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    Solitaire AB支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞影響因素的研究進(jìn)展

    2019-02-12 22:18:37齊寶柱呼鐵民王維興王廣孟杰田甜張繼偉馬志君
    實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2019年23期
    關(guān)鍵詞:機(jī)械腦梗死麻醉

    齊寶柱 呼鐵民 王維興 王廣 孟杰 田甜 張繼偉 馬志君

    承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(河北承德067000)

    急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中,是顱內(nèi)急性腦血管病比較常見(jiàn)的一類,近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有研究[1]顯示,我國(guó)心腦血管疾病在以每年8.7%的速率上升。后循環(huán)大血管急性閉塞所致的腦梗死是缺血性腦卒中比較常見(jiàn)的一類,大約占到總體發(fā)病人數(shù)的20%[2]。而顱內(nèi)重要的一些功能區(qū)域,如腦干、小腦及丘腦等的血液供應(yīng)又均來(lái)源于后循環(huán),所以,后循環(huán)大血管急性閉塞所引起的卒中往往呈現(xiàn)出起病急、預(yù)后差等特點(diǎn)。

    現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展的治療方案是4.5 h 內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈進(jìn)行早期溶栓,但由于其苛刻的適應(yīng)證與禁忌證,使得有相當(dāng)一部分的患者往往不能接受該治療方法。近年來(lái),以機(jī)械取栓為主的動(dòng)脈內(nèi)治療因時(shí)間窗相對(duì)較長(zhǎng)、大血管開(kāi)通率高等優(yōu)勢(shì)而廣泛運(yùn)用于治療顱內(nèi)大血管閉塞所導(dǎo)致的卒中,其中又因以Solitaire 系統(tǒng)為代表的支架型取栓裝置有著極高的再通率而備受關(guān)注,其對(duì)于前循環(huán)大血管急性閉塞機(jī)械取栓的安全性及有效性也得到了2015年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 項(xiàng)臨床研究的肯定。2017年我國(guó)卒中學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)分別針對(duì)急性缺血性腦卒中介入治療的指南及流程進(jìn)行了相關(guān)修訂,并對(duì)顱內(nèi)大血管急性閉塞的患者推薦采用機(jī)械取栓作為首選治療方案,使顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展。

    然而,對(duì)于后循環(huán)大血管急性閉塞的患者,由于影響其預(yù)后的相關(guān)因素較多,各個(gè)中心對(duì)于患者的篩選也有所不同,并且,盡管早期應(yīng)用Solitaire AB 支架機(jī)械取栓有較高的再通率,但預(yù)后良好的患者卻僅占30%,而對(duì)于影響其預(yù)后的詳細(xì)因素,目前的研究也尚未完全明確。對(duì)此,本文綜合前沿的研究結(jié)果,對(duì)Solitaire AB 支架治療急性后循環(huán)大血管閉塞影響因素的綜述如下。

    1 年齡

    早期曾有研究認(rèn)為,高齡患者(>80 歲)并不適合接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓[3]。POOJA 等[4]則認(rèn)為高齡雖然是影響急性后循環(huán)大血管閉塞患者預(yù)后的獨(dú)立因素,但該因素不能作為顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的禁忌證。KIM 等[5]通過(guò)對(duì)113 例接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者分析后認(rèn)為,盡管低齡組患者(≤80 歲)與高齡組患者(>80 歲)的病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但后者的成功再通率卻遠(yuǎn)低于前者。而GOYAL 等[6]通過(guò)對(duì)MR-CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME 等5 項(xiàng)臨床研究行Meta 分析后指出,應(yīng)用Solitaire AB 支架機(jī)械取栓在18 ~49 歲之間的人群中其遠(yuǎn)期預(yù)后差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究還指出,對(duì)于年齡>50 歲的患者行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓能夠更好地改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,并且在年齡>80 歲的人群中更為明顯。因此,對(duì)于高齡患者能否接受以Solitaire AB 支架為主的機(jī)械取栓術(shù),目前尚存在爭(zhēng)議,而且面對(duì)我國(guó)國(guó)民的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式等均與西方人群存在差異,能否將西方的研究結(jié)果應(yīng)用于我國(guó)人口也存有爭(zhēng)議。

