大型下頜骨囊腫刮除術前3D打印和術中內鏡技術輔助應用的效果觀察

慈江波，鄒斌，唐曉朋，陳清華，張志超，趙波，來慶國

(1 山東大學第二醫(yī)院，濟南250000；2 山東大學機械工程學院)

大型頜骨囊腫(囊腫直徑>4.0 cm) 病變范圍廣，可累及多枚牙根，引起患者頜面部畸形、咬合關系紊亂、局部感染、疼痛等癥狀，其有效方法為下頜骨囊腫刮除術。大型頜骨囊腫好發(fā)部位通常位于下頜磨牙區(qū)、下頜角以及下頜升支區(qū)，口內切口無法直視下刮除，易造成囊壁遺漏而增加囊腫復發(fā)概率?？谕馇锌诓粌H創(chuàng)傷大，嚴重影響頜面部美觀，且可能造成面神經損傷[1]。因此，口內切口、微創(chuàng)、直視已成為摘除大型頜骨囊腫手術治療的迫切要求。內鏡外科技術可實現(xiàn)直視、X線透視或B超輔助下對局部病灶進行觀察、止血、切除、引流或重建通道，近年來逐漸被應用于顳下頜關節(jié)疾病治療[2～6]，但該技術應用于大型下頜骨囊腫治療較少。3D打印技術通過采集患者影像學資料，實現(xiàn)1∶1模型再現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)師深入了解患者病情、設計個性化診療方案[7]。本研究對8例大型下頜骨囊腫患者采用術前3D打印設計、術中內鏡輔助行根治性刮除手術，臨床治療效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月～2018年11月在山東大學第二醫(yī)院住院單側大型下頜骨囊腫患者8例，男5例、女3例，年齡25～56歲。術前行錐形束CT檢查，囊腫直徑均>4 cm。臨床表現(xiàn)為囊腫區(qū)域下頜前庭溝膨隆，雙側頜面部不對稱。8例患者囊腫內見1個或多個牙根，5例患者囊腔內見阻生齒。術中快速病理結果提示為囊腫。

1.2 治療方法 術前對患者行口腔錐形束CT檢查，分析囊腫在三維方向上的侵犯范圍；對于囊腫累及牙齒尚可保留者術前行根管治療，無法保留的患牙術中拔除。然后將錐形束CT數(shù)據(jù)以DICOM格式保存刻盤，轉換為STL格式后3D打印下頜骨囊腫模型，繼續(xù)在下頜骨模型上分析測量囊腫侵犯范圍，標記需要內鏡輔助的手術區(qū)域，熟悉囊腫病灶體積、形狀和范圍。所有患者行術前常規(guī)檢查，排除全身系統(tǒng)性疾病、手術禁忌證、頭孢類藥物過敏表現(xiàn)。手術均在全麻下進行。術前根據(jù)錐形束CT確定囊腫位置，于患側下頜前庭溝牙齦緣形成角切口，必要時向后延長至翼下頜皺襞區(qū)域，暴露下頜骨手術部位骨面，術中在腔鏡輔助下完整摘除囊腫。術中隨時與3D打印模型對照和定位，防止遺漏，必要時拔除埋伏牙以及去除多余牙膠尖?？趦溶浗M織創(chuàng)面嚴密縫合，囊腔內填充碘仿紗條，術后應用五水頭孢消炎藥物治療。術后第2天，應用復方氯己定含漱液含漱，3次/d。術后第3、5、7天分次抽出碘仿紗條，術后第14天拆除口內創(chuàng)面縫線。

1.3 術后療效評估 術后定期復診，術后30個月根據(jù)臨床檢查及錐形束CT結果進行療效評定：①成功：術后患者無自覺癥狀，下唇無麻木，無病理性骨折，口內黏膜軟組織完整覆蓋創(chuàng)面；錐形束CT檢查囊腫無復發(fā)，骨腔變小，骨密度一定程度增加。②有效：臨床無癥狀，口腔內軟組織黏膜完整覆蓋創(chuàng)面，錐形束CT檢查囊腫無復發(fā)，骨腔內透影范圍減小。③無效：臨床表現(xiàn)無變化或惡化，黏膜軟組織未愈合，錐形束CT檢查囊腫復發(fā)，骨腔體積無變化。

2 結果

8例患者均成功實施囊腫刮除手術,1次性完整摘除大型下頜骨囊腫，術中出血量50～80 mL，手術時間1～2 h，住院時間15～21 d。7例患者口內黏膜軟組織切口均一期愈合，1例患者術后6 d口內創(chuàng)面開裂。術后2周內均無下唇麻木。術后隨訪，1例開裂患者囊腫刮除術后3個月軟組織創(chuàng)面直徑變小，于門診局麻下設計牙齦組織瓣覆蓋骨腔，術后14 d拆除縫線，創(chuàng)面二期愈合良好。囊腫刮除術后30個月，8例患者錐形束CT檢查均顯示囊腫治療成功,無下唇麻木，無下頜骨病理性骨折，開口度及咬合關系未見明顯異常，復查均未見囊腫復發(fā)。

