胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT表現(xiàn)與病理危險程度分級的關系

黃婧穎，張渺娜，王新立，閆呈新

（泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院①醫(yī)學影像科，②病理科，山東 泰安 271000）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一種來源于胃腸道間葉組織的非定向分化腫瘤。2008年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指 南［1］指 出手術切除是主要治療手段，并推薦MSCT作為間質(zhì)瘤常規(guī)檢查及隨訪項目，術前準確判斷其潛在的惡性程度、侵襲性及有無轉(zhuǎn)移，對GIST治療方案的選擇、判斷預后、降低復發(fā)轉(zhuǎn)移等具有重要意義。GIST的MSCT表現(xiàn)具有一定特征性［2-3］，但其與病理學危險度分級之間的關系需進一步研究。筆者回顧性分析我院2013年1月至2018年3月經(jīng)手術病理證實的48例GIST患者的臨床病理及MSCT資料，探討GIST的MSCT特征及其與病理危險程度分級的關系，為選擇合理的治療方案、判斷療效、監(jiān)測復發(fā)或轉(zhuǎn)移提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例中男21例，女27例；年齡40～73 歲，平均（56.93±9.43）歲。 15 例出現(xiàn)反酸、噯氣、惡心、嘔吐，3例嘔血，4例黑便，5例腹痛或腹部不適，7例腹部包塊，14例為健康查體中偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層iCT掃描系統(tǒng)進行檢查。檢查前禁食8 h，掃描前口服白開水500～1 000 mL?；颊呷⊙雠P位，先行全腹部CT平掃，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，螺距 1.0，層厚、層距均為 5 mm，矩陣512×512，重建層厚5 mm。增強掃描用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注碘海醇80～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s，行動脈期（25～30 s）、靜脈期（55～60 s）、平衡期（120 s）掃描。所有圖像均采用軟組織重建算法行0.625 mm間隔的薄層重建，并將原始圖像和重建圖像傳至工作站，行冠狀位和矢狀位MPR，軟組織窗觀察。

1.3 觀察指標和評價標準 由2名高年資影像學醫(yī)師采用盲法分別對圖像進行觀察，記錄病灶的生長部位、生長方式、最大徑、形態(tài)、實性成分密度、實性部分強化程度（采用3期增強掃描中最大峰值CT值與平掃CT值對照，CT值上升幅度＜20 HU為輕度，20～40 HU為中度，＞40 HU為顯著強化），以及病灶與周圍組織之間的關系和轉(zhuǎn)移情況，意見分歧時經(jīng)協(xié)商達成統(tǒng)一。采用2008年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）修訂的關于GIST危險度分級方法，將腫瘤分為極低危險組、低度危險組、中度危險組、高度危險組［1］。本研究將極低度危險組納入低度危險組中。將CT結(jié)果及免疫組化Ki-67增殖指數(shù)與病理學危險度分級進行對照。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。腫瘤的最大徑、部位、形態(tài)、生長方式、實性部分密度及強化程度、Ki-67增殖指數(shù)與病理危險度分級的組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并對差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)果進行兩兩比較。進一步對腫瘤的大小、強化程度及Ki-67增殖指數(shù)與病理危險度分級進行相關性分析，采用Spearman秩相關分析法，P＜0.05表示存在相關性，ρ為正數(shù)即正相關，反之則為負相關，即高度相關，即中度相關，即低度相關。

2 結(jié)果

2.1 病理、免疫組化與CT結(jié)果（表1） 48例中，發(fā)生在胃部18例（圖1），腸道23例，其中十二指腸3例，小腸15例，結(jié)腸3例，直腸2例；胃腸道外7例。胃腸道41例腫瘤生長方式：腔內(nèi)型9例（圖1），腔外型23例，混合型9例（圖2）。腫瘤形態(tài)呈圓形或類圓形16例，分葉狀15例，不規(guī)則形17例。瘤體密度均勻10例（圖1a），不均勻者38例，內(nèi)可見壞死、囊變及潰瘍區(qū)（圖2a），其中5例與胃腸道相通內(nèi)見氣-液平面影，6例見條狀、斑片狀鈣化（圖2a）。測量CT值增強峰值，并與平掃CT值對照，腫瘤實性部分呈輕度至明顯強化，輕度強化15例（圖1），中度強化21例，明顯強化 12例（圖 2b，2c），10例動脈期實質(zhì)部分見強化血管影（圖2b）；10例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，其中肝臟4例，脾臟2例，腹膜1例，腸系膜2例，腹壁1例，轉(zhuǎn)移灶強化方式與原發(fā)病灶相似。病理以梭形細胞和上皮樣細胞為主（圖1d），低度危險組9例，中度危險組7例，高度危險組32例（圖2）。免疫組化均不同程度表現(xiàn)為CD117及CD34、DOG-1表達陽性特征（圖 1e，2d），其中 Ki-67＜5%者 14 例，Ki-67 5%～10%者18例，Ki-67＞10%者16例。