    2 卒中程度評(píng)估

    2.1 癥狀評(píng)估 評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的嚴(yán)重程度,國(guó)內(nèi)外目前常用的指標(biāo)為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)。對(duì)入院NIHSS >20 分的患者曾經(jīng)被認(rèn)為不適合接受血管內(nèi)治療[3]。目前的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)用NIHSS 納入患者的標(biāo)準(zhǔn)也差別較大[7-10],如MR-CLEAN 的研究中,所有接受機(jī)械取栓的患者其NIHSS 均>8 分,ESCAPE 和REVASCAT 研究中患者的NIHSS 均>6 分,SWIFT PRIME 的研究中,患者的NIHSS 介于8 ~29 分,而EXTEND-IA 的研究則對(duì)患者的NIHSS 并無(wú)限制,但上述研究統(tǒng)一認(rèn)為患者的基線NIHSS 可用于評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度及遠(yuǎn)期預(yù)后。CAMPBELL等[11]通過(guò)對(duì)多項(xiàng)研究結(jié)果共計(jì)787 例患者進(jìn)行Meta 分析后認(rèn)為患者的入院NIHSS >20 為其預(yù)后不良的獨(dú)立因素,對(duì)于NIHSS 評(píng)分≥20 分的患者,雖然顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓也可以有效地改善中遠(yuǎn)期預(yù)后,但相比<15 分的患者來(lái)說(shuō),其獲益程度相對(duì)較低。有研究顯示對(duì)于入院NIHSS 評(píng)分<20 分的患者來(lái)說(shuō),在其接受Solitaire AB 支架機(jī)械取栓后預(yù)后相對(duì)良好[12]。雖然目前由于低NIHSS 患者取栓的風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍有待進(jìn)一步評(píng)估,但美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的指南目前建議接受機(jī)械取栓的患者需其NIHSS≥6 分。陳健等[13]通過(guò)對(duì)16 例NIHSS <6 分而接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者研究后認(rèn)為對(duì)于NIHSS <6 分的顱內(nèi)大血管急性卒中患者,早期行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓可令患者明顯受益。

    2.2 影像學(xué)評(píng)估

    2.2.1 Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分 Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分(Alberta stroke program early CT score,ASPECTS),是根據(jù)患者的頭顱CT 或彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)對(duì)患者的梗死灶及半暗帶給予評(píng)估。ASPECTS 可于卒中早期評(píng)估梗死灶周圍半暗帶范圍,進(jìn)而評(píng)估患者的治療方式及遠(yuǎn)期預(yù)后。DWI 是MRI 的主要優(yōu)點(diǎn)之一,與CTA 相比其快速的成像時(shí)間(<1 min)在評(píng)估急性缺血性病變方面顯示出明顯的優(yōu)越性。

    2.2.2 頭顱CT 血管造影 頭顱CT 血管造影(CT angiography,CTA)是近年來(lái)研究應(yīng)用最廣泛的方法,ASPECTS 結(jié)合頭顱CTA 可于早期評(píng)估早期梗死。ESCAPE、SWIFT PRIME 和REVASCAT 研究[8-10]認(rèn)為ASPECTS >6 ~7 分的患者仍存有半暗帶,因此上述研究把ASPECTS >6 ~7 分作為篩選患者的標(biāo)準(zhǔn)。但MR-CLEAN 研究顯示[7]適用于機(jī)械取栓的患者中位ASPECTS 分?jǐn)?shù)為9 分,并建議據(jù)此對(duì)患者謹(jǐn)慎評(píng)估及篩選。

