左金丸臨床應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

褚璨燦，師為人，陳云志，朱 星

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)碩士研究生，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，貴州貴陽 550002；3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002）

左金丸是元代醫(yī)家朱震亨所創(chuàng)并載于《丹溪心法·火六》，僅由兩味藥組成，以疏肝清肝苦寒的黃連為君藥，使肝氣暢達(dá)且不上沖犯胃，佐以少量性味辛熱的吳茱萸，辛開苦降、相反相成。吳茱萸在此方中的妙用不僅在于作為引經(jīng)藥引黃連入肝經(jīng)瀉肝火，還在于能防止太過苦寒的黃連遏制肝氣。朱震亨原是為了治療肝郁化火橫犯胃氣所導(dǎo)致的脅痛、嘔吐、吞酸等，但經(jīng)過歷代醫(yī)家創(chuàng)新和靈活應(yīng)用，治病范圍列廣泛。

目前，左金丸主要用于消化系統(tǒng)疾病的治療，如幽口螺桿菌感染、消化性潰瘍等。除此之外，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，用左金丸或加減配伍或調(diào)整黃連、吳茱萸的用量比例，或與其他藥物聯(lián)合使用，能廣泛治療消化道疾病以外的屬“肝經(jīng)火旺”證的諸多疾病，如失眠、高脂血癥、高血壓、眩暈、巔頂痛、脅痛、乳房疼痛、牙痛、妊娠期嘔吐、睪丸腫痛、尿毒癥、梅核氣、小兒臍炎等。

1 藥理研究

研究表明，左金丸具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抑制胃酸、抑制胃泌素分泌、抑制胃蛋白酶的活性等功效。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，采用高效液相色譜法（HPLC）分離左金丸，發(fā)現(xiàn)其對(duì)消化道疾病的療效主要依賴于生物堿，主要包括左金總堿、小檗堿、表小檗堿、巴馬丁、黃連堿、甲基黃連堿、吳茱萸堿、吳茱萸次堿等。有學(xué)者將左金丸水煎液、中成藥左金丸、單味生藥用于大鼠，通過對(duì)比大鼠血清HPLC圖譜，初步鑒定左金丸在大鼠血清中的化學(xué)移行成分，結(jié)果表明口服左金丸水煎液后大鼠血清中含有14種入血成分，包含原型成分5種和9種代謝產(chǎn)物，其中黃連堿、表小檗堿、鹽酸巴馬汀以及鹽酸小檗堿4種原型成分主要來源于黃連[1]。一般情況下，經(jīng)水煎煮后組方藥物成分會(huì)發(fā)生一定程度的損失，但黃連和吳茱萸配伍的水煎液生物堿未發(fā)生缺損，少量配伍吳茱萸還有助增強(qiáng)左金丸中有效成分吸收入血，通過HPLC 圖譜對(duì)左金丸水煎液和單味生藥大鼠血清中黃連的成分進(jìn)行比較可看出，左金丸水煎液中黃連入血的移行成分明顯更多，黃連配伍吳茱萸能促進(jìn)機(jī)體吸收黃連的成分。還有研究顯示吳茱萸有利于黃連生物堿類成分在肝中分布，同時(shí)有減少其入肺量的作用，這可能是實(shí)現(xiàn)左金丸中吳茱萸能發(fā)揮引黃連入肝經(jīng)作用的原因之一[2]。除了HPLC，超高效液相-紫外光電二極管陣列檢測(cè)-串聯(lián)四級(jí)桿-飛行時(shí)間質(zhì)譜（UPLC-DAD/Q-TOF-MS）法能快速高效的控制左金丸的質(zhì)量。有研究者通過該法檢測(cè)出左金丸有19種化學(xué)成分，屬于黃連的有11種，分別是木蘭花堿、2-羥基藥根堿、小檗紅堿、黃連堿、非洲防己堿、表小檗堿、藥根堿、巴馬汀、小檗堿、格蘭地新、13-甲基小檗堿，屬于吳茱萸的有8種，分別是去氫吳茱萸堿、7-羥基-去氫吳茱萸堿、二氫吳茱萸定、吳茱萸苦素乙酸酯、檸檬苦素、吳茱萸堿、吳茱萸喹酮堿、吳茱萸次堿[3]。

