128層螺旋CT軸掃及MPR對消化道穿孔的定位診斷價值

許澤兵 ，曹 驍 ，楊碧林，王天秉 ，柴華鳳，范平平

（1.四川省閬中市人民醫(yī)院影像科，四川 閬中 637400；2.川北醫(yī)學院影像學院2014級生物醫(yī)學工程系，四川 南充 637000）

消化道穿孔是常見急腹癥之一，病情發(fā)展迅速，若診斷、治療不及時，可引起死亡。術前對消化道穿孔準確的診斷、定位對治療方案的選擇尤為重要［1］，近年來隨著MSCT的發(fā)展，其對消化道穿孔的病因診斷具有重要價值。但關于MPR技術在對消化道穿孔的定位診斷價值方面的研究較少。本研究通過回顧性分析43例經手術證實患者影像資料，對比分析CT軸掃、MPR及兩者聯(lián)合對消化道穿孔定位診斷的準確率，旨在探討128層螺旋CT軸掃及MPR技術對消化道穿孔的定位診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月至2018年4月在閬中市人民醫(yī)院行128層螺旋CT檢查（含MPR圖像）并經手術證實的消化道穿孔患者43例，其中男33例，女 10例；年齡 29～78歲，平均（52±4.8）歲。臨床癥狀多為突發(fā)腹痛，并伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等，發(fā)病時間0.5～24.0 h。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 128層螺旋CT（Somatom Definition AS）機行全腹部平掃（范圍自膈頂掃至恥骨聯(lián)合平面）。掃描參數(shù)：120kV，252mA，層厚6.0 mm，間隔 5 mm，螺距 1 mm，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，矩陣512×512。掃描完行MPR，重組層厚3.0 mm。將圖像傳入后處理工作站對原始橫斷面薄層圖像行腹部冠狀位、矢狀位后處理，獲得ROI的圖像。患者掃描前未行任何胃腸道準備。

1.3 圖像分析 在Siemens圖像后處理工作站及GDPACS上閱片，采用原始橫斷面與MPR結合。由2位主治以上放射科醫(yī)師用雙盲法分別單獨分析CT軸掃、MPR圖像及CT軸掃結合MPR圖像，觀察膈下、腹腔有無游離氣體，以及根據腹腔游離氣體的大小形態(tài)、分布，消化道壁連續(xù)性中斷、節(jié)段增厚及周圍脂肪間隙密度變化等情況，判別穿孔部位［2-3］。診斷不一致時通過協(xié)商達成一致。對比診斷結論與手術病理結果，分別計算出CT軸掃、MPR及兩者聯(lián)合運用的診斷準確率。采用常規(guī)腹窗（窗寬220 HU，窗位 40 HU）、縱隔窗（窗寬 350 HU，窗位 40 HU）及適度調整后的窗寬窗位（窗寬400～800 HU，窗位-110～10 HU）觀察游離氣體。消化道穿孔定位分組方法為：胃穿孔（胃竇、胃底穿孔），小腸穿孔（十二指腸、空腸、回腸穿孔），大腸穿孔（盲腸、乙狀結腸、直腸穿孔）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據進行處理，對比分析CT軸掃圖像、MPR圖像及CT軸掃聯(lián)合MPR的定位診斷準確率，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

43例中，胃穿孔16例（圖 1），小腸穿孔19例（圖2），大腸穿孔8例（圖3）。CT軸掃定位診斷正確率 69.8%（30/43），MPR 定位診斷正確率 67.4%（29/43），CT軸掃聯(lián)合MPR定位診斷正確率90.7%（39/43）（表 1）。CT軸掃對胃穿孔定位準確率較高（87.5%），其次為大腸（75.0%），而對小腸穿孔定位準確率最低（52.6%）；MPR對胃穿孔定位診斷率較高（81.2%），而大腸穿孔定位準確率較低；CT軸掃與MPR聯(lián)合運用對胃穿孔定位診斷率高達100%，而對小腸穿孔定位診斷率較低（84.2%）。