    2.2.3 頭顱CT 灌注成像 相比非對(duì)比的頭顱CT成像技術(shù),頭顱CT 灌注成像可以更好地評(píng)估梗死灶核心大小,應(yīng)用該成像技術(shù)能更好地優(yōu)化臨床治療方案[14]。部分基于上述檢查的觀察性研究顯示,早期成功再通的臨床預(yù)后與半暗帶范圍相關(guān)[15-16]。ASPECTS 在灌注成像中也更容易應(yīng)用,但其分?jǐn)?shù)特別是4 ~6 分與絕對(duì)病變體積的相關(guān)性一般[17-18]。

    2.2.4 腦梗死體積 在早期血運(yùn)重建后,根據(jù)磁共振彌散成像測(cè)量的病變體積>70 ~100 mL 被認(rèn)為是預(yù)后不良的標(biāo)志[16,19],而90 ~100 mL 的體積相當(dāng)于大腦中動(dòng)脈所供應(yīng)區(qū)域的30%。DEHKHARGHANI 等[20]早期研究認(rèn)為機(jī)械取栓適用于總體梗死量<70 mL 的患者;YANG 等[21]認(rèn)為對(duì)于梗死總量>70 mL 的年輕患者,其中約30%可獲益,但上述研究目前仍存有爭(zhēng)議。LAIBLE 等[22]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),入院ASPECTS≥7 分是后循環(huán)急性閉塞接受機(jī)械取栓患者預(yù)后良好的保護(hù)因素(OR=1.85,P=0.045)。近期有部分實(shí)驗(yàn)指出,腦梗死患者的ASPECTS 最少要>6 ~7 分才可以接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓,但是對(duì)某些病變范圍更廣(ASPECTS <5)的患者,早期的血管成功再通可令其收益[23]。然而值得指出的是,不嚴(yán)格的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低其治療效果甚至加重其病情。

    2.2.5 側(cè)支循環(huán) 對(duì)于顱內(nèi)大血管急性閉塞的患者,側(cè)支循環(huán)是影響半暗帶血供的主要因素,目前臨床上應(yīng)用比較廣泛的側(cè)支循環(huán)評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)是美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng),在該系統(tǒng)中,Garding 0 ~1 級(jí)為側(cè)支循環(huán)較差,Garding 2 級(jí)為側(cè)支循環(huán)中等,Garding 3 ~4 級(jí)為側(cè)支循環(huán)良好。應(yīng)用數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或CTA 可有效地顯示側(cè)支循環(huán)的質(zhì)量,并且有效地對(duì)腦梗死的進(jìn)展和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估,尤其是多相CTA 的應(yīng)用,此技術(shù)在動(dòng)脈達(dá)峰、靜脈達(dá)峰、靜脈晚期進(jìn)行掃描,較單項(xiàng)CTA 可更好地反映側(cè)支循環(huán)質(zhì)量;彌散灌注成像(perfusion weighted imaging,PWI)和彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)可以反映軟腦膜側(cè)支血流的范圍,因此利用PWI 與DTI 的原始圖像也可以對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行簡(jiǎn)單的定性分析[24-26]。GOYAL 等[8]將上述輔助檢查作為缺血性半影患者選擇的標(biāo)志,并認(rèn)為上述方法可以簡(jiǎn)易地作為應(yīng)用于指導(dǎo)治療的適應(yīng)證[27]。