2 治病機(jī)制

2.1 胃潰瘍及腸胃炎

胃潰瘍、腸胃炎的病理過程均存在胃腸黏膜受損和炎癥反應(yīng)。環(huán)氧合霉-2（ COX-2）在組織的炎癥反應(yīng)中起重要作用。表皮生長(zhǎng)因子（ EGF）可刺激其受體（EGFR）的酪氨酸磷酸化，有促進(jìn)細(xì)胞增殖、使損傷的皮膚及黏膜加速修復(fù)的作用[4-5]。研究顯示，加味左金丸聯(lián)合埃索美拉唑腸溶片用于胃潰瘍的治療，胃黏膜COX-2、EGF、EGFR表達(dá)水平高于常規(guī)三聯(lián)療法治療，表明聯(lián)合應(yīng)用左金丸治療胃潰瘍療效更好，能更好地抑制炎癥反應(yīng)，使EGF及其受體的表達(dá)水平上升，從而有利于黏膜細(xì)胞的增殖、分化，以達(dá)到提高修復(fù)潰瘍面的療效[6]。左金丸的活性部位本身就具有較強(qiáng)的抗?jié)児π?，如代表性的生物堿類成分小檗堿，能通過多種途徑（如抑制胃酸分泌、腫瘤壞死因子TNF-α產(chǎn)生，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、腎組織NE和E調(diào)控等）起到顯著抑制胃潰瘍的作用[7]。還有研究證明，左金丸能保護(hù)大鼠胃黏膜，其機(jī)制可能是通過增加血清中PGE2含量、大鼠胃液PH值，從而對(duì)胃黏膜攻擊因素有降低作用，并且能提高胃黏膜的防御功能[8]。臨床運(yùn)用左金丸聯(lián)合四逆散對(duì)肝郁脾虛型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者療效顯著，其機(jī)制主要是調(diào)節(jié)UC患者促炎因子與抗炎因子之間的水平，恢復(fù)兩者之間的平衡狀態(tài)，具體是通過抑制 iNOS、NO、TNF-α、IL-1β、IL-6促炎因子的分泌，同時(shí)促進(jìn)抗炎因子IL-4、IL-10的分泌[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)NF-κB信號(hào)通路與UC的治療機(jī)制密切相關(guān)[10]。左金丸能阻斷 NF-κB 信號(hào)通路，并能抑制UC模型小鼠結(jié)腸中各細(xì)胞因子的表達(dá)，因此僅用左金丸治療UC也具有可能性[11]。有研究表明，吳茱萸及左金丸能改善胃黏膜的萎縮從而有治療萎縮性胃炎的功效，其中一個(gè)治療機(jī)制可能是對(duì)熱休克蛋白70基因的表達(dá)有誘導(dǎo)作用[12]。有實(shí)驗(yàn)表明，六君子湯合左金丸作用于急性放射性十二指腸炎小鼠模型顯示出的療效優(yōu)于臨床常規(guī)治療，六君子湯合左金丸不僅能抑制急性損傷、促進(jìn)局部損傷腸組織的修復(fù)外，在抗輻射腸道纖維化等方面還具有潛在的能力，其機(jī)制主要是控制炎性因子釋放[13]。有研究表明左金丸對(duì)反流性食管炎肝火犯胃型泛酸、胸骨后燒灼感等典型臨床表現(xiàn)有明顯的療效，其高效性可能是對(duì)胃腸道自主神經(jīng)功能有調(diào)節(jié)作用[14]。

2.2 腫 瘤

左金丸可通過多途徑、多靶點(diǎn)對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制增殖、誘導(dǎo)凋亡、抑制侵襲轉(zhuǎn)移或逆轉(zhuǎn)MDR等作用來實(shí)現(xiàn)抗腫瘤。目前左金丸抗腫瘤的研究方向主要集中在消化系統(tǒng)疾病如腸癌、胃癌、肝癌等。研究表明，左金丸中的生物堿對(duì)人體消化道腫瘤細(xì)胞有細(xì)胞毒活性，通過硅膠等柱色譜方法從左金丸中分離出的化合物可抑制NCI-N87和Caco-2細(xì)胞的增殖活性，該化合物是左金丸在消化系統(tǒng)疾病中發(fā)揮抗腫瘤作用的主要有效成分。隨著近幾年左金丸臨床應(yīng)用廣泛擴(kuò)展的基礎(chǔ)上，左金丸的抗腫瘤研究方向已有逐步跨出消化系統(tǒng)疾病的趨勢(shì)，出現(xiàn)了乳腺癌等方面的研究[15-16]。