2.2 危險程度分級與CT表現(xiàn)及Ki-67關系（表1）最大徑：低度危險組（4.60±2.48）cm；中度危險組（8.71±4.22）cm，高度危險組（12.88±4.06）cm，不同危險程度分級的腫瘤最大徑差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。不同危險程度腫瘤的發(fā)生部位及其實性部分強化程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而腫瘤生長方式、形態(tài)、實性成分密度及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；免疫組化Ki-67增殖指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且腫瘤的最大徑和Ki-67增殖指數(shù)均與病理學危險度分級之間的相關性呈中度正相關（ρ=0.594，ρ=0.406，均 P＜0.05）。進一步兩兩分析顯示（表2），低度危險組與中度、高度危險組腫瘤的最大徑差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；高度危險組與低、中度危險組的腫瘤的形態(tài)、實性成分密度、Ki-67增殖指數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；低度危險組與高度危險組腫瘤的生長方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低度危險組與中度危險組腫瘤的轉(zhuǎn)移情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

表1 胃腸道間質(zhì)瘤的CT特征Ki-67增殖指數(shù)及兩者與病理危險程度的關系 例

表2 病理學危險程度與間質(zhì)瘤CT特征及Ki-67增殖指數(shù)的兩兩比較P值

3 討論

3.1 GIST的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制 從食管到肛門的任何部位均可發(fā)生GIST，少數(shù)發(fā)生于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及腹膜后等部位，稱為胃腸道外型間質(zhì)瘤。臨床上以50～60歲中老年人多見，40歲以前的青中年較少見，無明顯性別差異。Soreide等［4］報道間質(zhì)瘤好發(fā)于胃和小腸，其中胃部約占55.6%，小腸約占31.8%，結(jié)直腸6.0%，食管0.7%，其他部位或多部位同時發(fā)生為5.5%［5］。本研究中發(fā)生于胃部18例，十二指腸3例，小腸15例，結(jié)腸3例，直腸2例，胃腸道外7例，可能與病例的選取有關。由于GIST是一種潛在惡性腫瘤，部分可伴遠處轉(zhuǎn)移，以肝臟轉(zhuǎn)移最常見，其次是腹腔、腹膜后轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見［6］。臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、病變大小及腫瘤的危險程度有關，以腹部不適、腹痛或腹部腫塊較多見，臨床上很少發(fā)生腸梗阻。1983年前，GIST曾與平滑肌瘤、平滑肌母細胞瘤和平滑肌肉瘤一同歸為平滑肌源性腫瘤，隨著電子顯微鏡等設備和免疫組織化學技術的進步，現(xiàn)已知GIST是胃腸道Cajal間質(zhì)細胞來源的非上皮腫瘤［7］，是一種在與酪氨酸激酶受體（c-kit）基因或血小板源性生長因子受體α基因（PDGFRA）中具有種系突變的疾病，其可能的發(fā)病機制為c-kit基因功能突變和（或）血小板源PDGFRA突變，酪氨酸激酶活化后受體持續(xù)活化、磷酸化，引起細胞增殖分化失控和正常凋亡抑制，最終導致腫瘤的形成［8］。

3.2 GIST的病理及免疫組化特點 大多數(shù)GIST表現(xiàn)為圓形或類圓形、分葉狀或不規(guī)則形的膨脹性生長、邊界清楚的孤立性軟組織腫塊，偶可見多發(fā)；質(zhì)地較柔軟，切面呈灰白色或淡紅色，由于其血供豐富，常出現(xiàn)壞死、出血等繼發(fā)性改變［7］。細胞形態(tài)包括長梭形細胞、短梭形細胞、上皮樣細胞、多邊形細胞、類圓形細胞等，主要由梭形細胞和上皮樣細胞構(gòu)成［9］。CD117、CD34和DOG-1等是GIST最具診斷價值的免疫組化標記物，三者聯(lián)合用于GIST的診斷具有較好的互補性，尤其對CD117陰性的患者DOG-1具有較大優(yōu)勢，但CD117、CD34和DOG-1在鑒別GIST危險程度方面意義不大［10-11］。Ki-67是一種反映細胞分裂和增殖活力的標志物，可用于腫瘤良惡性的診斷、侵襲行為和判斷預后［12］。Ki-67的表達水平反映腫瘤細胞增殖活性，增殖性越強，則腫瘤危險度越高。本組不同危險程度GIST的Ki-67的表達水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），與文獻［12］報道一致，且兩者之間呈正相關，說明Ki-67越呈陽性表達，則腫瘤體積越大、核分裂象計數(shù)越多、危險程度分級越高。