圖1 男，72歲，腹痛3 h，手術證實為胃竇穿孔（癌性穿孔） 圖1a CT軸位圖像示腹腔多發(fā)散在游離氣體（白箭），但對穿孔定位診斷較為困難 圖1b，1c MPR冠狀面及矢狀面可清晰顯示胃竇穿孔位置（黑箭） 圖2 男，70歲，腹痛3 d，手術證實小腸對系膜緣穿孔 圖2a CT軸位圖像示腹腔及盆腔多發(fā)散在游離氣體（白箭），但對穿孔定位診斷較為困難 圖2b MPR冠狀面可清晰顯示小腸壁穿孔的位置（黑箭） 圖3 女，68歲，腹痛5 h，手術證實乙狀結腸穿孔 圖3a CT軸位圖像示腹腔及盆腔多發(fā)散在游離氣體（白箭），并見乙狀結腸局部腸壁變薄，似見破損 圖3b MPR冠狀面清晰顯示乙狀結腸壁穿孔位置（黑箭）

3 討論

消化道穿孔傳統(tǒng)的篩選方法X線平片、超聲檢查所能提供的信息有限，尤其是穿孔部位較小，少量游離氣體常難顯示，可呈假陰性［3］。相關文獻［4］報道其陽性率為81%，很難達到定位、定性的診斷要求。MSCT掃描速度快、密度分辨力高并具有強大后處理功能易于分辨組織的細微結構，能對消化道穿孔術前定位診斷提供更有力的信息。

表1 CT軸掃、MPR及兩者聯(lián)合運用的定位診斷率對比 例/例（%）

3.1 CT軸掃對消化道穿孔的診斷價值 MSCT（軸掃）對消化道穿孔診斷有較高的準確性［1-6］。本研究中，CT軸掃對消化道穿孔定位診斷率為69.8%，這與譚源滿等［2］報道的MSCT對消化道穿孔定位診斷符合率（76.67%）相近。本研究CT軸掃圖像對胃穿孔定位準確率較高（87.5%），其次為大腸（75.0%），而對小腸穿孔定位準確率最低（52.6%）。其主要原因是由于胃的解剖位置相對固定，以及胃內氣體較多，穿孔后易進入腹腔；而小腸的位置變化較大，且氣體含量較少，單純的軸掃圖像不易定位。

3.2 MPR對消化道穿孔定位的診斷價值 MPR是最有價值的CT后處理技術，可作為消化道穿孔的首選后處理技術［7］。本研究中MPR對消化道穿孔定位診斷準確率為67.4%（29/43），其中對胃穿孔的定位診斷準確率最高。其主要原因是：①胃的解剖位置相對固定，胃內氣體較多，穿孔后易進入腹腔；②MPR可多角度、多方位追蹤觀察腹腔內的異常游離氣體，且其密度分辨力高，能直觀地顯示病變區(qū)的局部解剖信息，從而達到準確定位穿孔部位的目的［8］。MPR圖像與CT軸掃對消化道穿孔的定位診斷正確率差異無統(tǒng)計學意義，但在小腸定位診斷中，MPR準確率為 57.9%（11/19），CT 軸掃準確率為 52.6%（10/19），MPR定位診斷率略高于CT軸掃，MPR可彌補CT軸掃的不足。由于小腸活動范圍大，可利用MPR多角度、多方位來追蹤定位，以提高診斷準確率。

3.3 CT軸掃與MPR兩者聯(lián)合的診斷價值 MSCT可連續(xù)無間斷薄層掃描，且可行MPR，實現(xiàn)容積成像，提高消化道穿孔的定位準確率［9］。CT軸掃及MPR聯(lián)合運用，可多角度、多方位追蹤觀察腹腔內的異常游離氣體，且其密度分辨力高，能直觀地顯示病變區(qū)的局部解剖信息。本研究CT軸掃及MPR兩者聯(lián)合對消化道穿孔的定位診斷率為90.7%（29/43），其中對胃穿孔的診斷率高達100.0%，對小腸、大腸穿孔定位診斷率分別為 84.2%（16/19）、87.5%（7/8），這與Hainaux等［9］的報道相近。兩者聯(lián)合運用的診斷準確率均高于單獨運用CT軸掃（69.8%，30/43）和 MPR（67.4%，29/43），且差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

綜上所述，MSCT對消化道穿孔定位診斷具有重要價值，尤其是CT軸掃與MPR的聯(lián)合運用，可有效提高定位診斷的準確性，為臨床治療提供客觀依據。因此，對不明原因、不明部位的消化道穿孔患者行MSCT軸掃及MPR，可作為該病的首選標準化影像檢查方法。