腸癌。MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路與腫瘤發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，對(duì)兩者關(guān)系的研究有極大可能對(duì)惡性腫瘤等的治療提供新的途徑。MAPK信號(hào)傳導(dǎo)通路并行存在5條，其中對(duì)腸上皮細(xì)胞的分化有重要作用的是ERK/MAPK通路的活化，該通路也是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖最主要的途徑。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)加味左金丸（左金丸加青黛）能抑制大腸移植瘤的生長(zhǎng)，能顯著地干預(yù)癌癥的發(fā)生，在癌癥發(fā)展的進(jìn)程中也能有效地延緩癌癥惡化的程度，在離體實(shí)驗(yàn)中顯示，加味左金丸的有效成分黃連小檗堿和吳茱萸堿均對(duì)大腸癌HT29細(xì)胞的生長(zhǎng)及其細(xì)胞端粒酶催化亞基（hTERT）的表達(dá)有抑制作用，甚至誘導(dǎo)其凋亡，其機(jī)制在于降低ERK/MAPK通路的活性、抑制ERK/MAPK mRNA的表達(dá)[17]。異常表達(dá)的DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMTs）與microRNA對(duì)癌變的過程發(fā)揮著重要的影響，在大腸早期癌變過程中左金丸對(duì)二者有明顯的調(diào)控作用，這種調(diào)控作用的機(jī)制主要表現(xiàn)在鹽酸小檗堿、吳茱萸堿對(duì)microRNA表達(dá)的復(fù)雜干預(yù)，對(duì)此復(fù)雜的干預(yù)過程仍不清晰，需進(jìn)一步的研究[18]。SDH、ATP酶活性不僅與細(xì)胞能量代謝密切相關(guān)還與中醫(yī)寒熱證存在一定關(guān)聯(lián)性；通過建立大腸癌寒、熱證模型大鼠發(fā)現(xiàn)，模型大鼠腫瘤啟動(dòng)時(shí)炎癥引起的發(fā)熱可能導(dǎo)致SDH和ATP酶活性出現(xiàn)某一階段的升高，然而這一階段升高的SDH和ATP酶活性會(huì)被左金丸或反左金丸（黃連與吳茱萸用量比例為1∶6，與左金丸相反）抑制，這可能是方劑組成中具有抗炎作用的黃連引起的；以上兩個(gè)方劑對(duì)SDH和ATP酶活性產(chǎn)生的抑制作用對(duì)大腸癌的影響以及對(duì)大腸癌療效，有待進(jìn)一步的研究來揭示[19]。有研究表明左金丸能使腫瘤組織中多藥耐藥的基因ABCB1mRNA和P-糖蛋白的表達(dá)量下調(diào)，從而使耐藥細(xì)胞外排化療藥物的能力降低，使用左金丸可使L-OHP在細(xì)胞內(nèi)的濃度升高，而L-OHP濃度的增高又可促使耐藥細(xì)胞大量凋亡，故而左金丸可以逆轉(zhuǎn)具有多藥耐藥性的HTC-116/L-OHP細(xì)胞株[20]。類似的研究發(fā)現(xiàn)用PI3K/AKT信號(hào)活化劑（IGF-1）處理HCT116/L-OHP 細(xì)胞后，減弱了左金丸使P-gp、p-IκB、p-AKT、NF-κB/ p65表達(dá)水平下調(diào)的作用，表明左金丸有抑制 PI3K/AKT/ NF-κB通路的作用，因此使P-gp介導(dǎo)的HCT116/ L-OHP的耐藥性降低、敏感性升高[21]。

胃癌。研究發(fā)現(xiàn)左金丸可引起DDP耐藥的人胃癌細(xì)胞SGC7901/DDP和 BGC823/DDP產(chǎn)生凋亡，主要通過誘導(dǎo)p-cofilin-1去磷酸化，促使cofilin-1（絲切蛋白-1）轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，誘導(dǎo)聚合形肌動(dòng)蛋白轉(zhuǎn)化為球狀肌動(dòng)蛋白，發(fā)生鈣超載，引起線粒體的損傷，從而觸發(fā)線粒體途徑的凋亡通路[22]。也有研究顯示，左金丸可通過 Wnt /β-catenin信號(hào)通路抑制MMP-7表達(dá)，這可能是左金丸防治幽門螺旋桿菌誘發(fā)胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一[23]。

