診斷、實驗室及影像學檢查后46例患者符合AP的診斷標準，并最終確診為AP[5]。其中38例經CT檢查確診為AP，其CT表現為：①腺體體積輕度增大、輪廓規(guī)則、基本均勻增強、密度均勻或不均勻、部分出現輕度下降、未出現低密度液化壞死病灶和邊緣粗糙；②胰管和膽管近端出現輕度擴張；③膽囊略顯膨脹、壁未見增厚，囊內無異常陰影(如圖1所示)。

表1 兩組CT檢查和聯合檢查的診斷結果比較[例(%)]

表4 兩種診斷方法對觀察組患者診斷的準確率、靈敏度及特異度比較[例(%)]

圖1 AP患者CT影像學表現圖像

(2)57例急性胰腺炎CT增強掃描顯示腺體均勻強化，未出現壞死病灶。重癥者腺體體積明顯增大、腫脹且密度不均勻，出現不同程度壞死性出血病灶，形態(tài)不規(guī)，周圍脂肪層消失、腺體輪廓模糊，見表2。

表2 57例急性胰腺炎CT診斷結果(例)

2.3 兩組DWI檢查結果

(1)掃描結果顯示，健康對照組胰腺組織DWI圖和ADC為比較均勻的中等信號，與肝臟相似，相較于脾臟和腎臟較低。觀察組中44例經DWI檢查確診為AP，其中31例(占70.45%)為彌散均勻性高信號，9例(占20.45%)為非均勻性高信號，4例(占9.09%)為中等信號，見表3。

表3 觀察組57例AP患者CT聯合DWI檢查結果

(2)觀察組患者ADC值為(1.53±0.17)×10-3mm2/s，明顯低于健康對照組的(1.81±0.23)×10-3mm2/s，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.125，P＜0.05)。觀察組患者影像圖上能夠清晰的顯示出病灶，DWI呈高信號，且高于健康對照組，如圖2所示。

圖2 AP患者MRI影像學表現圖像

2.4 兩種診斷方式效能對比

觀察組的57例患者經CT及CT聯合DWI檢查發(fā)現，CT聯合DWI檢查在AP的診斷中準確率、靈敏度均明顯高于單獨CT診斷，且差異具有統(tǒng)計學意義(x2=10.506，x2=5.264；P＜0.05)；而特異度亦高于單獨CT診斷，但差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.356，P＞0.05)，見表4。

3 討論

AP是較為常見的急腹癥之一，臨床診斷依據患者的癥狀、體征和實驗室檢查，但是往往存在患者體征不典型、血尿淀粉酶水平升高程度不明顯的情況，對這類患者缺乏特異性的診斷方法。目前臨床常用的影像學檢查方法有超聲、CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，使用CT掃描時能夠確定病變部位，也可診斷患者病情嚴重程度，具有較高的分辨率，且無創(chuàng)，因此臨床使用范圍比較廣泛，但是對于部分病情復雜、胰腺組織壞死異常的患者而言，使用CT診斷容易出現紕漏[6]。

組織內部分子因熱產生的布朗運動是任意、無規(guī)律的，本研究中使用的DWI是一種對擴散運動敏感，可在無創(chuàng)情況下測定活體組織內部擴撒過程的一項檢測技術，一般情況下MR主要檢測水中的質子，DWI實際上是檢測人體組織內部水分子的擴散運動，其利用MRI檢測的特殊序列觀察活體組織中水分子的微觀擴散運動進行脈沖成像，反應出組織的空間信息以及在病理和生理狀態(tài)下各個組織之間水分子交換的功能狀態(tài)。組織中分子擴散越自由DWI信號衰減越明顯。但是擴散系數會被微循環(huán)和患者生理活動影響，組織擴散系數很難精確測量，因此使用該方法測量的擴散系數高于真實擴散的系數，被稱為表觀擴散系數ADC，其ADC值越小，表明組織擴散能力越弱。有資料顯示，ADC大小取決于成像物質和內部分子的空間分布，因此，使用DWI和ADC能在微觀水平反映組織結構的特點，對診斷和鑒別疾病具有較好的指導作用[7]。

DWI在常規(guī)MRI脈沖序列的基礎上實施彌散敏感梯度場來實現，施加的擴散敏感梯度場的參數為b值，也被稱為擴散敏感系數。DWI掃描主要使用SE-EPI序列，后者是目前最快且最常用的一種序列，但是在檢測的過程中容易受到磁敏感性偽影和運動偽影的影響。在很長一段時間內DWI主要用于腦部腫瘤診斷中，如顱內原始神經外胚層腫瘤結構較為緊密，細胞外間隙較小，而膠質瘤則相反，使用DWI檢測時前者擴散的能力較小，信號強度較強，表明DWI檢測結果與腫瘤組織學結構一致[8]。在胰腺疾病中主要用于診斷和鑒別胰腺癌、慢性胰腺炎等疾病，有關AP的報道相對較少。本研究中，對兩組的檢查采用DWI結合CT進行診斷，其結果顯示，診斷圖像變形和偽影發(fā)生率明顯降低，信噪比提高，灌注和T2“透射效應”減少，而且在結合自由呼吸多次激發(fā)的采集方法，基本消除了EPI相關偽影[9]。

影響組織DWI檢查信號和ADC值的主要因素包括細胞數、細胞大小和排列順序、細胞間質改變、細胞內細胞器的大小和數目等諸多因素，檢查時如果患者發(fā)生AP，腺泡細胞會發(fā)生腫脹，細胞間質內出現水腫，甚至炎性細胞浸潤的現象，因此可以大膽推測，其檢測結果ADC值會與正常胰腺組織存在差異。本研究結果顯示，健康對照組胰腺組織DWI圖和ADC為比較均勻的中等信號，與肝臟相似，相較于脾臟和腎臟較低，其中觀察組患者有53例為高信號，4例為中等信號，分析發(fā)生這種情況的原因可能是少數患者由于細胞滲透性、溫度、毛細血管灌注等多種因素影響，而且DWI檢查高信號的病灶范圍與T2WI圖像上高信號區(qū)域表現出明顯的對應性，目測DWI顯示出病灶和周圍組織對比度要優(yōu)于T2WI，加強了彌散加權成像對組織水腫的高度敏感性，更能清晰的顯示出AP病變的范圍和邊界[10-11]。觀察組患者影像圖上能夠清晰的顯示出病灶，DWI呈高信號，高于健康對照組，觀察組患者ADC值明顯低于健康對照組，由此可見，AP和正常胰腺組織的擴散能力可以通過DWI檢測和ADC值來進行準確的反映[12-13]。而CT聯合DWI檢查的準確率及靈敏度均明顯高于單獨CT診斷。表明兩種方式聯合使用對于AP診斷具有更高的效能。

DWI能夠清晰的顯示出AP的病灶和范圍，結合ADC值對AP的診斷具有較高的臨床價值，但ADC值容易受到多種因素的影響，因此在實際工作中可結合CT檢查提高診斷的準確率。