結(jié)核性腦膜炎的MRI表現(xiàn)

陳雨琪 ，鄒秋婷 ，尼 瑪

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)研究生，西藏 拉薩 850000；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院影像科，西藏 拉薩 850000）

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）較少見，但近年來由于抗生素、激素濫用嚴重及急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、HIV等免疫缺陷人群的大量增加，TBM發(fā)病率及病死率呈上升趨勢。早期診斷、及時治療是提高TBM預(yù)后的關(guān)鍵，因此，掌握診斷TBM的首選影像學(xué)檢查方法尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2014年6月至2017年12月收治的TBM患者36例，其中男21例，女15例；年齡10～68歲，平均26.12歲。臨床主要變現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征等非特異性表現(xiàn)；28例經(jīng)腦脊液確診，8例經(jīng)手術(shù)病理證實。其中合并肺結(jié)核15例，脊髓結(jié)核6例，腸結(jié)核和淋巴結(jié)結(jié)核2例。

1.2 儀器與方法 所有患者均行常規(guī)腦部MRI平掃及動態(tài)增強掃描。采用Siemens 3.0 T skyro MRI掃描儀及頭部線圈。患者取仰臥位，掃描中心位于雙側(cè)眉弓連線中點。掃描層厚5 mm，層距1.5 mm。腦部MRI平掃包括軸位、矢狀位T1WI TR 260 ms、TE 3 ms，軸位 T2WI TR 4 200 ms、TE 93 ms，軸位 DWI（b=0、1 000 s/mm2）；增強掃描序列包括軸位、矢狀位及冠狀位T1WI。使用對比劑Gd-DTPA，注射流率2 mL/s，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

2 結(jié)果

36例中，單純性TBM 14例，單純性結(jié)核瘤10例，結(jié)核瘤伴腦膜炎12例。

2.1 單純性TBM的MRI表現(xiàn) 14例，病灶主要分布于環(huán)池、外側(cè)裂池、鞍上池、大腦鐮及天幕；MRI平掃表現(xiàn)為陰性或T1WI呈等信號，腦底部腦池及外側(cè)裂池模糊、變窄，T2WI呈稍高信號，信號強度低于鄰近腦脊液。增強掃描示腦底池及外側(cè)裂池軟腦膜及大腦鐮、天幕呈線樣或條帶狀、小結(jié)節(jié)狀強化（圖1）。軟腦膜受累程度依次為環(huán)池11例，外側(cè)裂池11例，鞍上池7例，大腦鐮及天幕5例，大腦凸面腦溝4例。有并發(fā)癥8例，其中合并腦梗死6例，MRI表現(xiàn)為單側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)或雙側(cè)輻射冠、半卵圓中心斑點狀T1WI等、低信號，T2WI高信號；合并腦積水8例，MRI表現(xiàn)為幕上腦室系統(tǒng)明顯擴大，以雙側(cè)腦室為顯著。

2.2 單純性結(jié)核瘤的MRI表現(xiàn) 10例，均為多發(fā)，分布廣泛，雙側(cè)大腦半球、小腦半球、腦干、延髓、基底節(jié)區(qū)均有受累。按其表現(xiàn)可分為3類：①結(jié)節(jié)狀T1WI低信號、T2WI高信號，病變周圍可見較明顯水腫，增強掃描病變呈環(huán)狀強化；②多發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)病灶（圖 2），T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈低或稍高信號，病變大小不一，粟粒狀病灶直徑0.1～0.5 cm，病灶最大1.2 cm×2.0 cm，部分病灶相互融合。增強掃描病變明顯強化，呈彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)強化或環(huán)形及花環(huán)狀強化為主。③多個大小不等類圓形T1WI等信號，而T2WI病變中心呈高信號，外周可見低信號環(huán)，病變周圍可見不同程度的水腫，增強掃描呈明顯的環(huán)狀強化。10例中，存在并發(fā)癥4例，其中合并腦梗死2例，腦積水2例。

2.3 結(jié)核瘤伴腦膜炎的MRI表現(xiàn) 12例，同時出現(xiàn)上述2種表現(xiàn)，存在并發(fā)癥8例，其中腦積水2例，腦梗死6例。

3 討論

TBM主要由身體其他部位結(jié)核灶經(jīng)血液循環(huán)播散至顱內(nèi)引起，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，約占全身結(jié)核病的 6%［1］。 近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢［2-3］。該病早期癥狀不明顯，且發(fā)展迅速，臨床診療較困難，致殘率、致死率均較高，嚴重危害人們的生命安全［4］。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療，是治愈該病及改善預(yù)后的關(guān)鍵。西藏由于地域偏遠，醫(yī)療條件相對滯后，TBM較為常見。