肝癌。在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中miRNA可能有關(guān)鍵作用，左金丸中所包含的兩種成分黃連素與吳茱萸堿，通過提取黃連素與吳茱萸堿合用對(duì)肝癌細(xì)胞BEL-7402的增殖水平有抑制作用，合用后產(chǎn)生的差異miRNA （DEmiRNA） 主要參與癌癥增殖相關(guān)通路的調(diào)控，如MAPK信號(hào)通路、內(nèi)吞通路及胰島素信號(hào)通路等；兩者合用的影響范圍涵蓋了通路上游細(xì)胞膜上的3類膜受體的特異性靶基因，并且涉及到了下游信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)。兩藥相比而言，黃連素對(duì)miRNA的調(diào)控所產(chǎn)生的影響更廣泛，所以在兩藥合用抑制肝細(xì)胞癌中起主要功效的可能是黃連素[24]。有研究通過微陣列分析發(fā)現(xiàn)，左金丸抑制肝癌細(xì)胞增殖作用的關(guān)鍵分子可能是c-myc[25]。

乳腺癌。在經(jīng)絡(luò)學(xué)說中足厥陰肝經(jīng)其中一條循行路線是“足厥陰肝經(jīng)上行至胸膈，布散于胸脅，繞行于乳頭”，根據(jù)這條循行路線古代醫(yī)家提出了人體乳房屬于肝的理論。現(xiàn)代醫(yī)生受此理論的指導(dǎo)，意識(shí)到在治療乳腺疾病時(shí)疏肝的重要性。其中具有疏肝功效的左金丸在乳腺癌的治療中具有明顯的療效。研究發(fā)現(xiàn)，左金丸含藥血清能抑制MCF-7人乳腺癌細(xì)胞的增殖，其含藥血清具有明顯下調(diào)Cyclin D1、Cyciln E表達(dá)以及同時(shí)上調(diào)p21、p27、p53、Bax表達(dá)的作用，其中Cyclin D1、Cyciln E、p21、p27是調(diào)節(jié)G1/S細(xì)胞周期關(guān)卡的大部分關(guān)鍵蛋白，而p53和Bax因子在誘導(dǎo)凋亡中發(fā)揮著重要作用，其抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖作用與阻滯細(xì)胞周期進(jìn)程和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡有關(guān)。提示左金丸對(duì)MCF-7人乳腺癌細(xì)胞增殖的抑制作用可能是通過阻滯G1/S細(xì)胞周期進(jìn)程和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡來實(shí)現(xiàn)的[26]。

3 配 伍

從左金丸在古方中的配伍應(yīng)用可知，左金丸的功效與其組成中兩種藥物的配伍比例密切相關(guān)。而通過檢測(cè)技術(shù)研究后，進(jìn)一步論證和揭示出黃連和吳茱萸的配伍率不同，功用和適應(yīng)癥亦不同，然而，無論對(duì)配伍比例作出何種改變，黃連與吳茱萸相組合的療效都強(qiáng)于單味用藥，并且療效增加，導(dǎo)致不同的效果。實(shí)驗(yàn)表明左金丸中黃連、吳茱萸按原方比例配伍對(duì)抗幽門螺旋桿菌的療效顯著優(yōu)于其他比例，并且黃連所占比例量降低會(huì)導(dǎo)致抗菌療效減弱，以此可推斷左金丸抗幽門螺旋桿菌的療效主要取決于黃連的成分[27]。左金丸和戊己丸對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)有抑制作用，并且不會(huì)影響生理狀態(tài)小鼠小腸的正常運(yùn)動(dòng)，不過在同等劑量下，左金丸對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)的抑制作用更加突出[28]。

4 小 結(jié)

目前左金丸多按原方配伍比例進(jìn)行研究，所研究的適應(yīng)癥集中于消化系統(tǒng)疾病，然而左金丸臨床治療范圍日趨廣泛，研究者可以從臨床配伍應(yīng)用與所治疾病的范圍、調(diào)整用量比例與療效關(guān)系、作用于某一類疾病的組方用藥規(guī)律等方面進(jìn)行探討，對(duì)左金丸研究范圍進(jìn)行擴(kuò)展，進(jìn)一步挖掘左金丸的科學(xué)依據(jù)，從而為古方新用提供依據(jù)，為新藥開發(fā)提供借鑒。