支架植入、冠狀動(dòng)脈搭橋 如何選

焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院主任醫(yī)師 是明啟

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其發(fā)病率和死亡率都很高。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前對(duì)冠心病的治療有很多方法。但最有效的治療方法是開通心臟狹窄的冠狀動(dòng)脈，因?yàn)楫?dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變導(dǎo)致血管狹窄或堵塞時(shí)，可以引起相應(yīng)部位心肌缺血或梗死。如果管腔突然完全堵塞，心肌可因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生梗死。

治療冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的方法有兩種：傳統(tǒng)的方法是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是從人體其他部位取血管自主動(dòng)脈，跨過冠狀動(dòng)脈病變處，和遠(yuǎn)端血管吻合連接，達(dá)到給病變遠(yuǎn)端心肌供血的目的；支架植入術(shù)即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，就是將支架植入冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)，解除冠脈內(nèi)管腔狹窄，解決遠(yuǎn)端心肌缺血問題，是一種治療冠心病的微創(chuàng)手術(shù)。

支架植入和冠狀動(dòng)脈搭橋，究竟該如何選擇呢？總的來說，由于支架植入術(shù)圍手術(shù)期患者死亡率低于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，創(chuàng)傷小，應(yīng)為首選。但是，支架植入術(shù)最大的“敵人”是復(fù)雜的病變。如慢性完全閉塞病變（動(dòng)脈完全閉塞）、極度扭曲病變（血管成角嚴(yán)重）等，對(duì)支架植入是極大的挑戰(zhàn)。又如，多支病變且病變段較彌漫，需植入多枚支架，拋開費(fèi)用問題，植入數(shù)量過多的支架，出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加。而對(duì)復(fù)雜的病變，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)所受影響小得多，這是由兩種術(shù)式的特點(diǎn)決定的。支架是在血管病變處做文章，病變本身的復(fù)雜、彌漫程度，會(huì)影響支架植入術(shù)的手術(shù)難度以及長期效果；而對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)而言，無論血管病變多么復(fù)雜和彌漫，橋血管可以直接繞過這些難題，直接到達(dá)遠(yuǎn)端給心肌供血，規(guī)避了復(fù)雜及彌漫病變本身的風(fēng)險(xiǎn)。

如患者做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)若干年后，冠狀動(dòng)脈再次發(fā)生狹窄，有些情況下還需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要格外謹(jǐn)慎。再次冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)效果與患者年齡以及身體健康狀況有關(guān)。遠(yuǎn)期效果亦因患者年齡大、病情重、體質(zhì)差而不如第一次手術(shù)的效果。急診手術(shù)、高齡、女性、高血壓、糖尿病、腦卒中患者為危險(xiǎn)因素。

有種說法認(rèn)為，一位患者植入3個(gè)以上支架是不合理的，如果預(yù)計(jì)放3個(gè)以上支架就應(yīng)做冠狀動(dòng)脈搭橋。這種說法是錯(cuò)誤的。在冠狀動(dòng)脈搭橋和支架植入之間做選擇，遠(yuǎn)沒有簡(jiǎn)單到用支架的個(gè)數(shù)來做決定。高齡患者、有慢性肺疾病等并發(fā)癥的患者，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較支架植入術(shù)增加。換而言之，患者承受冠狀動(dòng)脈搭橋這種大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)太高，即使病變較復(fù)雜和彌漫，但綜合權(quán)衡之下，支架植入術(shù)可能是更合理的選擇。而對(duì)有些三四十歲的年輕患者，若沒有并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈搭橋風(fēng)險(xiǎn)可承受。專家指出，對(duì)急性心肌梗死患者來說，血運(yùn)重建是降低死亡率的主要因素。臨床試驗(yàn)證明，在血運(yùn)重建的諸多方法中，相對(duì)于溶栓，支架植入術(shù)是降低死亡率更為有效的手段。如果患者冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度不夠，植入1個(gè)支架也是多放；如果患者的血管情況是彌漫的三支血管病變等，且不具備冠狀動(dòng)脈搭橋條件，那植入3個(gè)以上支架也不為多。

總之，支架植入和冠狀動(dòng)脈搭橋如何選擇應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮各方面因素。但無論如何選擇，須強(qiáng)調(diào)的是藥物治療的基石作用。手術(shù)給了患者一次新的機(jī)會(huì)，但如果不堅(jiān)持藥物治療，支架或橋血管再次出現(xiàn)問題會(huì)很棘手。