    3 時(shí)間窗的選擇

    早期成功再通也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。CAMPBELL 等[11]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病至成功再通的時(shí)間每延遲23 min,患者的遠(yuǎn)期獲得預(yù)后良好、獨(dú)立生活能力下降1%(每分鐘OR=0.99,P= 0.011),從而得出了關(guān)于Solitaire AB 支架機(jī)械取栓的時(shí)間-受益曲線。HUO 等[28]通過(guò)對(duì)36 例后循環(huán)急性大血管急性閉塞接受機(jī)械取栓的患者進(jìn)行分析后指出,早期成功再通可有效地改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,而發(fā)病至成功再通時(shí)間延長(zhǎng)是影響患者預(yù)后不良的因素之一。根據(jù)UNO 等[29]的研究顯示,后循環(huán)機(jī)械取栓的時(shí)間窗為6 ~12 h。POOJA等[4]通過(guò)對(duì)38 個(gè)中心的182 例患者進(jìn)行分析后認(rèn)為,接受機(jī)械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療的患者,其90 d 預(yù)后良好率要顯著高于單獨(dú)應(yīng)用靜脈溶栓治療的患者(45%vs.17%,P<0.001),并且兩組患者治療后的癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率(7%vs.4%,P= 0.75)、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率(43%vs.53%,P= 0.18)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)此,后循環(huán)血管開(kāi)通的時(shí)間窗尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),但盡可能的早期成功再通已在目前臨床治療工作中達(dá)成共識(shí)。

    4 血壓管理

    對(duì)于急性腦梗死患者圍術(shù)期血壓的控制,早期各研究觀點(diǎn)不一。但近年來(lái)的研究結(jié)果卻認(rèn)為,雖然高血壓有利于改善半暗帶的血供,但其顱內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高[30]。據(jù)此MR-CLEAN、EXTENDIA、REVASCAT 等[7,9,31]對(duì)急性卒中的早期治療也制定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),其建議將患者血壓控制<185/110 mmHg,而對(duì)于高于此標(biāo)準(zhǔn)的患者不推薦行血管內(nèi)治療。對(duì)于患者術(shù)中血壓的控制,目前也尚存有爭(zhēng)議。SCH?NENBERGER 等[32]的研究認(rèn)為,患者基線血壓的下降并不會(huì)影響接受機(jī)械取栓患者近期及中遠(yuǎn)期的預(yù)后;該研究還指出,維持患者平均動(dòng)脈壓在140 ~160 mmHg 之間可能是合理安全的,但對(duì)于患者實(shí)施沒(méi)有目標(biāo)血壓控制的麻醉,可能不利于其中遠(yuǎn)期預(yù)后,因此術(shù)中仍需盡可能的避免患者血壓下降。上述研究雖然指出了血壓控制上限及可能出現(xiàn)的不良后果,但對(duì)于血壓波動(dòng)所引起嚴(yán)重并發(fā)癥,如致死性顱內(nèi)出血及梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大等,上述研究尚未明確。因此,目前臨床工作仍急需對(duì)于患者血壓的分層化、隨機(jī)化、大樣本的研究指導(dǎo)。

    5 血糖管理

    LEE 等[33]在報(bào)道中所指出,大約1%的在急性腦梗死患者存在著低血糖所導(dǎo)致的“假性卒中發(fā)作”,而針對(duì)此類患者,早期緊急給予糖鹽水靜電后往往癥狀明顯緩解;同時(shí)目前幾項(xiàng)研究也不推薦對(duì)于血糖濃度<2.7 mmol 的患者行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓治療[7,9,31]。KIM 等[34]研究認(rèn)為,血糖>140 mg/dL 是機(jī)械取栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR= 0.58,P= 0.047),在進(jìn)行機(jī)械取栓但卻未能成功再通的患者中,血糖含量每上升10 mg/dL,其90 d 預(yù)后、獨(dú)立生存能力則會(huì)下降42%。因此,高血糖(血糖>140 mg/dL)極有可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械取栓患者的預(yù)后惡化,而對(duì)未能成功再通且合并糖尿病的患者來(lái)說(shuō)則更是雪上加霜。還有研究[35]發(fā)現(xiàn),一部分出現(xiàn)線粒體功能缺陷的糖尿病患者,其內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)凋亡,進(jìn)而促進(jìn)了缺血性卒中后的出血性轉(zhuǎn)化。

