超聲對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后踐行加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)作用

陳 政 ，袁 方 ，張 振 ，馮 偉 ，左續(xù)珍 ，孟凡來(lái) ，韓詩(shī)卉 ，石 鑫 ，趙東波 ，侍繼東，劉 偉 ，林 斌

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院1普外科，2麻醉科，3病理科，4超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 宿遷 223800）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）操作復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多，需多學(xué)科協(xié)作以早期發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥［1-2］。PD術(shù)后腹腔引流管的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要［3］，當(dāng)前多依據(jù)生化指標(biāo)（如淀粉酶）和引流量指導(dǎo)引流管的拔除，缺乏客觀的影像學(xué)依據(jù)，不利于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的踐行［4-5］。 超聲具有方便、快捷、無(wú)放射損傷、費(fèi)用低廉和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)PD后ERAS理念的指導(dǎo)作用，目前尚無(wú)報(bào)道。筆者對(duì)2016年4月至2018年4月我院收治的22例ERAS理念下PD患者行圍術(shù)期程序化超聲檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例行圍術(shù)期程序化超聲檢查者為研究組，男13例，女9例；年齡50～76歲，平均63歲。將2014年6月至2016年3月收治的22例ERAS PD患者作為對(duì)照組，男14例，女8例；年齡53～75歲，平均64歲。研究組診斷為胰頭癌10例，膽管下端癌5例，壺腹部癌5例，十二指腸癌2例，對(duì)照組疾病構(gòu)成與其一致。2組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①壺腹周?chē)[瘤行PD患者，包括標(biāo)準(zhǔn)PD和保留幽門(mén)PD（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD）；②經(jīng)院前、術(shù)前溝通教育接受術(shù)后程序化超聲評(píng)估和ERAS圍術(shù)期處理者，簽署知情同意書(shū)；③術(shù)前評(píng)估腫瘤可根治性切除者；④術(shù)前未接受過(guò)新輔助化療、放化療和轉(zhuǎn)化治療者；⑤年齡＜80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重并發(fā)癥且經(jīng)多學(xué)科協(xié)作證實(shí)有ERAS禁忌證者；②聯(lián)合臟器切除者；③腹腔內(nèi)腫瘤播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.3 程序化超聲和ERAS圍術(shù)期處理路徑 超聲和手術(shù)由相同醫(yī)師多學(xué)科協(xié)作完成。超聲檢查評(píng)估貫穿整個(gè)圍術(shù)期：常規(guī)術(shù)前超聲評(píng)估病灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和膽胰管管徑等；術(shù)中超聲再評(píng)估；常規(guī)術(shù)后第3天、調(diào)整或拔除引流管前后及出院前均行超聲檢查評(píng)估手術(shù)區(qū)積液情況及雙側(cè)胸膜腔反應(yīng)性積液情況等，強(qiáng)調(diào)拔除引流管前常規(guī)超聲評(píng)估，針對(duì)拔管后局限性包裹積液行超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。