TBM可分為沿大腦鐮、天幕曲線樣強化的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜型及緊貼大腦表面及深入腦溝的細線樣強化，有時可勾畫出腦溝、腦池形態(tài)的軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型［5］。本組14例單純性TBM中，除6例增強掃描可見大腦鐮、天幕線樣強化外，其他均為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜型強化改變。其病理基礎(chǔ)為結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入顱內(nèi)后沉積在軟腦膜或室管膜上，導(dǎo)致軟腦膜彌漫性充血、水腫及炎性滲出，而這些膠凍樣沉積物主要積聚在腦基底池。MRI平掃時腦溝內(nèi)的軟腦膜異常通常無法顯示，增強掃描后發(fā)生病變的炎性軟腦膜T1WI呈線樣及條帶狀異常高信號改變，而正常軟腦膜無強化，因此增強掃描是臨床懷疑TBM時的最佳檢查方法，它還可顯示平掃遺漏的病變。當炎性滲出物包埋、侵犯腦溝、腦池內(nèi)血管、神經(jīng)時，可引起血管炎及神經(jīng)炎。發(fā)生血管炎的血管管腔變窄甚至閉塞，可引起局部腦組織缺血，從而形成腦梗死，表現(xiàn)為斑點狀T1WI低信號、T2WI高信號影，增強掃描無強化。早期由于滲出物填塞或腦膜炎粘連，導(dǎo)致腦脊液回收障礙或分泌異常，引起非梗阻性腦積水；晚期炎性肉芽腫等填塞或腦膜粘連中腦導(dǎo)水管或室間孔引起梗阻性腦積水。

結(jié)核瘤是由多個粟粒性結(jié)節(jié)不斷融合而形成的，可發(fā)生于腦實質(zhì)及腦膜任何部位。國內(nèi)部分學(xué)者［6］將結(jié)核瘤分為成熟型與未成熟型；成熟型結(jié)核瘤是結(jié)核瘤內(nèi)發(fā)生干酪壞死或干酪伴實性中心，依據(jù)病變內(nèi)成分表現(xiàn)為T2WI低信號（病變中心為干酪樣物）及T2WI高信號（病變中心為液化壞死物質(zhì)）等不同信號改變；而未成熟型結(jié)核瘤發(fā)生于病變早期，是增生性結(jié)核結(jié)節(jié)，病變中心還未形成干酪壞死，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，病變周圍水腫較重。成熟型結(jié)核瘤T2WI呈低信號改變，對病變定性診斷較有特征性。

鑒別診斷：①顱內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤主要應(yīng)與顱內(nèi)其他多發(fā)性病變鑒別，a.轉(zhuǎn)移瘤，通常水腫較重，典型者呈小瘤大水腫改變，增強掃描呈明顯環(huán)狀強化，患者常有原發(fā)腫瘤病史；b.顱內(nèi)隱球菌感染，常從基底池開始，MRI特征性表現(xiàn)為多發(fā)的囊性病灶，增強掃描常表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強化方式［7-8］；c.顱內(nèi)多發(fā)腦囊蟲病變內(nèi)呈囊性T1WI低信號、T2WI高信號影，囊腔內(nèi)可見頭節(jié)影；d.腦膿腫，通常有較明顯的頭痛、發(fā)熱、高燒等臨床癥狀，增強掃描典型者呈薄而光滑的環(huán)狀強化，周圍伴水腫，結(jié)合感染史較易診斷。②當結(jié)核瘤合并腦膜炎時應(yīng)注意與血源性腦膜轉(zhuǎn)移鑒別，后者主要表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔型腦膜強化，可分布于腦膜的任何部位，幕上多于幕下，以額頂顳部多見，腫瘤直接侵犯腦膜常見的MRI征象為腦膜的尾狀或結(jié)節(jié)狀強化，彌漫性強化提示腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移，臨床預(yù)后差［9］。本組36例中，平掃均為陰性，增強掃描發(fā)現(xiàn)病變11例，均為單純性TBM；增強掃描病變較平掃時明顯增多者共13例，說明增強掃描可明顯提高病變的檢出率，增強MRI檢查是臨床懷疑TBM時首選的影像學(xué)檢查方法。

總之，MRI以其多方位、多參數(shù)及軟組織分辨力高、無后顱窩顱骨偽影等特點，能夠清晰顯示腦實質(zhì)內(nèi)的病變，特別是增強掃描，可顯示平掃未顯示的微小遺漏病變，成為臨床TBM的首選影像學(xué)檢查方法。

圖1 男，57歲 圖1a T1WI呈等灰質(zhì)信號影，雙側(cè)側(cè)腦室旁低信號影 圖1b T2WI示大腦鐮旁腦溝稍高信號影，雙側(cè)側(cè)腦室旁高信號影 圖1c，1d T1WI軸位、矢狀位增強掃描示外側(cè)裂池及腦溝、環(huán)池、四疊體池腦膜線樣強化