3.3 不同病理危險程度分級GIST的CT表現(xiàn) 研究［13-15］表明，GIST的危險程度分級與CT表現(xiàn)之間存在一定的相關性。本研究顯示，不同危險程度分級GIST腫瘤的發(fā)生部位及其實性部分強化程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而腫瘤最大徑、生長方式、形態(tài)、實性成分密度及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。根據(jù)GIST生長方式，分為腔內(nèi)型、腔外型、混合型及胃腸道外型，以腔外型最常見［16］，本研究中，低、中度危險組GIST以腔內(nèi)生長為多，高度危險組中向腔外或混合生長為多，差異有 統(tǒng) 計 學 意 義 （P=0.019）， 與 以 往 文 獻［15，17］報 道 一致。本研究高度危險組腫瘤多呈分葉狀、不規(guī)則形，而低、中度危險組常呈圓形或類圓形，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。本研究48例中大于10 cm者25例，其中21例為高度惡性，4例為中度危險度，其最大徑在不同危險程度中的分布差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），且呈正相關，表明腫瘤體積越大，其惡性程度越高。低度危險組GIST一般較均勻，邊界較清楚、光整，即使較大的腫塊，與周圍組織的分界亦相對較清；中、高度危險組多數(shù)密度不均，與鄰近結(jié)構(gòu)界限模糊時提示浸潤［18］，這與瘤體較大、生長較快、腫瘤中心得不到足夠的血供而發(fā)生壞死、囊變及潰瘍有關，壞死大多呈偏心性可與胃腸道相通，當腫瘤內(nèi)出現(xiàn)氣-液平面影即“Torri-celli-Bernoulli征”時高度提示為高危險度的間質(zhì)瘤［18］。本研究中不同病理分級腫瘤實質(zhì)部分強化程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。48例中潰瘍、出血及鈣化均少見，而國內(nèi)外相關研究對于以上征象是否能成為GIST危險程度分級的指標尚存在爭議，還需擴大樣本數(shù)量進一步探討［19］。部分病灶內(nèi)部增強掃描可見供血動脈及引流靜脈，研究［20］表明供血動脈及引流靜脈為危險程度分級的獨立影響因素。本研究10例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移4例，脾轉(zhuǎn)移 2例，腹膜轉(zhuǎn)移 1例、腸系膜轉(zhuǎn)移2例、腹壁轉(zhuǎn)移1例，均發(fā)生于高度危險組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），出現(xiàn)轉(zhuǎn)移提示GIST惡性風險高。值得注意的是，本研究中所有胃腸道外型間質(zhì)瘤均為高度危險組，MSCT多表現(xiàn)為惡性征象，可對判斷間質(zhì)瘤的惡性程度起輔助作用。

總之，MSCT表現(xiàn)能反映GIST的發(fā)生部位、病灶最大徑、形態(tài)、生長方式、實性成分密度、實性部分強化程度與病理不同危險程度分級關系密切，有助于判斷腫瘤惡性程度，為腫瘤的治療方案選擇、療效評估、復發(fā)或轉(zhuǎn)移監(jiān)測提供重要依據(jù)。

圖1 男，49歲，查體發(fā)現(xiàn)胃占位性病變 圖1a～1c 分別為CT平掃、動脈期及平衡期示胃底處一類圓形軟組織結(jié)節(jié)（箭頭），大小約29 mm×28 mm，邊界清晰，密度均勻，增強掃描均勻輕度強化 圖1d 手術病理：胃底腫物隆起于黏膜面，切面灰白質(zhì)中，梭形細胞和上皮樣細胞，核分裂象 ＜5/50 HPF，低度危險（HE×200） 圖 1e 免疫組化：CD117（+）、CD34（+）、DOG-1（+）、SMA 灶（+）、S-100（-）、ki-67（＜5%）（HE×400） 圖 2女，73歲，查體發(fā)現(xiàn)右上腹軟組織腫塊 圖2a CT平掃見胃竇部向腔內(nèi)外生長軟組織腫塊影，大小130 mm×67 mm，其內(nèi)見多發(fā)低密度影及點片狀鈣化影（箭頭） 圖2b 動脈期呈不均勻明顯強化，并見強化血管影（箭頭） 圖2c 平衡期呈持續(xù)性強化，內(nèi)低密度影未見強化 圖2d結(jié)合 HE 形態(tài)及免疫表型，符合胃間質(zhì)瘤，梭形細胞型，核分裂象 ＜5/50 HPF，高度危險。 免疫組化：CD34（+），DOG-1（+），CD117（+），SMA（-），S-100（-），Ki-67（＜5%）（HE×400）