ERAS具體措施：實(shí)行院前宣教，讓患者充分知情同意；加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持，如口服整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑；術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；麻醉誘導(dǎo)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服200 mL葡萄糖水；評(píng)估圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)并予以分層處理，給予藥物和機(jī)械預(yù)防措施，如低分子肝素鈣、抗血栓彈力襪和氣壓泵治療；切皮前30 min給予單次劑量的預(yù)防性抗生素；選擇靜脈全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外麻醉；術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛或患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）聯(lián)合非甾體抗炎藥 （non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）；強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)：第1天床上坐起并活動(dòng)肢體，第2天床邊站立30 min至第3天達(dá)到病區(qū)內(nèi)累計(jì)走動(dòng)2 h；依據(jù)患者食欲進(jìn)食，早期以米面為主，干稀不限，同時(shí)輔以腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)足能量，目標(biāo)液體導(dǎo)向治療；導(dǎo)管處理：若無(wú)出血，術(shù)后第1天拔除胃腸減壓管；常規(guī)第2天拔除尿管；第3天依據(jù)超聲結(jié)果、引流液量和淀粉酶值決定是否調(diào)整引流管位置，若無(wú)胰瘺，第7天拔除引流管；重視飲食教育和出院后家庭康復(fù)治療，合理安排術(shù)后復(fù)診和隨訪方案。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況、切口深層間隙積液引流率、引流管留置時(shí)間、腹腔引流管拔除后經(jīng)皮置管引流率及超聲引導(dǎo)下胸膜腔置管率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組術(shù)后觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。研究組比對(duì)照組住院時(shí)間及引流管留置時(shí)間更短（均P＜0.05），2組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組擁有更低的拔管后經(jīng)皮穿刺引流率及更高的切口深間隙積液引流率（均 P＜0.05），其中對(duì)照組 1例發(fā)現(xiàn)時(shí)已有早期感染征象，引流時(shí)間顯著長(zhǎng)于研究組。2組超聲引導(dǎo)下胸膜腔置管率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 2組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3 討論

PD自1941年Whipple首次報(bào)道以來(lái)，死亡率雖已降至5%以下，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍很高，導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，妨礙后續(xù)治療［6-7］。ERAS是指在圍術(shù)期應(yīng)用有效方法減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，以加速患者術(shù)后康復(fù)［8-9］。 目前，ERAS在結(jié)直腸外科領(lǐng)域已得到廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用，但其理念在PD的應(yīng)用相對(duì)滯后［5］。ERAS要求盡早拔除引流管、減少應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，有利于后續(xù)治療方案的實(shí)施。但PD操作復(fù)雜、術(shù)后常規(guī)放置引流管，何時(shí)拔除缺少客觀的影像學(xué)依據(jù)和相關(guān)的研究報(bào)道。本研究表明圍術(shù)期超聲能夠指導(dǎo)引流管的調(diào)整和拔除、減少再穿刺率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者康復(fù)。

PD后患者腹腔引流管的監(jiān)測(cè)至關(guān)重要，本研究22例患者采用程序化術(shù)后超聲檢查評(píng)估，能有效指導(dǎo)引流管位置的調(diào)整和掌握拔管時(shí)機(jī)。研究組具有更短的引流管留置時(shí)間和拔管后再穿刺引流率，術(shù)后第3天超聲評(píng)估肝腎隱窩、胰腸吻合口周?chē)鷿B液，結(jié)合引流液量，可指導(dǎo)后退引流管、調(diào)整位置、保持通暢引流；評(píng)估無(wú)局限積液后按ERAS理念早期拔除引流管。其中2例超聲評(píng)估、調(diào)整引流管后淀粉酶增加大于3倍，適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間后正常進(jìn)食出院，說(shuō)明超聲具有很好的鑒別價(jià)值，且研究組費(fèi)用低廉具有較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。另外，研究組切口深間隙更高，對(duì)照組1例發(fā)現(xiàn)時(shí)已有早期感染征象，引流時(shí)間顯著長(zhǎng)于研究組。因此，可見(jiàn)術(shù)后程序化超聲評(píng)估能夠早期發(fā)現(xiàn)和精準(zhǔn)干預(yù)，更早地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及早處理，有利于促進(jìn)患者康復(fù)，切實(shí)踐行ERAS理念。

多學(xué)科協(xié)作是胰腺癌的治療趨勢(shì)［10］，也是ERAS理念踐行的基石，超聲具有方便、快捷、無(wú)放射損傷等優(yōu)點(diǎn)，因此超聲醫(yī)師也應(yīng)成為ERAS理念下PD患者的治療小組成員，充分利用超聲優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究仍有不足，為歷史對(duì)照研究、且入組樣本量小等，需進(jìn)一步完善。

總之，圍術(shù)期程序化的超聲評(píng)估有利于更好的踐行ERAS理念，促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。