    6 麻醉方式的選擇

    目前對(duì)于接受顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓患者在麻醉方式的選擇上國(guó)內(nèi)外仍然存有爭(zhēng)議,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南不建議應(yīng)用任何一種麻醉方式,但卻強(qiáng)調(diào)了快速協(xié)調(diào)管理的重要性[36],因?yàn)榫?jiǎn)的臨床操作流程為早期再通爭(zhēng)取了時(shí)間,并且可在術(shù)中可隨時(shí)觀察患者神經(jīng)功能改變情況。在EXTEND-IA試驗(yàn)中[31],麻醉方法由每個(gè)研究者自行決定,結(jié)果只有30%的患者應(yīng)用了全身麻醉。曾有一些研究認(rèn)為,讓患者盡可能地在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓是獲得良好臨床預(yù)后的最佳方法。對(duì)MR-CLEAN 進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)分析表明,局部麻醉下進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓比全身麻醉下手術(shù)的確更有優(yōu)勢(shì)。GORY 等[37]的研究還表明,全身麻醉(用于33%的患者)至少與等效的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果和血管內(nèi)治療后的更高死亡率相關(guān)。但幾項(xiàng)回顧性研究表明[38],與局麻或清醒鎮(zhèn)靜相比,在全麻下接受血管內(nèi)手術(shù)的患者有著相同的遠(yuǎn)期臨床預(yù)后,Ilyas等[39]通過(guò)對(duì)納入9 項(xiàng)研究的1 379 例患者進(jìn)行Meta 分析后認(rèn)為,雖然全身麻醉組患者的肺炎發(fā)生率要顯著高于局麻鎮(zhèn)靜組(21%vs.11%,P=0.01),但患者的90 d 預(yù)后的良好率(P=0.51)及再灌注成功率(P= 0.39)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,對(duì)于意識(shí)嚴(yán)重受損、躁動(dòng)或有吸入危險(xiǎn)的患者,一般首選全身麻醉。

    7 抗血小板治療

    MANSOUR 等[40]通過(guò)研究認(rèn)為,應(yīng)用替羅非班可增加致死性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(OR= 3.03,95%CI:1.50 ~4.05),并且該研究還指出替羅非班的應(yīng)用會(huì)惡化患者的遠(yuǎn)期預(yù)后(OR= 6.60,95%CI:1.06 ~41.52)。但部分研究也存在支持態(tài)度,GORY 等[41]對(duì)260 例顱內(nèi)動(dòng)脈機(jī)械取栓的患者研究后認(rèn)為,應(yīng)用替羅非班組的患者與應(yīng)用安慰劑組的患者,其發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)明顯差異(OR= 1.18,95%CI:0.66 ~2.06),不僅如此,應(yīng)用替羅非班組的患者5 個(gè)月的死亡率明顯降低(2.3%vs.8.7%,OR= 4.05,95%CI:1.1 ~14.9)。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)與其神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組制定的專家共識(shí)中指出[42],應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑在血管再通閉塞的治療中有一定的應(yīng)用前景,但也指出其具體獲益情況還有待進(jìn)一步明確。

    綜上所述,急性后循環(huán)大血管閉塞所導(dǎo)致的腦卒中因其起病急、預(yù)后差往往給家庭及社會(huì)造成了相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),早期的靜脈溶栓或血管內(nèi)治療等可挽救其中相當(dāng)一部分患者。筆者認(rèn)為,應(yīng)用Solitaire AB 支架,早期對(duì)閉塞的顱內(nèi)動(dòng)脈行機(jī)械取栓或球囊輔助擴(kuò)張血管成形術(shù)可令更多患者獲益[43-46]。臨床工作中,制定有效的篩選標(biāo)準(zhǔn),有利于術(shù)者迅速篩選更為適合行機(jī)械取栓的患者,早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù),盡可能地降低并發(fā)癥,從而更好地改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

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