3 討論

頜骨囊腫在臨床上較為多見，可以發(fā)生在頜骨任何部位，發(fā)生基礎為頜骨內存在殘留上皮組織。頜骨囊腫在發(fā)病初期無明顯臨床癥狀，通常在囊腫發(fā)展到后期，囊腫體積增大并且引起牙齒松動、頜骨畸形、面部畸形或頜面部軟組織感染疼痛等癥狀才被患者發(fā)現(xiàn)，后期頜骨囊腫體積較大，臨床上往往會產生嚴重的骨質破壞。臨床頜骨囊腫包括牙源性囊腫，如根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫；非牙源性囊腫，如球上頜囊腫、鼻腭囊腫、正中囊腫及鼻唇囊腫以及血外滲性囊腫。牙源性囊腫在臨床上較為多見，發(fā)病率較高。通常大部分囊腫與牙根關系密切。對于頜骨囊腫的治療，主要有根管治療術、刮除術以及開窗引流術。根管治療術主要適用于直徑小于1.0 cm的頜骨囊腫，大部分患者的囊腫可以通過根管治療而消失，但部分患者囊腫體積可能繼續(xù)增大或復發(fā)，需外科手術切除。開窗引流術為一種保守的治療囊腫方式，在部分文獻中又被稱為袋成形術或減壓術，是近年來被廣泛應用的手術方式之一。其主要是通過手術在口腔距離較近位置囊腫表面形成窗口，使囊腔與口腔或鼻腔相同，從而使囊腫中的囊液得到通暢引流。囊腔內沒有囊液產生的壓力后，囊腫周圍頜骨的骨組織可部分重建，使囊腔得到一定程度減小[7～11]。部分囊腫在體積減小到一定程度后，需通過二期手術根治性刮除囊壁組織。

刮除術為傳統(tǒng)且根本的治療頜骨囊腫方法，手術入路分為口腔內和下頜下兩種?？谇粌热肼芬话氵m用于較小的囊腫，從口腔內囊腫位置牙齦區(qū)域切開顯露術區(qū)后，可以直視下觀察囊腫的各個骨壁是否清理干凈。口腔內切口往往視野較差，無法直視牙根周圍、根分叉或骨壁不平整部位囊壁，外科醫(yī)師只能通過手感在非直視下完成手術操作，易造成囊壁無法完整摘除，可能會遺留囊壁組織而導致術后復發(fā)[12]。此外通常情況下，下頜骨囊腫手術中會對波及的牙齒首先進行根管治療，然后在術中對根管治療后的牙齒根尖區(qū)域進行搔刮。鑒于口腔內的狹小視野，在采用口腔內入路手術時牙齒的根尖部位無法直視，也是依靠手感對根尖區(qū)域囊壁進行刮除，這也極大提高了囊腫術后復發(fā)的概率。采用口腔外下頜下切口視野開闊，術者可以在直視下觀察囊腫的各個部位并且完成根治性刮除，大大降低了囊腫的復發(fā)概率[13]，但是口腔外切口在面部遺留明顯瘢痕，不但影響美觀，而且手術翻瓣過程中增加了損傷面神經下頜緣支的概率。

內鏡外科技術在微創(chuàng)操作以及減小手術切口方面具有明顯優(yōu)勢，不僅可滿足患者微創(chuàng)要求，同時術中利用內鏡不同角度可切除或摘除直視體積較大病變或無法直視的病變，在減少手術創(chuàng)傷同時可達到治療目的。在內鏡輔助下手術治療大型下頜骨囊腫，既可以避免口外切口，同時也使口內手術切口減小。內鏡角度鏡頭輔助下，術者可全方位觀察囊腔，利用不同角度刮匙充分刮除頜骨囊腫組織，尤其是根分叉區(qū)域的囊壁組織及下頜骨升支區(qū)域的囊壁組織，明顯降低因無法直視下造成囊壁遺留進而導致囊腫復發(fā)的概率。

目前，3D打印技術在醫(yī)學領域的應用越來越廣泛，尤其是模型外科可以極大提高手術的預見性和精準度[14，15]。對于復雜頜骨骨折，3D打印技術可以使醫(yī)生直視骨折創(chuàng)面，精確行骨折復位；對于復雜眶底骨折，3D打印技術可實現(xiàn)內固定精確預成型，減少手術時間；對于累及頜骨腫瘤病變，3D打印技術可行術前設計、指導腫瘤摘除后頜面部修復。本研究利用3D打印技術術前了解大型下頜骨囊腫邊界范圍，設計囊腔開通位置及方向；內鏡輔助下，口內切口摘除大型下頜骨囊腫，不僅可達到微創(chuàng)要求，還可避免因口外切口造成的頜面部瘢痕以及面神經損傷風險，實現(xiàn)了大型下頜骨囊腫治療微創(chuàng)、精準和美觀的臨床效果。